二、慢性肾功能衰竭
（一）慢性肾功能衰竭的病因、临床特点和治疗原则
慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，简称慢性肾衰）是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。
1.病因 老年人慢性肾功能衰竭的病因与青壮年有所不同。随着我国人口老化，高血压和糖尿病的发生率不断上升，老年人因糖尿病肾病、原发性高血压性肾动脉硬化症所致的慢性肾功能衰竭发病率远远高于青壮年，而因慢性肾炎所致的慢性肾功能衰竭的发生率显著减少。
2.临床特点
（1）起病隐匿 不少老年人患慢性肾功能衰竭时，起病隐匿，症状不典型，可以任何系统症状为首发症状，其中以神经精神症状较明显，夜尿增多常较突出且持续时间较长，少尿和无尿发生较晚。
（2）易发生失水、失盐，甚至严重低血容量而导致肾脏的急性缺血性损伤，易出现严重的酸中毒和低血钾。
（3）心血管系统症状常较重，易误诊和漏诊。
（4）肾功能易恶化 在使用肾毒性药物、严重感染、急性失血等诱因作用下，老年人较年轻人更易发生肾功能急剧恶化。
（5）病情重 老年人尿毒症期与年轻人相比，具有症状多、程度重的特点，治疗困难，死亡率极高。
3.治疗原则
（1）祛除诱因，治疗基础疾病。
（2）饮食治疗 应限制蛋白质的摄入量，以降低血尿素氮（BUN），减轻尿毒症症状，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。
（3）必需氨基酸疗法 必需氨基酸疗法是治疗老年慢性肾功能衰竭的常用方法。应用必需氨基酸，既可弥补老年慢性肾功能衰竭者的营养不足，又能防止高蛋白膳食导致的肾高过滤状态。此外，必需氨基酸在合成蛋白过程中，还可以利用一部分尿素，使血尿素氮降低。
（4）对症治疗 若有感染时要及时控制，尤其是呼吸道和泌尿系统感染，但应注意禁用对肾脏有害的药物。心力衰竭是尿毒症的主要死亡原因，因此，必须纠正心力衰竭，洋地黄类强心药应慎用，因排泄量减少，易中毒。血压高者应及时降压。降压药要选择不减少肾血流量的药物，常用甲基多巴、肼苯哒嗪等。
（5）透析、肾移植治疗 随着医疗水平的不断提高，高龄已不再是透析、肾移植治疗的禁忌证。
（二）护理评估
1.健康史
（1）现病史 了解老年人排尿异常等不适症状是在何种情况下出现的，其发生时间及起病急缓，持续时间及其程度。有无尿量增多或减少，有无夜尿增多，有无水、电解质紊乱和酸中毒症状。本次发病后作过哪些处理，效果如何，有无不良反应。本次发病后老人活动受限情况及对自理能力的影响。
（2）心理社会评估 老年人是否有忧虑、恐惧、悲观情绪，是否急躁易怒。家属对老年人的支持程度。
（3）既往史 有无肾脏病史。
（4）用药史 了解本次发病前所用药物的名称、剂量、用法、用药后反应，评估老年人和家属能否掌握所用药物的有关知识。
（5）家族健康史 是否有家族性糖尿病、高血压、心脏病等病史。
2.身体评估 包括病人生命体征，精神意识状态，有无出现贫血面容，皮肤有无出血点、淤斑、尿素霜的沉积等；皮肤水肿的部位、程度、特点，有无出现胸腔、心包积液，腹水征；有无心率增快、肺底部湿啰音、颈静脉怒张、肝大等心力衰竭的征象；有无出现血压下降、脉压差变小、末梢循环不良、颈静脉压力增高等心包填塞征；神经反射有无异常；肾区有无叩击痛等。
3.实验室及其他检查 了解病人的血、尿常规检查结果，有无血红细胞减少、血红蛋白含量降低。血尿素氮及血肌酐升高的程度，肾小管功能有无异常。血电解质和二氧化碳结合力的变化，肾影像学检查的结果。
（三）护理诊断及医护合作性问题
1.营养失调 低于机体需要量与限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血，透析等因素有关。
2.有皮肤完整性受损的危险 与晚期肾病引起的水肿有关。
3.有受伤的危险 与血压高或肾性骨病有关。
4.知识缺乏 与缺乏信息和正确指导、对疾病过程不熟悉、对信息理解有误有关。
（四）护理目标
1.病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善。
2.无皮肤受损出现。
3.自诉活动耐力增强，无外伤发生。
4.病人能采取有效的应对技巧，稳定情绪，树立治疗疾病的信心。
（五）护理措施
1.一般护理
（1）适当低蛋白饮食 老年人合成代谢低下，应以保证营养为前提，对蛋白质的限制不宜太严格，以免导致严重的营养不良，反而使病情恶化。可适当地给予优质蛋白质（蛋、奶、鱼等），禁食豆制品、硬果类等含非必需氨基酸较高的食品。蛋白质饮食引起的严重氮质血症可予以透析治疗。对老年糖尿病肾病所致慢性肾功能衰竭者，也不应过分强调低糖、低蛋白饮食，由此导致血糖升高时，可予胰岛素等降糖药物纠正。
（2）水、盐摄入个体化 老年慢性肾功能衰竭者水、盐摄入应注意个体化原则，不能千篇一律地限盐、限水。①钠的摄入：除水肿、高血压和少尿要限制食盐外，一般不宜过严限制。②钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无须限制饮食中的钾。③在氮质血症期，就应开始给予低磷饮食，每日不超过600mg。④饮水：有少尿、水肿、心力衰竭者，应严格控制进液量。但对尿量超过1000ml／d而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。
2.用药护理 护理人员要注意配合医生对老年人合理用药，了解药物间配伍禁忌，尽量减少老年人用药量和用药种类，并注意观察用药后有无肾功能恶化的情况。
3.病情观察 严密观察病情变化；严密检测意识状态、生命体征；每日定时测量体重，准确记录出入量。注意观察有无体液过多的症状体征：如短期内体重迅速增加、血压升高、意识改变、心率加快、肺部湿啰音、颈静脉怒张；观察有无高血压脑病、心力衰竭、尿毒症性肺炎、电解质紊乱、酸碱平衡失调等并发症；观察有无感染征象：如体温升高，寒战、咳嗽、咳脓性痰、尿路刺激征、白细胞升高等。
4.心理护理 病人因预后不佳、身体形象改变、生活能力等方面改变，常会产生消极、退缩、自杀等行为。护理人员应用热情的态度关心、温暖病人。向病人和家属讲解慢性肾衰的基本知识，使其明确本病虽然预后较差，但只要坚持积极治疗原发病，树立信心，坚持医疗方面的要求，消除或避免加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高生命质量。
（六）护理评价
机体的水肿程度减轻或消退，无并发症发生；病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血清蛋白在正常范围；休息和睡眠充足，活动耐力增强；能说出疾病的防治知识。
（七）健康教育与出院指导
1.教育病人劳逸结合，避免劳累，不能从事重体力活动。严格遵从饮食原则，给予适量优质蛋白质饮食，酌情控制水、盐摄入量。
2.注意个人卫生，保持皮肤、口腔清洁。勤用温水洗皮肤，勤换衣裤，床被、床垫应平整、柔软，忌用肥皂和乙醇擦身，皮肤瘙痒时勿用力搔抓。
3.遵医嘱按时服药，不擅自用药，防治进一步加大肾脏损害。
4.指导家属每日观察、记录老年人的神志、尿量、体重等情况，定时测量血压。
5.定期做肾脏B超、肾功能、尿常规等检查，发现异常及时治疗。
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