失表例案辨治分析

五、失表例案辨治分析

邪之客表，当轻宣发汗解表为宜，如失治误治，当汗不汗，使客表之邪失去表解宣透之机，稽留郁遏，迁延不解，变为坏证顽疾者颇多，此择数例辨治分析如后。

（一）疖肿

【案例1】　李某，男，38岁，1988年10月8日诊。多发性疖肿反复不已3月余，虽屡经黄连解毒汤、五味消毒饮、六神丸及西药消炎等治疗，终因此起彼伏而转诊于余。见其形体清癯，面色少华，颈后之疖溃而未敛，臀右一疖正坚、红肿热痛，臀左又有如粟微红之新发状，坐卧受限，眠食不甘，痛苦不堪。询其纳谷欠香，二便通畅，口微干，手心时热，舌淡红、苔薄黄，脉浮濡略数。四诊所得竟毫无火毒炽盛之象，前车之鉴不可复辙，正踌躇之际，患者自云时有形寒肢冷，头痛身楚之症，余茅塞顿开，方悟此疖为风湿客表在先，失于辛透，蕴而化热，郁闭营卫，壅遏气血，热腐于肌肉而发。又治失表散，频投苦寒，治此非清透宣发不为功。麻黄10g，生石膏、赤小豆各30g，连翘20g，炙甘草、生甘草各6g，大枣5枚，生姜3片，3剂试服。药后身微汗出，形寒头痛未发，颈疖已敛，臀右之疖正溃，臀左之疖消退，药已奏效，原方去生姜，加太子参10g，赤芍、白芍各10g，以增益气和营之力。5剂后，溃者已敛，未见新发，纳昌神健。上方去麻黄、石膏，加黄芪15g、当归10g。5剂善后。

［按］　疖肿之发，以暑热火毒炽盛为多，苦寒清泄，直折炎威为常法。亦有其变者，若形体清癯，面少华彩，溲便正常，舌苔脉象毫无热毒火盛之征，或时伴形寒畏冷、头身困痛等症者，多系风寒湿毒之邪初客肌表，失于表散，致营卫稽涩，气血郁滞，壅遏一久，必热腐而发肿疖。加之苦寒频投，卫气重遏，营血凝滞，郁遏肌表之邪终无透发之机。时久多溃，气血暗耗，正虚无以托邪，迁延难愈，此起彼伏。在求得疖肿之毒未去肌表，邪正之争仍在藩篱，治应不失时机地投以解肌透邪之法，以启闭玄府，畅流气血，郁遏之疖毒即可透泄无遗。本案系风湿热毒壅遏肌表，越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减甚为合拍，方中除大枣、炙甘草甘温益气和营、扶正托邪外，余皆辛透宣越清泄风湿热毒之品，且力避苦寒冰遏之味，收效之显可反佐失表之误也。若风寒郁遏化毒为疖者，荆防败毒散化裁也验；正气亏虚者，党参、黄芪随证加入更佳。

（二）喘证

【案例2】　吴某，男，63岁，1989年9月17日诊。宿有咳喘之疾，今夏又犯，经治2月乏效，除西药消炎止咳解痉平喘外，中药皆滋肾纳气、敛肺降逆之品，经友介绍来诊。患者形瘦神疲，咳喘不已，胸憋气急，抬肩撷肚，行走需人扶持，喘甚则额汗淋漓，心慌怔忡。痰涎清稀量少，咳甚则溲遗不禁，纳差少饮，无以平卧，喉痒，微恶风寒，舌淡润略暗，苔薄白，两脉浮数。脉症合参，断为风寒之邪郁闭肺金，肺失宣肃，又屡投降敛滋腻之品，更使客邪无宣透外达之机，亟拟辛宣透邪之法。荆芥、苏叶、杏仁、前胡、白前、紫菀、陈皮各10g，桔梗、麻黄、甘草各6g，生姜3片，3剂。药后咳喘减半，眠食转佳，行走登楼已无需扶持，药证合拍，原方加姜半夏10g，茯苓12g，以和胃化痰，5剂。咳喘已平，纳谷亦香，但仍感少气乏力，腰脊酸痛，此乃表邪虽撤，肺肾亏虚之象外露，遂拟阳和汤合生脉散化裁，麻黄、五味子各3g，熟地、黄芪、太子参、沙参、鹿角霜各20g，山药30g，陈皮10g，肉桂6g，白芥子、炙甘草各6g，7剂善终。

