特殊高血压患者应如何选药

特殊高血压患者应如何选药

上海浦南医院　主任医师　袁秉煃

导　读：

特殊高血压患者应更加重视对靶器官（心、脑、肾等）的保护。选择适合自己的治疗药物和治疗方案。

美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第七次报告（JNC7）和《欧洲高血压指南》中指出，高血压患者的治疗应遵循个体化原则，即根据患者收缩压和舒张压的水平、是否合并有靶器官（心、脑、肾等）的损害以及是否伴有其他疾病等，来选择适合自己的治疗药物和治疗方案。

在临床上，很多高血压患者常常会合并或伴有其他一些疾病，但在治疗时却只考虑如何将血压降下来，不重视靶器官的保护。一般来说，单纯高血压患者应将血压降至140/90毫米汞柱以下；合并有糖尿病、肾脏疾病者应将血压降至130/80毫米汞柱以下；老年收缩期高血压患者则应尽量将收缩压控制在140毫米汞柱以下。那么，合并或伴有其他疾病的特殊高血压患者应如何选药呢？

1.合并有心力衰竭及心肌梗死者

这类患者的病死率极高，是最危险的高血压患者，其目标血压应低于130/80毫米汞柱，在治疗上可将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如苯那普利、福辛普利等及β-受体阻滞剂（倍他乐克等）等作为首选的降压药物，以达到延长其生存期、降低其死亡概率的目的。

2.合并有脑血管疾病者

在其脑血管疾病的急性期，不要将血压降得过低、过快，以免使脑血流量降低，从而加重脑缺血。当其血压低于210/120毫米汞柱时可暂不进行降压治疗。在其发生脑血管疾病的48小时后可缓慢地将血压控制在160/100毫米汞柱左右。这类患者可在能够耐受的情况下对血压进行达标治疗。有人主张，合并有脑血管疾病的高血压患者可选用噻嗪类利尿剂进行血压的达标治疗，以避免脑血管疾病的复发。

3.伴有糖尿病或肾病者

这类患者除应减轻体重和严格限制钠盐的摄入外，还要尽可能将血压降至130/80毫米汞柱以下，因为只有在这个目标血压下才能使微血管病变及大血管病变的进展降至最低限度。为使血压达标，此类患者通常需要服用2～3种以上的药物，ACEI和ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦、依沙贝坦等）为主要降压药物，使用这两种药物后若血压仍不能达标，患者还可联合应用钙离子拮抗剂或β-受体阻滞剂。利尿药中的双氢克尿塞可降低糖耐量，并影响血脂的代谢，故不宜用于糖尿病患者。值得注意的是，多种复方降压制剂，如复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻片等均含有双氢克尿塞。ACEI和ARB对糖尿病患者的心血管和肾脏都具有保护作用，并可降低其死亡的概率。伴有1型或2型糖尿病的高血压患者若出现了微量蛋白尿，不论其血压高低，都应接受ACEI或ARB的治疗。

4.伴有冠心病者

伴有冠心病的高血压患者及高血糖、高胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平增高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低以及吸烟、有早发冠心病家族史者均应积极进行血压的达标治疗，以避免心血管疾病的发生。