四、脑血管意外
（一）脑血管意外的病因、临床特点和治疗原则
临床上常按起病的缓急，将脑血管疾病分为急性和慢性两种类型。急性脑血管疾病是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象，又称脑卒中（stroke）。其主要病理过程为短暂脑缺血发作、脑梗死、脑出血和蛛网膜下隙出血。慢性脑血管病是指脑部慢性供血不足，致脑代谢障碍和功能衰退，起病隐匿、进展缓慢。
脑血管意外是一组由于脑部血管病变所致的脑局部血液循环障碍性疾病，是老年期发病率高、死亡率高、致残率高的一种脑部疾病，是目前人类最常见的死亡原因之一。
1.脑血管疾病的危险因素和病因
（1）危险因素 ①可干预的：高血压、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症、TIA或脑卒中病史、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等。②不可干预的：年龄、性别、种族、遗传因素等。其中高血压是脑卒中最重要的独立危险因素。
（2）基本病因 ①血管壁病变：高血压性脑细小动脉硬化；脑动脉粥样硬化为最常见；血管先天性发育异常和遗传性疾病；各种感染和非感染性动、静脉炎；中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变。②心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等。③其他原因：血管内异物如空气、脂肪等。
（3）促发因素 ①过度劳累；②情绪激动；③负重、排便用力等；④突然的体位改变；⑤饱餐和饮酒；⑥寒冷或气温突然下降；⑦看情节紧张、激烈的影视节目；⑧性生活不当；⑨其他疾病（如高血压、动脉硬化）等。其中以过度疲劳和情绪激动最为常见。
2.临床特点 老年人突然偏瘫、失语、头痛、呕吐，并出现不同程度的意识障碍。
（1）脑梗死 可能有前驱的短暂性脑缺血发作。常在安静休息或晨间醒后出现。症状在几小时或较长时间内逐渐加重。意识清楚而偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失比较明显。常伴有高血压、糖尿病等。脑脊液清澈，压力不高。
（2）脑出血 常在体力活动或情绪激动时发病。发病时常有反复呕吐和头痛。突然起病，病情进展迅速，常有意识障碍和局灶性神经体征。有高血压动脉硬化病史。血性脑脊液。CT、MRI可明确诊断。
3.治疗原则 治疗原发病，改善微循环，控制脑水肿，预防并发症，促进脑神经功能的恢复。
（二）护理评估
1.健康史 重点询问病人有无颅内动脉粥样硬化、高血压、高血脂及糖尿病史；有无不良生活方式及饮食习惯，有无烟酒嗜好等；询问患病时间，有无诱因，发病前有无头痛、头昏等前驱症状；有无TIA发作病史；主要症状体征的特点，有无失语、肢体运动障碍及部位；以往用药情况，是否有药物中毒史。
2.身体评估
（1）评估病人有无意识、瞳孔、生命体征的变化。
（2）有无不对称肢体瘫痪。
（3）有无构音困难等。
3.实验室检查 CT或MRI检查是否显示梗死灶；脑血管造影是否发现血管狭窄及闭塞部位。
（三）护理诊断及医护合作性问题
1.语言沟通障碍 与失语症或语言中枢神经受损有关。
2.自理缺陷 与偏瘫认知障碍有关。
3.知识缺乏 与缺乏信息、缺乏正确指导有关。
（四）护理目标
病人能熟练掌握各种运动锻炼及语言康复训练方法，躯体活动能力和语言表达能力逐步增强。
（五）护理措施
1.一般护理
（1）体位 脑梗死的病人宜取平卧位，以便较多的血液供给脑部，禁用冰袋等冷敷头部以免血管收缩、血流减少而加重病情。脑出血病人急性期应绝对卧床休息，抬高床头15°～30°，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；头置冰袋或冰帽，以减轻脑耗氧量。
（2）饮食护理 给予低盐低脂饮食，如有吞咽困难、饮水呛咳时，可给予糊状流食或半流食，小口缓慢喂食，必要时给予鼻饲流质饮食。脑出血病人应禁食24～48h，发病3d后，如意识仍不清楚不能进食者，应鼻饲流质，以保证营养供给。