［按］　咳喘之因不外内伤外感两端，就临床所见，非内伤又招外感，即外感引动内伤，内伤外感诚难截然分开。诊疗时，当审察确无外因时，或感邪全撤后，方可按内伤选方遣药，或温肾纳气，或培土生金，或敛肺平喘等，否则邪恋肺闭，治无愈期。久罹此疾，咳喘痰鸣常终年不已，症状缓解只是暂时，一旦转甚，非劳累恼怒，即风寒外袭等为诱因，且以风寒客邪多见，郁遏太阳，壅闭肺金，使素来欠畅之气道堵塞更甚，咳喘气急加重，若不加辨析，悯其气逆咳喘之苦，经投摄纳降逆之剂，往往降而不靖，纳而不下，气急胸憋，咳逆喘哮愈剧。治当辛透发越，以轻宣肺气为第一要务，俾肺金治节有权，气机出入有节，咳喘之症自可缓解。吴某咳喘，余见有喉痒，微恶风寒，痰涎清稀，及风寒客表之脉舌，反思他医不效之因，确认标邪仍在肺卫，予轻宣辛透疏风散寒之法而效，此不为失表者之戒乎？

（三）痢疾

【案例3】　胡某，女，38岁，1989年7月21日诊。便泻腹痛，时或赤白相兼，日三四次，缠绵2月，经治少效。面黄微浮，神倦体怠，纳少，口干不甚饮，稍食含纤维食物，腹痛便泻即甚，舌淡红苔薄白微黄，脉濡缓，余曾按湿热夹滞辨治，予清热利湿消积导滞法，取效不彰，停药后诸症依然。今诊时询得便泻黏液多沫，大便常规有红细胞、白细胞、脓细胞，并云头身困痛经月不已，时或恶风畏寒。忽悟喻嘉言有“逆流挽舟”之法，人参败毒散治疗发热无汗之痢证。此疾虽羁延2月，但表证仍在，当责失表之误，遂仿喻氏法化裁：荆芥、防风、羌活、独活、黄连、柴胡、茯苓、川芎各10g，枳壳12g，桔梗、白芷、木香各6g，5剂。药后诸症大减，便调腹痛止，纳增神健，恶风畏寒、身困头痛俱失。继予原方去荆芥、防风，加当归、党参、白术各10g，5剂。以增健脾和营之力，尽剂遂愈。

［按］　泄痢之疾由六淫外感者不为临床少见，虽病位在肠，邪多湿盛，在引发之由仍为客邪为害时，治当根据外邪之不同，或施以辛温，或施以辛凉，或主以芳化等法，表解里和，腹泻向愈。如治表证未解协热下利之葛根芩连汤，治外寒中虚发热便泻之桂枝人参汤，及治风寒客表壅肠（发热恶寒）泄痢之人参败毒散，与治外感风寒内伤湿滞（恶寒发热肠鸣）腹泻之藿香正气散等，均不失解表和里之法。若一见泄痢，里急后重，发现大便常规有炎性时，便视为湿热壅滞，或气滞血瘀，不察表证之有无，清热利湿、消积导滞、理气和血之品同冶一炉，致使表遏里困，临床诸症或效而不彰，或有增无减，羁延时日，不知所措。太阳主表，肺合皮毛，两经相通，均具启闭玄府、开合腠理之职能。且肺与大肠互为表里，表邪郁闭，肺失宣肃，肠腑传导失司，遂有泄痢之变也。本案之验即在识得失表之症结后，宗喻氏之法。足见泄痢失表之证，非“汗法”不为功。

（四）背脊痛

【案例4】　陈某，男，38岁。1976年12月12日诊。背脊胀痛3月余，经针灸推拿及活血通络补肾温阳之法总效而不显，并自购药酒饮服，近月也未见效，来诊时，只云整个背脊板滞胀痛，畏寒如有凉水泼湿状，伴有肢节酸楚，见其舌淡润苔白薄，脉浮略紧，所现脉症显系阳虚之体，又遭风寒之邪郁遏太阳经输，经脉为之凝滞，此殆风寒客袭之初未于辛散使然，虽时历3月，仍宜辛温宣散为法，拟方试服。麻黄10g，羌、独活各10g，川芎10g，桂枝10g，干葛10g，防风10g，细辛6g，附片6g，炙甘草6g，生姜3片，3剂。尽剂背脊之板痛已十去六七。再宗前法出入佐以调营温阳之品巩固之，上方去干葛，麻黄减为6g，加当归10g、鹿衔草20g、鹿角片15g。7剂即已。

［按］　足太阳膀胱经“挟脊抵腰中，入循膂络肾属膀胱。”太阳为寒水之脏，六经之藩蓠，风寒外邪袭入，太阳膀胱经首受其害，所现之症以发热恶寒、头身疼痛、颈项强直为多见，如能及时辛温发散解表，所见之症一二日即可痊愈。尚有一些病症不典型，或隐匿不显，常误认为是其他病因使然，治疗时辄易失却表散之机，或以非汗法之其他诸法频投屡治，故总是收似效非效之验，或致表邪郁遏不解。此案背脊疼痛即为失表之例，在识得症结为风寒之邪郁遏太阳经输，经投辛温表散即获显效后，足证表证失治而隐伏之病临床并非鲜见。汗法为“八法”之首，非但对外感时证有及时的治疗效应，对隐伏失表之各种病症同样有十分满意之疗效，业医者不可不知既多见又难辨之失表病证之识证与治法。