中毒性呼吸系统疾病

第三节　中毒性呼吸系统疾病

职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病是指在职业活动中短期内接触较大量化学物所致的以呼吸系统结构损伤及功能障碍为主的全身性疾病。最严重者可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

一、病因

(一)急性中毒性呼吸系统疾病的致病化学物

为了便于全面的了解情况，列出常见的致病品种，并根据其作用部位分成以下两类。

1．直接损害呼吸系统的毒物

(1)刺激性气体:

①酸类:硝酸、盐酸、硫酸、铬酸、氯磺酸等;

②氮的氧化物:一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等;

③氯及其化合物:氯气、氯化氢、二氧化氯、光气、双光气、氯化苦、二氯化砜、四氯化硅、四氯化钛、三氯化锑、三氯氢硅、三氯化锑、三氯化砷、三氯化磷、三氯氧磷、三氯硫磷、五氯化磷、三氯化硼等;

④硫的化合物:二氧化硫、三氧化硫、硫化氢等;

⑤氨、臭氧;

⑥酯类:硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二异氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等;

⑦醛类:甲醛、乙醛、丙烯醛、三氯乙醛等;

⑧氟代烷烃类:八氟异丁烯、氟光气、六氟丙烯、氟聚合物的裂解残液气和热解气等;

⑨军用毒剂:芥子气、亚当氏气、路易氏气等。

(2)金属及其化合物:铍、镉、汞、锰、羰基镍、五氧化二钒、氧化银、硒化氢等。

(3)混合烃类:汽油、煤油、润滑油、柴油等。

(4)农药:有机磷酸酯、氨基甲酸酯、溴甲烷、百草枯等。

(5)其他:磷化氢、氟化氢、一甲胺、二甲胺、二甲醚、氯甲醚、四氯化碳、环氧氯丙烷、五氧化二磷、三氯氢硅、某些物质燃烧烟雾等。

2．间接损害引起急性呼吸窘迫综合征的化合物

急性化学物中毒所致的中毒性脑病、肝病、肾病等，在病程中可诱发ARDS，为急性中毒所致多脏器功能衰竭的常见表现之一。间接损害所致ARDS，多见于急性一氧化碳中毒、急性五氯酚钠中毒等。

(二)化学因素对呼吸系统毒作用的不同特点

1．刺激性气体的品种很多，不同的刺激性气体其毒作用不相同，如水溶性较强者接触后可立即引起反应，而水溶性较弱者可致迟发性肺水肿，腐蚀性强者可致呼吸道灼伤、坏死等。有些品种常易导致ARDS，掌握其特点对诊断、治疗和预防都有重要意义。

2．直接损害呼吸系统的其他化学物质如金属、农药等非刺激性气体主要系吸入其蒸气、烟雾或粉尘所致。有些物质燃烧后，可产生含有多种化合物的烟雾，吸入后引起呼吸道损害，;也可能是直接将液态化合物吸入呼吸道引起。有些化合物的主要毒作用靶器官或靶器官之一是呼吸系统，不论其吸入途径是经皮肤、胃肠道或呼吸道，最后都可导致急性呼吸系统损害，如有机磷酸酯、百草枯等，故亦属于直接损害类。

3．间接损害是指急性化学物中毒后，先引起非呼吸系统损害，病情严重时在原发病的基础上诱发ARDS。这种情况可在任何化学物所致严重急性中毒时发生，因此并无特异性。由严重急性化学物中毒后发生急性肺部急性细菌、霉菌、病毒等感染所致的呼吸衰竭不属于ARDS的范畴。

4．直接和间接损害两大病因所致的ARDS，过去认为应分列诊断标准。近年来对ARDS有新的概念，认为在加入“吸入性肺炎”一项诊断后，两类病因所致的呼吸系统疾病即可应用统一标准。

5．在生产、包装、储运、使用过程中违反操作规程，生产设备保养不当，发生跑、冒、滴、漏，或在检修设备当中发生意外事故，如设备爆炸、泄漏、着火，使大量上述化学物外溢，导致中毒性呼吸系统疾病，严重者可殃及周围居民，发生大批人员中毒事故。此类事件在国内屡有发生，因此，预防急性化学物中毒显得十分重要。

二、发病机制

(一)病理

中毒性呼吸系统疾病病理改变包括:①间质及肺泡水肿、出血;②灶性肺不张;③肺泡壁透明膜形成;④肺上皮细胞变性坏死与增生;⑤弥漫性炎性细胞浸润;⑥肺间质及终末气道纤维化;⑦肺微血管及动、静脉形成栓塞。

