五、原发性支气管肺癌
（一）原发性支气管肺癌的病因、临床特点和治疗原则
原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，肿瘤细胞起源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。WHO1999年报告：肺癌居癌症死因第一位。在我国，肺癌死亡占癌症死亡原因的第三位，城市居首位，农村为第四位。
1.病因 肺癌的病因迄今尚未完全明确。长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。此外，职业致癌因子、电离辐射、空气污染、维生素A缺乏及家族遗传因素等与肺癌发生有一定关系。
2.临床特点 与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。常见症状和体征如下。
（1）由原发肿瘤引起的
1）咳嗽 为早期最常见的症状，表现为阵发性刺激性干咳或少量黏液痰，继发感染时，痰量增多且呈黏液脓性；肿瘤增大引起支气管腔狭窄，咳嗽加重，为持续性高音调金属音。
2）咯血 中央型肺癌多见，呈间断或持续性痰中带血，若癌肿侵蚀大血管则引起大咯血。部分病人以咯血为首发症状。
3）喘鸣 肿瘤阻塞支气管引起狭窄，使部分病人在吸气时出现局限性喘鸣音。
4）胸闷、气急 肿瘤导致支气管狭窄；肿瘤转移至肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管引起。
5）发热 可由肿瘤坏死引起，多因继发感染导致，抗生素治疗效果不佳。
6）消瘦、恶病质 肿瘤毒素、长期消耗的原因以及感染和疼痛所导致的食欲减退引起。
（2）由肿瘤局部扩展引起的
1）胸痛 肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨及胸壁，可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近，产生不规则胸痛，呼吸和咳嗽时加重；若侵犯肋骨、脊柱，则产生压痛，与呼吸无关。
2）呼吸困难 肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。
3）咽下困难 为肿瘤侵犯或压迫食管引起，还可引起支气管－食管瘘，继发肺部感染。
4）声音嘶哑 癌肿直接压迫或肿大的纵隔淋巴结压迫喉返神经，可发生声音嘶哑。
5）上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯纵隔压迫上腔静脉，上腔静脉回流受阻，出现头面部、颈部及上肢水肿，胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛、头昏或眩晕等。
6）Horner综合征 位于肺尖部的肿瘤压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗；压迫臂丛神经引起以腋下为主、向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚。
（3）肿瘤远处转移引起的
1）脑转移 出现头痛、呕吐、眩晕、共济失调、复视、偏瘫等。
2）肝转移 表现厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水等。
3）骨转移 转移至肋骨、脊椎、骨盆等，表现为局部疼痛和压痛。
4）皮下及淋巴结转移 常转移至锁骨上淋巴结，无明显症状。典型淋巴结转移多位于前斜角肌区，固定、坚硬、逐渐增大增多，可融合，多无痛感。皮下转移可触及皮下结节。
（4）副癌综合征 由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如肥大性肺性骨关节病，包括：杵状指（趾）和肥大性骨关节病、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳房发育等。
3.治疗原则 肺癌的治疗原则是采取以手术切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结为主，配合化疗、放疗及生物缓解调解剂等措施进行综合治疗。
（二）护理评估
1.病史 询问家族中有无家族肿瘤遗传史。
2.身体评估 有无原发肿瘤引起的咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气急、发热、消瘦、恶病质。有无肿瘤局部扩展引起的胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征。
3.心理－社会评估 了解病人精神状态，能否适应角色的转变而采用有效的应对方式，判断其心理准备程度和知识缺乏程度；对治疗的知晓情况，如手术、放化疗的目的等；病人家属对疾病的了解情况；对病人关心、支持程度；病人家庭的经济条件、有无医疗保障的支持；病人出院后的就医条件，居住地的社区保健服务等。
4.辅助检查
（1）X射线胸片检查 影像学检查是发现肺癌的最重要方法之一，常用透视或正、侧位胸部X射线摄片。还可进一步选用CT、MRI或支气管造影等检查。
（2）痰脱落细胞检查 安全无痛苦，阳性率较高，找到癌细胞，可明确诊断。
（3）纤维支气管镜检查 对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。
