四、慢性肺源性心脏病
（一）慢性肺源性心脏病的病因、临床特点和治疗原则
由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉高压、使右心扩张肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。本病患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高，男女无明显差别。
1.病因 肺心病以慢支并发阻塞性肺气肿引起的慢性阻塞性肺疾病（COPD）最多见，占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、尘肺、重症肺结核、慢性弥漫性肺间质纤维化等。
2.临床特点 本病发展缓慢，临床上除原发病的症状和体征外，可逐渐出现肺、心功能衰竭以及其他器官受累的征象。可分为代偿期与失代偿期。
（1）肺、心功能代偿期（包括缓解期） 此期主要是COPD的表现。慢性咳嗽、咳痰、气急或伴喘息，活动后感心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。体检可见明显肺气肿体征，听诊多有呼吸音减弱，感染时可有干、湿性啰音；肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有肺动脉高压；三尖瓣区可闻及收缩期杂音，剑突下可见心脏搏动，提示右心室肥大；部分病人因肺气肿使胸膜腔内压升高，阻碍上下腔静脉回流，可有颈静脉充盈；因膈肌下降，使肝上界及下缘明显下移。
（2）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 以呼吸衰竭的表现最为突出，可有心力衰竭。由肺血管疾患引起的肺心病则以心力衰竭为主，呼吸衰竭较轻。
1）呼吸衰竭 常因急性呼吸道感染而诱发，表现为呼吸困难严重、发绀明显，甚至出现烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病的表现。
2）心力衰竭 以右心衰竭为主，表现为食欲缺乏、腹胀、恶心、明显倦怠、乏力。体检可有颈静脉怒张；剑突下心脏搏动明显，多示右心室肥大；三尖瓣区可闻及收缩期杂音，可有奔马律；肝大、肝颈静脉反流征阳性；下肢及身体下垂部位可呈凹陷性水肿，严重右心衰竭者腹水征阳性。
3.治疗原则 急性加重期积极控制感染，保持呼吸道通畅，合理氧疗，改善肺、心功能。
（1）控制感染 主张联合用药。根据痰涂片、痰培养及药敏试验结果选用抗生素。
（2）通畅呼吸道 合理吸氧，持续低浓度（24%～35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。纠正缺氧和二氧化碳潴留。
（3）控制心力衰竭 轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。
（4）控制心律失常 一般经控制感染，纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等可自行消失。若持续存在可应用抗心律失常药物。
缓解期采用中西医结合的综合治疗方法，防治原发病，祛除诱因，增强体质，促进肺、心功能恢复，延缓病情发展。
（二）护理评估
1.病史 慢性肺心病急性发作以冬、春季多见，常因急性呼吸道感染、吸烟、寒冷加重，尤其是反复发生的急性上呼吸道感染。
2.身体评估 有无劳动或活动后气促、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。有无呼吸衰竭和心力衰竭表现。
3.心理－社会评估 由于病程长，反复发作，每况愈下，给病人带来较重的精神和经济负担，病人易出现焦虑、悲观、沮丧等心理反应，甚至对治疗失去信心。病情一旦发展到影响工作和生活时，会导致病人心理压力增加，生活方式发生改变。家属由于长年照顾会产生疲惫而不耐烦心态，病人逐渐丧失生活和工作能力，亦给家庭的生活和经济带来沉重的负担。了解病人精神状态，能否适应角色的转变而采用有效的应对方式，判断其心理准备程度和知识缺乏程度；病人家属对疾病的了解情况；对病人关心、支持程度；病人家庭的经济条件、有无医疗保障的支持；病人出院后的就医条件，居住地的社区保健服务等。
4.辅助检查
（1）X射线胸片检查 慢性肺源性心脏病除肺、胸原发疾患及急性肺部感染的X射线征象外，尚有肺动脉高压、右心室肥大的征象。
（2）动脉血气分析 早期可正常，随病情发展，动脉血氧分压（PaO2）降低，进一步发展二氧化碳分压（PaCO2）增高，出现代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。
（3）心电图检查 主要为右心室肥大的改变，可作为诊断肺心病的参考条件。
（4）超声心动图 可以在超声下发现右心室肥大的改变，可作为诊断肺心病的参考条件。
（三）护理诊断及医护合作性问题
1.清理呼吸道无效 与无效咳嗽、痰液黏稠、支气管阻塞有关。
2.气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起肺通气换气功能受损有关。
3.活动无耐力 病人活动后感心悸、乏力。与右心衰竭、心功能减退有关。
4.体液过多 与右心功能不全，静脉回流障碍、静脉压升高有关。
（四）护理目标
1.病人能有效进行呼吸功能锻炼，呼吸功能逐渐改善。
2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。
3.能够得到充足的休息，体力恢复。
（五）护理措施
1.一般护理
（1）休息与活动 给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的睡眠时间。保持病室内空气新鲜，控制温度在20～22℃，湿度为50%～70%。失代偿期病人应绝对卧床休息，协助其取舒适的体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位，减少病人体力消耗及氧耗量。代偿期帮助病人制订活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人的活动量。
（2）饮食护理 若病人出现水肿、尿少时，应限制钠水摄入，钠盐＜3g／d，进水量限制在1～1.5L。
2.病情观察 监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。肺心病病人应观察有无头痛、意识障碍等肺性脑病表现。准确记录24h出入液量，根据病情限制输液量、控制输液速度。输液量每天不超过1L，速度不超过每分钟30滴。观察有无尿少、下肢水肿、食欲缺乏、腹胀、腹痛等右心衰竭的表现。
3.用药护理 肺心病多因呼吸道感染而加重心力衰竭，因此，一般只要有效地控制呼吸道感染，改善缺氧和高碳酸血症，配合应用利尿剂，即可控制心力衰竭，无须使用强心剂。但对于二氧化碳潴留，呼吸道分泌多的重症病人慎用镇静药、麻醉药、催眠药，以防抑制呼吸和咳嗽反射，诱发或加重肺性脑病，进一步加重呼吸衰竭。应用利尿剂过度会导致脱水，使血液浓缩，痰液黏稠不易咳出；低钾、低氯性碱中毒，抑制呼吸中枢，使通气量降低，加重缺氧；利尿剂尽可能在白天给药，以免因频繁排尿而影响病人夜间睡眠。肺心病病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物耐受性很低，故疗效差、易中毒，用药前应注意纠正缺氧，遵医嘱给药，注意药效并观察毒性反应。使用抗生素时，注意观察感染症状和体征是否得到有效控制。
（六）护理评价
病人呼吸平稳，肺部听诊呼吸音正常，无哮鸣音；痰液稀薄，减少，易咳出；活动后无胸闷、气急症状发生；动脉血气分析检测结果维持在正常范围。
（七）健康教育与出院指导
1.向病人及家属介绍肺心病的病因，宣传及时控制呼吸道感染、增强体质、改善心肺功能、防止肺心病进一步发展的重要性。
2.指导病人适当休息，保证足够的热量、维生素和水分，保持口腔清洁；指导病人冷水擦身和腹式呼吸、缩唇呼气等以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼；告诫病人戒烟。
3.告知病人避免进入人多密集，通风不良的公共场所及接触上呼吸道感染病人；注意保暖，积极预防感冒，避免或减少急性发作。坚持长期家庭氧疗。
4.指导病人合理用药，定期门诊随访。病人如感到呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰、尿量减少、水肿明显或家属发现病人神志淡漠、嗜睡或兴奋躁动、口唇发绀提示病情变化或加重，需及时就医诊治。
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