三、甲状腺功能减退
（一）甲状腺功能减退的病因、临床特点和治疗原则
甲状腺功能减退（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。老年甲减较老年甲亢更为多见，女性多于男性。
1.病因 常由于自身免疫性甲状腺炎引起，部分病人是因甲状腺手术切除或131I放射治疗的后遗症，服用含碘药物（如胺碘酮等）、抗甲状腺药物过量，以及恶性肿瘤的颈部放疗等也可引起老年甲减。
2.临床特点 老年甲减病人多无明显的临床症状或症状不典型，应依据老年病人的临床特点，仔细进行检查，以明确诊断。
（1）起病隐匿、病程长 除手术切除或放疗等造成甲状腺腺体毁损外，多起病隐袭，发展缓慢，有些病人甚至在发病10余年后才有明显临床表现。
（2）临床表现复杂多样、难以识别 由于血液中甲状腺激素水平降低，会影响多个器官系统的功能，除了怕冷、少汗、水肿、动作缓慢等一般性表现外，还可能有表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、智力低下等精神神经系统表现；胸闷、气短、心动过缓、心脏扩大等心血管系统表现；食欲减退、顽固性便秘等消化系统表现；性欲降低、阳痿以及女性月经不调等生殖系统表现；肌肉无力、水肿、痉挛和关节肿胀、疼痛等运动表现。
（3）黏液性水肿昏迷的发生率比较高，黏液性水肿昏迷是本病最严重的表现，可在几小时至几日内引起死亡，多见于60岁以上长期未被诊断和治疗的病人。常发生于冬季温度降低，机体对甲状腺激素需要量增加，黏液性水肿恶化，病人嗜睡越来越严重，以致失去知觉，昏迷常在几日内缓慢发展。有时亦可在感染、创伤、手术、麻醉和镇静剂应用不当时突然发生，临床表现有嗜睡、低体温、低血压、低血糖、心动过缓、呼吸困难和四肢肌肉松弛，可伴休克及心、肺、肾功能衰竭而危及生命，病死率极高。
（4）容易误诊、漏诊 老年人甲状腺功能减退症的各种特异或非特异性表现，都易与正常老化或老年人常见的其他疾病混淆，导致漏诊、误诊。例如，疲乏、动作缓慢、活动减少也可由体质虚弱导致；眼周水肿和睑部黏液性水肿与老年相关的正常脸部改变的鉴别也常常会比较困难；肌肉疼痛和软弱经常酷似风湿性多发性肌痛或多发性肌炎，且肌酐激酶水平升高，使鉴别诊断更为困难。
3.治疗原则 甲状腺激素终身替代治疗是治疗本病唯一有效的方法。老年病人伴心脏病者尤其应注意从小剂量开始给予甲状腺激素，然后逐渐增加剂量，以免突然加重心脏负担。继发性甲减如同时有肾上腺皮质功能低下，应先补充皮质激素，然后补充甲状腺激素，以免诱发肾上腺皮质功能减退危象。
（二）护理评估
1.健康史
（1）现病史 了解病人精神、神经系统方面的改变及饮食情况。询问是否有不明原因的怕冷、少汗、水肿、动作缓慢、记忆力减退、智力低下、胸闷、气短、心动过缓、心脏扩大等表现。
（2）心理－社会评估 老年人如何评价自己目前的状况，是否有忧虑、恐惧、悲观情绪。家属对老年人的关心程度。
（3）既往史 了解有无甲状腺切除史，有无患甲状腺炎，有无患甲状腺功能亢进症及用药过量治疗，有无放射性131I治疗史、服用含碘药物（如胺碘酮等），以及恶性肿瘤的颈部放疗等病史。
（4）用药史 了解本次发病前曾用药物名称、剂量、用法、用药时间、效果及不良反应。
（5）家族健康史 是否有甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症等病史。
2.身体评估 测量生命体征，注意有无甲状腺功能减退症并发症及相应体征，是否有黏液性水肿。
3.实验室及其他检查 了解病人甲状腺功能、心电图、脑电图等情况。
（三）护理诊断及医护合作性问题
1.营养失调 低于机体需要量 与食欲下降有关。
2.个人应对无效 与性格及情绪改变有关。
3.有组织完整性受损的危险 与黏液性水肿、机体抵抗力下降有关。
4.潜在并发症 黏液性水肿昏迷。
（四）护理目标
病人能说出几种营养丰富的食物，食欲增强，情绪稳定，无皮肤受损及并发症的发生。
（五）护理措施
1.饮食护理 甲减病人的饮食注意高热量、高蛋白质、高维生素，并应多进食粗纤维食物。
2.排便护理 老年甲减病人常有顽固性便秘，主要预防措施除了调整饮食外，还应注意多活动、腹部按摩等，以促进胃肠蠕动。对已有便秘者，可酌情使用缓泻剂、开塞露。
3.防治低体温 保持适当的居室温度，加厚衣物、被褥，使用热水袋等。
4.用药监测
（1）老年人心脑血管疾病比较常见，尤其要注意药物剂量的调整T4和TSH水平是指导给药剂量的良好指标。
（2）尿量增加、体重明显减轻，提示病情好转。
（3）治疗中如发生心动过速、心律不齐、心绞痛等症状时，宜减量或暂停。
（六）护理评价
经治疗和护理后，病人积极配合治疗，按规定用药，较少并发症的发生。
（七）健康教育与出院指导
1.告诉病人甲减的病因、病理、临床表现要点及基本病程。
2.告知病人终身服药的必要性，随意停药或改变药物剂量的危险性，以及定期门诊随访的重要性。
3.让病人了解服用甲状腺激素过量时的临床表现，并注意自我观察，一旦有可疑的症状和体征出现应及时就诊。
4.应慎用镇静剂、麻醉药品等。
5.一旦遇到比较严重的应激事件，如感染，病人应住院治疗。
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