压疮的护理

第三节　压疮的护理

压疮（pressure sores）是指由于某种原因，局部组织长时间受压，血液循环障碍，造成皮肤或皮下组织持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死。一般表现为局部症状，但严重压疮伴继发感染致严重败血症也可产生全身症状，甚至危及生命。压疮最早称为褥疮，现更倾向于称为“压力性溃疡”或“压迫性溃疡”。老年人压疮的特点为：①比较隐蔽：由于感觉减退、反应迟钝、痴呆等原因，常不能早期发现老年人压疮。②易继发感染：由于机体免疫力下降，老年人压疮局部及其周围组织易继发感染，严重者可并发全身感染而危及生命。③全身反应不明显：因感觉迟钝、身体虚弱及机体免疫力低下，即使继发全身感染时，中毒表现也常不典型、不明显，易贻误治疗时机。④愈合困难：由于营养不良、皮肤老化、组织修复能力差、合并慢性病等原因，一旦发生压疮，很难愈合。

长期卧床或局部肢体活动不便的老年病人，压疮发生率日益增加。据北京市10个城区的医院、养老机构、社区2895名老年人的调查结果显示，压疮的发生率为3.25%。在美国，有近100万的压疮病人，其中71%是70岁以上的老年人。Barbenal等人发现压疮病人的平均年龄为76.4岁，老年人一旦发生压疮，其死亡率将提高40%；如果压疮迁延不愈，死亡率更将提高60%。已成为老年人残疾和死亡的一个重要原因。压疮还使得医疗费用增加，住院时间延长。

（一）护理评估

1.危险因素　造成老年人压疮的原因众多，常见以下几类原因。

（1）力学因素　包括压力（主要是持续性垂直压力）、摩擦力及剪切力（详见《基础护理学》相关章节）。

（2）理化环境因素　潮湿的皮肤有利于微生物的滋生，还可使皮肤浸润、变软，易因摩擦而破损。造成潮湿的情况有出汗、伤口引流液外渗、大小便失禁等。体温每升高1℃，组织代谢的氧需要量增加10%，持续压力引起组织缺氧时，温度升高将增加压疮的易发性。

（3）生理及病理因素

1）生理性因素　老年人皮肤老化、变薄，弹性变差，干燥粗糙，血运减少。其皮肤的结构及功能改变，排泄功能、调节体温功能降低，对冷、热、痛感觉迟钝，这些易使老年人发生压疮。

2）病理性因素　患有心血管系统疾病、糖尿病、神经系统疾病、骨折和风湿性疾病等的老年人，可增加发生压疮的危险；全身营养不良的老年人，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，易发生压疮；水肿的老年人，皮肤较薄，抵抗力弱，受压后皮肤易破损而发生压疮。

（4）其他

1）麻醉药物使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位推动正常的血液循环。由于麻醉药物影响，病人反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排出，极易形成压疮。

2）吸烟　据文献报道，吸烟者患压疮的危险性是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就显著减低，且吸烟的不良作用可部分地被逆转。

2.健康史　了解老年人的既往史及现病史；平时的饮食营养状况、活动情况及精神状态；姿势、体位及其更换体位的频率和方法；居室的温度、湿度；衣物、床被的面料和质地，皮肤、床铺的清洁、平整和干燥程度；护理用具的完好程度；家属及照顾者的支持照顾情况等。

询问有无皮肤受损及其特点，如出现的时间、部位，病灶数目，创面大小，外观性状，有无分泌物，分泌物的色、质、量和气味，有无气味、寒战、疼痛、皮下出血点、四肢厥冷、意识障碍等伴随症状。

3.身体评估　压疮一般表现为局部症状和体征，严重时出现并发症主要为感染，表现为发热、寒战、食欲缺乏、意识障碍、皮肤和黏膜淤点等全身反应。压疮的临床分期与好发部位，详见《基础护理学》。

4.辅助检查　根据压疮的不同临床表现选择相应的检查，如可疑合并感染时，可行创面分泌物和血液细菌学检查。

5.心理－社会评估

（1）心理状况　压疮引起的疼痛及其不洁创面可影响老年人正常的生活起居规律；若压疮主要由于长期卧床、局部压力造成，压疮本身又加强了其卧床行为，而形成恶性循环。因此，压疮可给老年人造成巨大的心理创伤，出现心理、情绪和行为的改变，如抑郁、焦虑、抱怨、悲观、绝望、对人缺乏信任感、不愿与人交往、对治疗失去信心、加强病人角色的被动性等。

（2）社会状况　压疮给老年人造成的身心创伤，可加重其卧床行为，造成其生活自理能力及社交能力的下降，需要家庭、社会投入大量的人力、精力和财力进行照顾，对个人、家庭、社会造成了很大的负担。

（二）常见护理诊断及医护合作性问题

1.皮肤完整性受损　与局部组织长期受压、营养不良、愈合困难有关。

2.感染　与局部组织破损坏死、老年人机体抵抗力下降、营养不良等因素有关。

（三）护理目标

老年人及其照顾者掌握预防压疮的相关知识，未发生压疮。或发生压疮后，能够积极配合治疗及护理，未出现并发症及心理问题，压疮创面愈合。

（四）护理措施

绝大多数压疮是可以预防的。预防的关键在于消除危险因素，减少局部压力和湿度，改善全身营养状况。

老年人一旦发生压疮，应立即治疗，原则上以局部治疗为主，辅以全身治疗，主要包括解除压迫、局部物理治疗、药物治疗和手术治疗及全身营养支持。

1.祛除危险因素　如解除局部压迫、积极治疗原发病。

2.改善全身营养，促进压疮愈合　良好的营养是压疮愈合的重要条件。给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。不能进食者给予鼻饲，必要时须加支持疗法，如补液、静脉高营养等，以增加抵抗力及组织修复能力。对于多脏器衰竭、低蛋白血症的住院老人，应遵医生叮嘱给予白蛋白静脉补充。

3.压疮创面的处理及分期护理　详见《基础护理学》。

4.积极防治并发症　压疮如处理不当或不及时可并发全身感染，引起败血症。护理人员应协助医生及时、正确处理创面，全面提高老年人的抵抗力，加强外源性感染的预防，严密观察压疮局部，动态监测生命体征，警惕有无感染的发生。一旦发生感染，遵医嘱给予敏感抗生素。

（五）护理评价

老年人及其照顾者掌握预防压疮的相关知识，未发生压疮。或发生压疮后，能够积极配合治疗及护理，未出现并发症及心理问题，压疮创面愈合。

（六）健康教育与出院指导

宣教内容包括：预防压疮的重要性，压疮形成的因素，预防压疮的措施。