(二)发病机制

1．化学物对呼吸道的直接作用

化学物直接损伤呼吸道黏膜，引起充血、水肿、坏死、黏液分泌亢进、炎性细胞浸润，为细菌繁殖生长创造条件而形成气道及肺炎症，并可诱发支气管平滑肌痉挛，气道阻力增加，气道高反应性(AHR)。肺泡I型上皮细胞受损使肺泡毛细血管通透性增加，导致肺水肿;肺泡II型上皮细胞受损及肺泡表面活性物质(PS)受损，使表面活性物质合成减少，活性降低，肺泡萎缩。肺毛细血管内皮细胞(PCEC)受损，通透性增加，导致间质性肺水肿。由于上述肺泡结构的破坏，同时影响气体交换，通气/血流比失调，导致呼吸衰竭。

2．细胞因子参与化学物对呼吸道的作用

化学物对肺泡上皮细胞的损伤和肺毛细血管内皮细胞的损伤，是由于肺泡巨噬细胞(AM)和中性多形核细胞(PMN)被激活后，向肺泡炎症区游走黏附、聚集，并激活细胞膜上的辅酶II(NADPH)氧化酶，引起呼吸爆发，并产生大量氧自由基，如超氧阴离子(O^2－₂)羟自由基(OH－)和单线态氧(^·O₂)。同时释放溶酶体酶，引起细胞自身溶解破坏，损伤肺毛细血管内皮，导致毛细血管通透性增加。PMN在磷脂酶A₂(PLA₂)催化下，激活花生四烯酸(AA)的合成和释放，在酯氧酶和环氧酶的催化下生成白三烯(LT₃)、前列腺素(PG)、血栓素A₂(TXA₂)、丙二醛(MDA)、血小板活化因子(PAF)，这些介质具有很强的支气管平滑肌和毛细血管收缩作用，导致毛细血管通透性增加，渗出性增加。AM被激活后，可释放白介素II(IL₂)和肿瘤坏死因子(TNF)，对肺损伤有协同作用。蛋白溶解酶可引起肺组织的结构破坏，导致肺纤维化。

3．免疫介导的损伤

近年来认为外源性过敏性肺泡炎为免疫复合物疾病，以III型(免疫复合物型)、IV型(迟发型细胞免疫反应)变态反应为主要机制。当抗原吸入肺泡后，可刺激机体产生相关抗体(IgG)，少数情况形成抗原抗体复合物，在一定条件下沉积于血管壁基底膜或组织间隙，通过激活补体，引起急性炎症和组织损伤。如饲鸽者的血液对鸽抗原沉淀抗体的滴度极高。抗体属于IgG，能与补体结合。慢性外源性变态反应肺泡炎为IV型变态反应，过敏性肺炎的动物模型也提示IV型变态反应。

此外，遗传因素与非免疫性炎症可能也有关系。

三、临床表现

(一)急性支气管炎

短时间吸入高浓度刺激性气体后，出现咳嗽、胸闷、胸骨后疼痛、咳痰、可有痰中带血、气急;常伴有鼻塞、流涕、咽喉疼痛、羞明、流泪，并可有眼结膜、咽部充血及水肿;两肺呼吸音粗糙，可闻及干、湿性罗音;胸部X线表现为肺纹理增多、增粗，延伸或边缘模糊;血化验可见白细胞总数升高或核左移。少数病人症状以哮喘为主，呼气时尤为困难，伴有咳嗽、胸闷等，体征有两肺弥漫性哮鸣音，胸部X线表现可无异常。

(二)肺炎

肺炎可分为以下三种类型。

1．中毒性肺炎

因短时间内吸入高浓度刺激性气体引起。临床上主要表现为咳嗽、咳痰、气急、咯血、胸痛、发热等，肺部听诊可闻及湿罗音，常先有或伴有流泪、眼睛刺痛、畏光、咽痛、呛咳、胸部紧迫感、声音嘶哑等眼及上呼吸道刺激症状。这是因为刺激性气体首先引起上呼吸道急性炎症，然后进展为肺炎所致。严重者可伴有肺水肿及多脏器损害，并可继发细菌感染，病情较一般为重。胸部X线显示两中下肺野点状或小班片状浸润影。病程一般为3～4周。

