二、老年性痴呆
（一）老年性痴呆的病因、临床特点和治疗原则
老年痴呆症是一种进行性高级神经功能活动障碍，即在没有意识障碍的状态下，记忆、思维、分析判断、视空间辨认、情绪等方面出现障碍。是智能损害的综合征。其主要包括：老年性痴呆（AD）、血管性痴呆（VD）、混合性痴呆（既有AD又有VD）、其他类型的痴呆（也叫继发性痴呆）。本节重点讲述老年性痴呆病人的护理。
老年性痴呆（alzheimer’s disease）是由于脑部退行性病变所引起的痴呆，又称阿尔茨海默病，是严重危害老年人健康的疾病之一。
1.病因 目前尚未完全清楚。研究发现与多种因素有关，如遗传因素、饮食中铝含量过高、胆固醇过高、高血压、动脉硬化、糖尿病、中风等疾病因素，其发病还往往与受教育程度低、不爱动脑子、性格内向、不良生活方式（如吸烟或嗜酒）等有关。
（1）AD具有家庭聚集性 40%的病人有阳性家族史，呈常染色体显性遗传及多基因遗传，有人提出遗传学说（或基因学说），认为和Down综合征一样，在第21对染色体上均有淀粉样变性基因。
（2）环境因素 ①铝的蓄积，AD的某些脑区的铝浓度可达正常脑的10～30倍，老年斑（SP）核心中有铝沉积。铝选择性地分布于含有神经纤维缠结（NFT）的神经之中，铝与核内的染色体结合后影响到基因的表达，铝还参与老年斑及神经纤维缠结的形成。故有学者提出“铝中毒学说”。②病毒感染，发现许多病毒感染性疾病可发生在形态学上类似于AD的神经纤维缠结和老年斑的结构变化。
（3）免疫系统功能障碍 老年人随着增龄AD患病呈明显增高，而增龄与免疫系统衰退、自身免疫性疾病增加有关。
（4）神经递质学说 AD病神经药理学研究证实AD病人的大脑皮质和海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低，直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能以及5－HT、P物质减少。
（5）正常衰老 神经纤维缠结和老年斑也可见于正常人的脑组织，但数量较少，只是AD时这些损害超过了一定的“阈值”水平。70～74岁的人老年痴呆的患病率为3%，75～79岁的人患病率为7%，80～84岁的人患病率为17%，85岁以上的人患病率为29%。
（6）雌激素作用 长期服用雌激素的妇女患AD危险低，研究表明雌激素可保护胆碱能神经元。
2.临床特点
（1）智力减退 开始表现为短期内出现思维迟缓，情感不稳，注意力不集中，做事马虎，进而出现进行性遗忘，起初，近期记忆力丧失，随后远期记忆力也丧失，最终发展为连姓名、年龄、家人都遗忘，并常伴有计算力下降，同时有定向力障碍（出门不知回家路线，如厕完毕不知卧室）。理解力及判断力差，严重时无法与人交流。
联想困难，理解力减退，判断力差。起初表现为工作毫无计划性与创造性，继则连原来熟悉的工作都无法完成。严重时，连他人言谈都无法理解，令其脱衣则张口，令其伸手则久站不动。
（2）行为改变 常出现幼稚行为，强迫行为，无目的行为。例如翻箱倒柜，乱放东西；爱藏废物，视作珍宝；不注意个人卫生习惯，衣脏不洗，晨起不漱。也有动作日渐少，端坐一隅，呆若木鸡。晚期均行动不能，卧床不起，两便失禁，生活全无处理能力，形似植物状态。
（3）情感障碍 早期有情绪易激动，有欣快感，后期表情呆板、迟钝。
（4）外貌改变 显得老态龙钟，满头白发，齿落嘴瘪，瞳孔反应迟钝，生理反应迟缓，躯体弯曲，步态蹒跚。
（5）其他表现 体重减轻、口齿含糊、失语，以及各种失用、失认、失算症，书写困难等。最终认识能力可全部丧失。
