第二节 中毒性周围神经病
周围神经系统包括其神经元(位于脑干和脊髓前角的运动神经元、感觉神经节及自主神经节细胞)和神经纤维(神经根及脊神经，除嗅、视神经以外的颅神经以及神经末梢)。周围神经纤维由神经元的最长突起(轴索)及其支持细胞(雪旺细胞)相被膜组成。其中，有髓纤维具有由雪旺细胞包绕单根轴索形成同心圆般分层的髓鞘结构;无髓纤维的轴索外面则没有髓鞘，且一个雪旺细胞可包绕数根无髓纤维。在每个神经纤维的外面，由结缔组织包绕形成神经内膜，而包绕于一束神经纤维之外的结缔组织则称为神经束膜，具有血神经屏障作用。轴索内有许多从神经元胞浆中延续而来的纵向走行并由微管蛋白构成的外径为25～30nm和内径为15nm的神经微管，以及由一组三个不同分子量的蛋白组成直径为10nm的神经细丝。它们形成轴浆中的“胞浆通道”，与轴索内离心性和向心性的轴浆运输有密切关系。当一些神经毒物穿透血—神经屏障或在有害物理因素的反复作用下，上述周围神经的结构和功能即可受到损害。
一、病因
能损害周围神经系统的职业性有害因素中，最常见的为化学毒物，如金属及类金属(砷、铅、铊、有机汞等);溶剂(二硫化碳、三氯乙烯、正己烷、甲基正丁基甲酮、汽油、乙醇等);有机磷化合物(磷酸三甲苯酯、甲胺磷、敌百虫、丙胺氟磷、对硫磷、乐果等);窒息性气体(一氧化碳等);以及其他化合物如氯丙烯、丙烯酰胺、环氧乙烷、二甲基氨基丙腈等。物理因素如局部振动、重复机械性损伤亦可引起周围神经损害。
二、发病形式
急性中毒性神经病(如急性铊中毒)的症状可于接触毒物l～2天内出现，并于数日内迅速加重。但砷及若干有机磷急性中毒后，多经10～15天的潜伏期发生迟发性周围神经病。少数磷酸三邻甲苯酯(TOCP)中毒患者的迟发性神经病潜伏期可长达2月。慢性中毒性神经病起病隐袭，下肢的感觉、运动障碍及自主神经症状往往出现在先，且较严重。
三、症状与体征
除部分颅神经外，周围神经大都为兼有感觉、运动、自主神经纤维的混合神经。这三类神经纤维虽可受到选择性的损害，但更为常见的是三者同时受累。
1．感觉:感觉神经纤维轻度受损时，患者常感肢端发麻，前臂或小腿酸胀隐痛或感觉异常。当神经纤维变性迅速发展时，疼痛症状往往显著，此时，感觉检查可以出现肢端痛觉过敏。急性铊中毒时，患者可以达到手足触及床单即痛不可忍的地步。病变发展缓慢且较重者，局部出现麻木或感觉缺失。累及神经根时(如急性砷中毒)，则可出现自发的放射样疼痛，于牵引神经根后加重，Lasegue征亦可阳性。
感觉检查常见四肢远端感觉减退或消失，呈手套、袜套样分布。有时在感觉减退部位夹杂感觉过敏。深浅感觉可同时受累，但因不同的感觉神经纤维对不同的毒物可以表现有不同的易损性，因此也可以出现选择性的感觉损害。如慢性丙烯酷胺中毒选择性地损伤有髓纤维，常见震动觉及位置觉障碍，甚至因此出现共济失调。慢性氯丙烯中毒及甲基正丁基甲酮中毒性神经病时，肢端痛、触觉可完全丧失，但位置觉仍保存完好。腓肠肌局部压痛往往见于下肢受累者。
2．运动:运动障碍常首先表现为肢体远端肌力减弱，下肢一般较上肢明显。但如铅中毒时，垂腕可出现于下肢力弱之前。肌力减退程度较轻时，一般活动尚可坚持，但常诉步行时不能走远，上楼费力或不敢骑车，两手精细动作困难;重者四肢远端肌肉可完全麻痹，出现垂足及肌萎缩。
3．腱反射:轻症患者中可无改变。稍重者跟腱反射常首先减退或消失，且恢复缓慢，这可能与跟腱反射神经径路的轴索最长有关。
4．自主神经:可表现为手足发凉，局部皮温降低，肤色发紫，手足心多汗成滴或不能发汗，或手掌足趾皮肤过度角化与脱屑等，以砷及丙烯酰胺中毒性周围神经病较为多见。急性砷、铊中毒时，指(趾)甲还可出现白色的Mees纹。
5．颅神经:球后视神经变性可发生于二硫化碳或有机汞中毒，引起的视力减退或失明。听神经损害(如急性砷中毒)可引起耳鸣、耳聋。三叉神经受累(如急性三氯乙烯或铊中毒)可致口唇发麻，面部麻木及感觉减迟。急性铊中毒还可累及视神经，动眼、滑车、外展神经，引起眼睑下垂及复视;损及面神经时，同侧面肌发生麻痹。
6．中枢神经症状与体征:一般无明显类神经症的症状。有机磷迟发性神经病因损及脊髓侧索(皮层脊髓束的远端)，故可在周围神经损害恢复期中出现下肢肌张力增高、膝腱反射亢进、病理反射阳性或出现髌、踝阵孪等体征。
四、实验室检查
1．神经—肌电图(ENMG)。包括肌电图(EMG)及神经传导速度测定(神经电图，ENG)。EMG系用针电极将微弱的肌电活动加以放大和记录，观察电极插入瞬间的插入电位，及肌肉静止时、小力收缩时和大力收缩时的电活动。ENG系在一个神经干的两个部位应用针电极或表面电极给予单个电脉冲刺激，在其支配的远端肌肉记录到两个运动反应，将两者潜伏期之差除以两个刺激部位的距离，即得出这一段神经的传导速度(m/s)。周围神经的轴索受损时，肌电图可见插入电位延长;肌肉静止时出现自发的失神经电位如纤颤波或正锐波;小力收缩时运动单位时限延长、多相波增多;肌肉大力收缩时呈混合相或单纯相;而运动神经传导速度正常，或轻度减慢(减慢程度很少超过正常值的30%)。以节段性脱髓鞘为主的病变，肌电图无明显异常，但神经传导速度可明显减慢;远端为重的病变常表现运动神经远端潜伏期延长，或见感觉神经电位波型异常，波幅下降。