2．吸入性肺炎

因吞吸液体性化学物如汽油、煤油、润滑油等类脂质化合物所致肺炎，如司机口吸油管时，不慎将汽油吸入肺内引起肺炎，表现为剧烈呛咳、胸痛、痰中带血或铁锈色痰、呼吸困难、乏力、发热，可有肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强、呼吸音降低，可闻及干湿性罗音。实验室检查白细胞和中性粒细胞明显增高，胸部X线显示云片状或结节状模糊阴影，从肺门向外扩散，以右侧中下肺区多见，可局限于一叶，也可呈多叶扩散。少数可并发渗出性胸膜炎，严重者也可出现肺水肿。一般病程2～4周。

3．过敏性肺炎

急性心发病急骤，多因吸入高浓度有机粉尘抗原4～12小时后，出现发热、干咳、胸闷、气急和紫绀，也有咳出黄色脓性或胶冻样痰，严重者痰中带血;可伴有乏力、四肢酸痛等全身症状;肺部可闻及细湿罗音;白细胞轻度升高;胸部X线可见种下肺野弥漫性细小、边缘模糊结节状阴影或片状间质性浸润;肺功能检查表现为局限性通气功能障碍;血清学检查多数能沉淀抗体，属于IgG类，能结合补体;支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞、IgG、IgM含量增高。一般脱离接触或治疗后，数日至一周症状消失。若再次接触，上述症状则加重出现。慢性型多数因为急性型多次发作，或急性发作治疗不彻底，或持续接触抗原所致。起病隐袭，主诉呼吸困难，进行性加重，紫绀明显，体重减轻，两肺闻及细湿罗音，胸部X线显示弥漫性条索阴影，伴有多发性囊性透明区，呈蜂窝状;肺功能显示残气量增加，残气比值增高。晚期常并发呼吸衰竭和(或)肺心病。

(三)肺水肿

1．间质性肺水肿

表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气急，较严重者肺部两侧呼吸音降低，可无明显罗音，胸部X线表现为肺纹理增多，肺门阴影增宽，边界不清，两肺散在小点状阴影，肺野透明度降低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征和(或)克氏B线。

2．肺泡性肺水肿

其临床过程可分为四期:①刺激期:吸入刺激性气体后，在短时间内发生呛咳、胸闷、咽痛，可有轻度头晕、流涕及恶心、呕吐等;②潜伏期:自觉上述症状减轻，病情相对稳定，一般为1～6小时，长者可达72小时，此时肺部病变仍在继续发展，肺部可有少许干音;③肺水肿期:症状重新开始加重，发生呼吸困难，咳出大量粉红色泡沫痰，紫绀、烦躁，两肺可闻及弥漫性水泡音;X线胸片显示两肺野大小不一，边缘模糊的粟粒状小片或絮状阴影，有时可融合成大片状阴影，或呈现蝴蝶状形态分布;血气分析PaO₂/FiO₂≤40kPa(300mmHg);④恢复期:如无严重并发症，经过及时正确处理，可在2～3天内控制症状，体征逐渐消失，X线变化约在1周内消失。个别可遗留肺间质纤维化改变。

(四)阻塞性细支气管炎

部分病例肺水肿基本恢复2周左右，又发生咳嗽、胸闷及进行性呼吸窘迫症状，体征有明显发绀，两肺可闻及干罗音和(或)细湿罗音;也有少数患者急性期后，肺部出现纤维化，发生肺功能障碍，低氧血症。给予肾上腺皮质激素治疗后可以治愈。

(五)急性呼吸窘迫综合征

ARDS是肺水肿发展到最为严重阶段，也是肺水肿的一种类型，其临床表现为突然发生进行性呼吸窘迫，呼吸频率＞28次/分，顽固性低氧血症，不能用提高FiO₂来纠正，两肺湿罗音，胸片显示双肺弥漫性浸润，Paw≤2．4kPa，PaO₂/FiO₂≤26．7kPa(200mmHg)，除外慢性肺部疾病合并心衰竭。

(六)喉梗阻

职业性急性化学物中毒致喉梗阻，根据梗阻的程度和临床表现分为4度。1度喉梗阻:表现为安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难，稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷;2度喉梗阻:安静时也有轻度呼吸困难、吸气性喘鸣和吸气性周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常;3度喉阻塞:呼吸困难明显，喉喘鸣音较响，吸气性胸廓周围软组织显著凹陷，并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等;4度喉阻塞和(或)窒息:呼吸极度困难，病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细速，昏迷，大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。

四、实验室检查

(一)影像学检查

1．胸部X射线检查

包括透视、常规摄影、高千伏摄影、体层摄影等。常规胸部摄片为首选常用的X线检查。由于肺含气与周围的组织器官具有非常良好的自然对比，可以比较清楚地显示胸内正常和异常，能比较明确地定位和定性诊断。监护重症患者可用床边胸部X线摄片。高千伏摄影能够更清楚地显示肺内浸润灶及细小结节、肺门、纵膈、气管和主支气管病变，对尘肺、肺肿瘤颇有帮助。