（4）其他 经皮穿刺肺活检术、胸水癌细胞检查和癌胚抗原检测等。
（三）护理诊断及医护合作性问题
1.疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移、手术有关。
2.恐惧 与肿瘤确诊、病情恶化、身体衰竭和死亡威胁有关。
3.营养失调，低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。
4.潜在并发症 化疗药物不良反应、肺部感染、放射性肺炎、支气管胸膜瘘。
（四）护理目标
病人掌握减轻疼痛的相关知识，疼痛程度维持在最低限度。感受心理、生理的舒适有所增加，恐惧程度减轻或消失。愿意遵从饮食计划，能维持基本营养需要，全身营养状况改善。减轻化疗药物的毒性反应。减少并发症发生。
（五）护理措施
1.一般护理 肺癌病人应小心搬动，滚动式平缓地给病人变换体位，避免拖、拉、拽等动作。必要时，寻求协助，支撑病人各肢体，防止用力不当引起病变部位疼痛。告知病人不要突然扭曲或转动身体，以免加重疼痛。指导、协助胸痛病人用枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽或变换体位所引起的胸痛。必要时，用绷带或宽胶布于病人呼气末紧贴在患侧胸部，限制胸廓活动。
2.病情观察 观察肿瘤发展的情况及有无转移。了解疼痛的部位、性质和疼痛程度，疼痛加重或减轻的因素，影响病人表达疼痛的因素，疼痛持续、缓解及再发的时间等。观察化疗药物应用后，机体对化疗药物是否产生毒性反应，有何反应，严重程度如何。
3.用药护理 化疗药物护理：评估机体对化疗药物是否产生毒性反应，动态观察，采取有效护理措施。
（1）骨髓抑制反应的护理 化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。当白细胞总数降至3.5×109／L以下时及时报告医生。当白细胞总数降至1×109／L时，遵医嘱输白细胞及使用抗生素以预防感染，并做好保护性隔离。
（2）恶心、呕吐的护理 在化疗期间，如病人出现恶心、呕吐，应减慢药物滴注速度，遵医嘱给予口服或肌内注射甲氧氯普胺（灭吐灵）。恶心时，嘱病人做深而缓慢的呼吸，或饮少量碳酸饮料，吸吮硬而略带酸味的糖果，有助于抑制恶心反射。翻身时禁忌突然大幅度转动身体，以防引起呕吐。化疗期间饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、刺激性食物，以防损伤胃肠黏膜。化疗前后2h内避免进餐。
（3）静脉血管的保护 因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。
（4）口腔护理 化疗后病人唾液腺分泌减少，常出现口干、口腔pH值下降，易致牙周病和口腔真菌感染。要避免口腔黏膜损伤，不进硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液漱口。
4.疼痛的护理
（1）病情观察 了解疼痛的部位、性质和疼痛程度，疼痛加重或减轻的因素，影响病人表达疼痛的因素，疼痛持续、缓解、再发的时间等。
（2）一般护理 提供安静的环境，调整舒适的体位，保证病人充分的休息。防止用力不当引起病变部位疼痛。为了减轻疼痛，教病人学会自我放松法，如缓慢深呼吸使全身肌肉放松，听音乐、广播或看书、读报以分散注意力，缓解疼痛；或采用按摩、针灸、局部冷敷等方法以降低疼痛的敏感性。
（3）止痛药物护理 按医嘱用止痛药物，应用止痛药物后要注意观察用药的效果，有无药物不良反应等，以确定维持有效止痛作用的药物和最佳剂量。一般非肠道给药者，应在用药后15～30min开始评估；口服给药者，1h后开始评估。在应用镇痛药期间，注意预防药物的不良反应，如阿片类药物有便秘、恶心、呕吐、镇静和精神紊乱等副作用，可饮服番泻叶冲剂等措施，缓解和预防便秘。
5.放疗护理
（1）放射性肺炎护理 协助病人有效排痰，早期给予抗生素、糖皮质激素。
（2）放射性食管炎护理 采用半流食或流食，避免刺激性食物。有吞咽困难者，可给予氢氧化铝凝胶口服。
6.心理护理 肺癌病人会有焦虑、恐惧、悲伤等心理，也常出现冷漠、孤独，我们要有高度的同情心和责任心，努力为病人创造一个温暖和谐的环境，安置于单人病房，语言亲切，态度诚恳，鼓励病人说出自己的心理感受，及时开导，主动向病人介绍病情好转的信息。因此期病人害怕被冷漠和被抛弃，常感到孤独，尤其在夜间，总感到死亡就要来临，家人的关心会使病人感到安全、舒适、温暖。我们应采取各种措施减轻病人的痛苦，这是做好心理护理的基础。唤起病人的希望和求生信念，鼓励病人承担力所能及的生活事项，不仅使身体受到锻炼，还达到移情益志的作用。
（六）护理评价
病人疼痛缓解，营养均衡，未发生并发症，生活态度积极，配合护理。
（七）健康教育与出院指导
1.宣传吸烟、被动吸烟对机体的危害，应引起高度重视。提倡不吸烟或戒烟，禁止公共场所吸烟，对预防肺癌发生有积极意义。
2.督促病人执行治疗计划，如化疗病人间歇期的免疫治疗及中药治疗。继续化疗的病人，要交代下次化疗时间及注意事项，并做必要的准备。晚期癌肿转移的病人要交代病人及家属对症处理的措施。
3.积极开展高危人群普查，如40岁以上的成年人，特别是男性有吸烟史者，需定期进行胸部X射线检查，尤其是反复呼吸道感染久咳不愈、咳血痰者应提高警惕，以求早诊早治。
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