3.治疗原则 老年痴呆症目前没有特效治疗方法，但早期发现非常重要。早期服用脑复康、安理申、艾斯能、哈伯因等药物，对轻中度老年痴呆有一定延缓效果。此外，临床试验有报道银杏叶提取物对老年痴呆症亦有良好延缓的疗效。为提高病人的认知能力，还可以适量服用胆碱酯酶阻断剂和提高碱能受体感受性激动剂，增加脑内乙酰胆碱浓度。
（二）护理评估
1.健康史
（1）现病史 起病缓慢，逐渐进展，病程5～10年。怀疑痴呆症的老年人，应注意有无情绪抑郁、精神恍惚，行为是否合理，观察其个人及家庭卫生是否整洁，衣着是否合时宜，特别注意观察经常出现的病态行为。凡60岁以上的老年人出现进行性、不可逆性记忆障碍、认知障碍及人格行为改变，均应考虑老年性痴呆症的可能。
（2）既往史 有无颅脑外伤史及其他颅脑器质性疾病。
（3）用药史 本次发病前用药情况，尤其要注意是否有药物中毒史。老年病人及家属能否掌握所用药物的有关知识。
（4）家族史 是否有老年性痴呆症阳性家族史。
2.身体评估及智能评估 评估病人有无记忆力、认知、言语、思维、定向障碍，性格改变。常用一些量表进行评估。
3.实验室检查及其他检查
（1）脑电图 显示正常或弥漫性慢波，无特异性。
（2）CT或MRI 广泛性轻度至中度脑萎缩，脑室系统扩大，不对称性以额颞叶和顶叶萎缩明显者具有诊断参考价值。
（三）护理诊断及医护合作性问题
1.思维过程改变 与认知、记忆缺陷和对环境理解不正确有关。
2.生活自理缺陷 与认知功能障碍及活动能力下降有关。
3.语言沟通障碍 与认知障碍、构音不清有关。
4.有受伤的危险 与反应迟钝、步态不稳及判断力障碍等有关。
5.保持健康能力改变 与认知障碍有关。
6.个人及家庭应对无效 与家属对疾病认识不足、经济困难等因素有关。
（四）护理目标
1.对老人和家属进行健康教育，积极预防老年痴呆症的发生。
2.早期发现痴呆老人，遵医嘱对症治疗，以延缓疾病的进程。
3.对生活自理缺陷老人予以对症护理，提高生存质量，或教会老人家属护理要点。
（五）护理措施
1.日常生活护理 仔细评估老年人生活自理能力，哪些尚可以自理，哪些协助后自理，哪些完全需要照护。不断给予老年人精神安慰和生活调养，丰富生活内容，组织锻炼，经常看电视，反复进行记忆力、计算能力、手工操作、语言沟通等训练，提高生活自理能力和生活质量，延缓老年痴呆进程。
2.记忆障碍的护理 记忆不只是认知的过程，它与情感交流过程也是密切相关的。愉快回忆持续刺激可以使其记忆再生。有研究表明，回忆治疗是一项有效的护理措施，当痴呆老人由衷地谈论记忆起的愉快事件时，他们的语言变得较流畅，提高老人的生活满意度。对待健忘老人应多鼓励，避免大声训斥。经常用老人敏感且愉快的语言刺激，体现尊重和爱护，取得老人的信任，改善记忆状况。
3.行为异常的护理 痴呆老人常见的行为异常表现为激越行为，即不能用老年人的特定需求或意识混乱来解释的某些不恰当的语言、声音和运动性行为。当老年人身体不适，自身要求过高未得到满足时，在生理上存在着听力和视力下降，可因幻觉、妄想而产生思维紊乱，表现出注意力的改变，出现受威胁幻觉而产生躁动，叫喊甚至打人等攻击行为来表达其恐惧心理。因此，应该尽量避免一切应激原，病房环境应尽量按老年人原有的生活习惯设置，使其感受到家的氛围；了解老年人过去的生活习惯和喜好，尽量满足其需要。在进行护理的过程中，鼓励老人自己完成任务，可使老人易于配合护理和较少有激越行为。在有激越行为的病人中，试图去转移病人的注意力，也可有效地减少激越行为的发生。不能用禁止、命令语言，更不能在病人存在激越行为时将其制动或反锁在屋内，这样会增加病人的心理压力使病情加重。