（3）生活护理 协助卧床病人完成日常生活活动（如穿衣、洗漱、沐浴、大小便等），保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，定时翻身，以免压疮的发生。恢复期尽量鼓励病人独立完成生活自理活动，如鼓励病人用健手进食、洗漱等，以增进病人自我照顾的能力和信心，恢复部分生活、工作能力。对意识障碍和躁动不安的病人，床周应加护栏，以防坠床；对步行困难、步态不稳等运动障碍的病人，地面应保持干燥平整，以防跌倒；走廊和卫生间等病人活动场所均应设扶手。
2.康复护理
（1）心理护理 病人从“正常人”突然丧失部分肢体活动能力及语言能力，以致丧失生活自理及工作能力，缺乏思想准备和（或）家庭经济条件较差者，病程较长，容易产生焦虑、抑郁等情绪变化，喜怒无常，甚至人格改变，对生活失去信心，不愿意配合治疗与护理。一是家属要关心尊重老人，不能有嫌弃情绪，要为病人创造良好生活环境，尽量避免老人情绪激动。二是护士应细心观察病人的心理反应，及时做好心理疏导，调节其情绪，反复说明疾病，承认现实，既安心享受家人提供的精神物质，又积极进行康复锻炼，争取最大的生活自理和功能恢复。做到遇喜不极乐，遇烦不大怒，保持愉快心情。对明显焦虑、抑郁、疑病等，可遵医嘱使用抗焦虑抑郁药，或求助心理医师。
（2）肢体活动康复 ①脑出血病人绝对卧床4周以上，避免不必要的搬动，并保持手足等部位的关节置于功能位。每2h翻身一次，适当按摩肌肉，热敷或理疗，减少肌肉强直，协助患肢波动活动每日3次。②鼓励和促进病人早期下床活动，练习行走。护理人员及家属要有极大的耐心，教会病人注意力集中，在步行的各个阶段要尽量保持体位平稳，逐渐增加活动量，要注意安全，防跌倒及扭伤。
（3）言语训练康复 目前尚无特效药物作用于语言中枢，主要是积极治疗原发病，大多数老人的失语可随原发病变的好转而逐渐恢复，在病后3个月内恢复较快；其次是语言的康复训练，包括发音训练、短语训练、会话训练、朗读训练、复诵句子训练、文字辨识、指出物品名称、执行命令以及图片、实物配对练习等。我们要向老年人及家属说明语言功能的可能恢复性，家属和护士要特别耐心、细心体会老年人的需要，及时给予协助和关心，制订详细、有序的语言锻炼计划。让病人看电视看报纸，待能发音后鼓励病人大胆发音、克服害羞心理，不要怕说不准、说错了，先从发原音开始，如“a、o、e”等，再逐渐过渡到单字、单词、简单句子最后练习完整段落。感觉性失语症老年人可运用视觉逻辑法、手势方法进行训练。混合性失语症的病人功能训练更困难，必须采取说、视、听三结合的方法反复多次进行。护士定时听老年人发音、讲话，及时进行效果评价、多鼓励老年人增强自信心。
（六）护理评价
病人能正确坚持进行适当的肢体和语言功能训练，肢体活动及语言功能逐渐恢复，具有一定的生活自理能力。
（七）健康教育与出院指导
1.预防
（1）积极防治高血压、脂代谢异常、糖尿病和动脉硬化。
（2）建立合理的饮食习惯，通过饮食的调节来降低血脂。饮食以低脂、低胆固醇、低盐、高蛋白、高维生素为宜。
（3）经常保持适当的活动，以促进血液循环和新陈代谢。
（4）戒烟限酒。
2.健康指导
（1）合理膳食 有科学的饮食习惯，正确控制食量，少吃甜食，勿营养过剩，避免肥胖，肥胖是公认的脑卒中的危险因素之一。
（2）生活规律 按时入睡，按时起床，按时定量进餐，定时大便，适当活动，保持清洁。
（3）劳逸结合 根据自己的特点来安排工作和生活，做到松紧有度，适当休息，不做力不从心的事。老年知识分子要注意科学用脑，切忌长时间紧张从事脑力劳动而用脑过度。
（4）体育锻炼 坚持“长期、循序渐进、适度和个别化”的原则。选择适合自己的运动方式，如：步行、打太极拳、跳舞、保健操等。掌握合适的运动量，切忌操之过急，用亚极量心率来进行检测，心率超量时减少或终止活动。亚极量心率＝195－年龄。循序渐进，持之以恒：运动最好每天1次，每周不少于3次，每次30～40min。注意自我检查：锻炼过程中注意情绪、睡眠、体重、心率、肌力等自我感觉指标，以检查运动量和身体状况是否相适应。体育运动注意“六戒”：戒负重训练，戒屏气使劲，戒急于求成，戒活动量过大，戒争强好胜，戒过分激动。
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