神经—肌电图是检查周围神经损害的灵敏方法，可为周围神经病、肌病或癔病的鉴别诊断提供客观依据。由于操作方法简便，可以重复检查，因而也是判断周围神经病预后和疗效较好的参考指标。
2．振动觉阈值测定。在丙烯酰胺等所致中毒性神经病时，振动觉障碍为常见的早期表现。应用振动阈值测定仪进行检查，可定量检查振动觉障碍。因系无创伤性检查，可于现场筛检周围神经损害时应用。
3．脑脊液检查。中毒性周围神经病时，脑脊液多属正常。累及神经根时(如急性砷中毒)，脑脊液可出现蛋白增高而细胞数正常的“蛋白细胞分离现象”。
4．其他检查。脊髓诱发电位的测定，可辅助检查神经根病变;周围神经活检，可进行病理形态学诊断:测定腓肠肌神经纤维直径谱与其复合动作电位，可观察不同直径纤维受损的分布特点。这些实验室方法虽有助于周围神经病的定位诊断，但不能藉此明确病因。
五、诊断及鉴别诊断
1．定位诊断。首先应根据神经系统检查和肌电图确定周围神经系统的损害，并明确受损的部位和范围，注意有否伴存的中枢神经系统损害。
2．病变分型。将周围神经病分为轴索病和髓鞘病两型，对诊断有实际意义。如轴索病中以化学毒物或药物中毒较为常见，髓鞘病因职业因素引起者甚少。
实际上，在中毒性周围神经损害中还存在第三种临床类型，即神经—肌肉接头病型。此类患者由于神经—肌肉接头突触前、后膜离子通道阻滞或烟碱样乙酰胆碱受体障碍，导致临床表现为突出的运动功能障碍，出现弛缓性瘫痪而感觉障碍不明显。常规的神经肌电图亦正常，但重频刺激周围神经和单肌纤维肌电图则可显示神经—肌肉接头突触的传导阻滞。神经—肌肉接头病型多由生物毒索(如河豚毒素、石房毒素、雪卡毒素等)所引起，有机磷中毒中间期肌无力综合征也可能属于这一类型。
3．病因诊断和鉴别诊断。依据确切的职业史或毒物接触史，辅以生物材料中的毒物或代谢产物测定，分析职业因素和周围神经病临床表现发生与发展的关系，排除其他可能引起周围神经病的病因，可明确职业性神经病的病因诊断。对一些周围神经毒性尚不明确的毒物，试用动物实验复制出中毒性周围神经病，可有力地支持中毒性神经病的诊断。但如不能成功地复制出实验性中毒性神经病，并不意味着该毒物不可能引起人的周围神经病(如砷、铊中毒)。在临床实践中，确定周围神经病和毒物的关系，有时仍存在一定的困难。
预后由职业有害因素引起的周围神经病，在脱离有害因素并经治疗后，一般预后较好。轴索病型经历数月至数年皆可恢复感觉和运动功能，但肌萎缩及肌电图异常的恢复较慢。髓鞘病型的恢复较快。神经—肌肉接头病型的预后取决于是否有呼吸肌的受累和救治是否及时与有效。有机磷中毒迟发性神经病出现脊髓侧索损害者，可遗留严重的下肢运动障碍的残疾。
六、对症治疗
包括药物、理疗、针灸、体疗等综合治疗。
1．药物治疗。可选用维生素B1(100mg肌注，每日1次)，维生素B6(20mg口服，每日3次，或50mg肌注，每日1次)，维生素B12(100μg肌注，每日1次)，活性维生素B12(弥可保，500μg，每日口服2次或肌注，隔日1次)，烟酰胺(100mg，每日服3次)，三磷酸腺苷(20mg肌注，每日1次)，三磷酸乌苷(GTP，每次20mg，临用前以生理盐水或注射用水2m1溶解，肌注或皮下注射，每日1～2次，亦可溶于葡萄糖或生理盐水500m1中静脉点滴)，地巴唑(5～10mg口服，每日3次)。
急性中毒性神经病时也可酌情应用糖皮质激素治疗，如地塞米松(0．75mg口服，每日3次)或泼尼松(5mg口服，每日3次)，病情缓解后，逐渐减量，一般疗程1个月。也可将维生素B6 50mg，维生素B12 100μg，三磷酸腺苷20mg及辅酶A50单位，加入5%～10%葡萄糖250m1中，每日静脉点滴1次，15～20天为一疗程。鼠源性神经生长因子9000生物单位加2ml生理盐水肌肉注射，每天1次，一共8周以上，对正己烷等中毒性神经病有良好疗效，副作用有局部疼痛。
2．理疗及体疗。可采用感应电或直流电兴奋在感觉异常区交替使用，亦可应用四槽浴、蜡疗或红外线治疗。及早开始按摩及体疗，对功能恢复很有帮助。
3．其他。肢体瘫痪严重者，应加强护理，维持肢体功能位置，注意预防褥疮。恢复期应通过被动运动及自主运动积极进行锻炼。
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