4.心理护理 老年痴呆症病人大多伴有不同程度的精神症性心理活动异常。因此，应鼓励病人与家人和亲友交往，从思想上、情感上尽可能沟通，以减少病人的孤独感。有幻觉症，特别是有迫害妄想症的病人临床表现是思维偏激、固执，对这类病人除给予语言抚慰外，应采取暗示和诱导等方法转移其注意力。应尊重病人、理解病人且态度要诚恳，尽量满足其合理的要求，不能满足的应耐心解释，忌用伤害感情或损害病人自尊心的语言和行为。老年痴呆病人，理解能力下降，应主动与之交谈，要有足够的耐心，说话要缓慢，句子要简短，如果病人一次没有听懂，可以重复2～3遍，直到病人明白为止。
5.为家属提供健康教育 照护痴呆老年人是一个漫长的阶段，住院费用不菲，多数家庭选择居家护理，家庭成员的精心护理对于巩固疗效，延缓病程具有重要意义。但由于家属缺乏照护知识，特别是护理技能的缺乏。因此，应对家属或照料者进行痴呆疾病常识的宣教，通过定期家访提高照料者的护理技能，指导照料者掌握与老年痴呆病人交流的方法，提高中晚期老年痴呆病人的生活质量。
6.定向力障碍的护理 应避免老年人单独外出，外出时给老年人带上标记家庭地址、电话号码和回家路线用的卡片，老人可以依据卡片勾起回忆，好心人也能够将病人护送回家。家里将重要的电话号码做成卡片放在显眼的位置，最好在电话号码的旁边贴上该号码使用者的照片。
（六）护理评价
采用上述治疗和护理措施后，老年人的认知能力有所改善，并能最大限度地保持社交能力和日常生活自理能力，生活质量有所提高。
（七）健康教育与出院指导
1.预防
（1）均衡饮食 均衡摄取蛋白质、食物纤维、维生素和矿物质，低盐、低动物性脂肪、低糖饮食，降低血脂，减少动脉硬化，减少血管性老年痴呆。美国康奈尔大学科研发现果汁中的酚具有抗氧化作用，能够阻止有伤害性的物质和毒素进入神经细胞，从而保护神经细胞免遭破坏。含酚最多的是苹果，其次是香蕉和橙子。乙酰胆碱能增强记忆力，常吃富含胆碱的食物，如豆类及其制品、蛋类、花生、核桃、鱼、瘦肉等。维生素B能有效地降低老年痴呆的发病率，富含维生素B的食物有贝类、海带等。
（2）减少铝质炊具的使用 铝与酸、碱、盐都可发生化学反应，常用铝质炊具加工或盛放含酸、碱、盐的食物，食物易被游离出来的铝元素污染。过量进入身体的铝会损害中枢神经系统，引起智力下降、反应迟钝，易导致痴呆。
（3）活动锻炼 锻炼和劳动能使血液循环加快，大脑供血量增加，脑细胞得到充足的营养素和氧，大脑细胞活力增强，健脑防痴呆。维持腰部及脚的强壮。活动手指，如经常写字、绘画、手工编织、转动健身球、弹奏乐器等，能直接刺激脑细胞，延缓脑细胞衰老，防止脑退化。
（4）勤动脑 活到老学到老，勤动脑，大脑接受信息刺激多，脑细胞才能发达并有生命力。退休后应该安排一定时间看书、学习、写文章，让头脑得到活动机会，保持大脑的灵活性。广交朋友，关心他人，开心多，信息多，活动多，会使自己感到年轻。
（5）劳逸结合 避免过度操劳和精神紧张，充分休息，情绪稳定，积极乐观，使血压稳定，保持脑细胞活力和精力旺盛。避免睡得过久血流过缓，增加冠状动脉和脑血管梗死的危险。
（6）遵医嘱用药调节 六味地黄丸，具有抗衰老、抗氧化、增强记忆、改善健忘的作用，对预防老年痴呆有一定的作用。服用雌激素，延缓女性老年痴呆的发病年龄和减轻症状。
（7）治疗原发病 控制动脉硬化、糖尿病、高血压和肥胖等病。早发现、早治疗。避免过度喝酒、抽烟。
2.出院指导
（1）培养老年人的生活兴趣和爱好，丰富老年人的生活内容。
（2）家庭成员间应保持和谐气氛，关系融洽。
（3）进行功能锻炼，如记忆训练、技能训练等。
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