2．胸部CT检查

对发现肺内微细病变，纵膈、胸膜及隐蔽区域病变优于常规X线检查。高分辨率CT有助于肺间质病变的早期发现和诊断，但在胸部疾病的诊断中CT不能代替常规的X线检查。

3．胸部磁共振成像(MRI)

在呼吸系统疾病诊断中MRI的应用主要限于血管、锁骨上高区、纵膈、胸膜及胸壁等病变。因为MRI具有良好的组织特性，如脂肪、肺组织及其病变、血液、肌肉、纤维等均能显示不同信号强度，并能多方位成像。

4．胸部超声检查

主要用于胸腔积液、胸膜肿瘤、纵膈肿瘤、贴近胸壁的肺表面病灶的定位诊断。

5．胸部核素检查

核素检查对肺栓塞和血管病变有很高诊断价值，对弥漫性肺部病变、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤也有很高的诊断参考价值。

(二)肺功能检查

肺功能检查包括肺通气功能、气体交换功能、呼吸调节功能和肺循环功能检查。每项检查都须有特殊仪器、规范化操作技术和计算方法。各项功能检查也都有其适用范围和临床意义，可以选择应用。如了解呼吸功能基本状态，明确其障碍程度、类型及可复性，可选用肺量计、流速—容量曲线、最大通气量、功能残气量、一氧化碳弥散量、血气分析和运动负荷试验等。鉴别呼吸困难原因，查找异常呼吸的原因，判断呼吸衰竭类型，可选择血气分析、流速—容量曲线、一氧化碳弥散量和呼吸动力学测定等。评价支气管扩张剂、氧疗、人工通气及其他药物治疗的疗效，可选用肺量计、流速—容量曲线、最大吸气压测定和血气分析等。重症患者的呼吸监护，可选择血气分析和呼吸动力学指标的测定。评价大气污染，有害气体对呼吸功能的影响，进行呼吸功能障碍的流行病学研究，多选择流速—容量曲线的测定。职业性肺病的劳动能力鉴定，可选择肺量计、最大通气量、功能残气量、一氧化碳弥散量测定和血气分析。指导康复医疗，可选择运动负荷试验、最大吸气压和肺量计测定等。

(三)血气分析

血气分析是使用血气分析仪对动脉血中的O₂、CO₂和PH值进行测定，并计算有关酸碱平衡指标。

1．动脉血氧分压(PaO₂)

指血浆中物理溶解的氧分子产生的压力正常值为80～100mmHg。60～80mmHg为轻度低氧血症;40～60mmHg为中度低氧血症;＜40mmHg为重度低氧血症。

2．血氧饱和度(SaO₂)

指血红蛋白实际结合氧与应当结合氧比值，反映血红蛋白转运氧的能力。正常值为(96．82±0．62)%。

3．动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)

指物理溶解在动脉血中的CO₂分子产生的压力，正常值为35～45mmHg，能较好地反映肺泡通气。当PaCO₂＜35mmHg时表示肺泡通气过度，而PaCO₂＞45mmHg时表示肺泡通气不足。PaCO₂也是评价酸碱平衡的重要指标。

4．酸碱度(PH值)

PH值直接反映酸碱平衡紊乱的程度、类型及发生的急缓，正常值为7．35～7．45。PH值＞7．45表示碱中毒;PH值＜7．35表示酸中毒。

5．标准碳酸氢(SB)

指血浆在标准状态下(T=37℃，SaO₂=100%，PaCO₂= 40mmHg)HCO^－3含量，正常值为21．5mmol/L～27mmol/L。SB是评价代谢性酸碱平衡紊乱的指标。代谢性酸中毒时减少，代谢性碱中毒时增高。

6．剩余碱(BE)

BE是在标准状态下(T= 37℃，SaO₂=100%，PaCO₂= 40mmHg)将全血用强酸或强碱滴定至PH=7．4时所需要的酸或碱量，正常值为±3mmol/L。代谢性酸中毒BE减少，代谢性碱中毒BE增加。

(四)纤维支气管镜检查

在尘肺、肺癌、肺部感染、肺不张、弥漫性肺疾病、呼吸急诊等已广泛应用，对发现和观察小气到病变颇有帮助，纤维支气管镜的治疗性应用目前也日益增加。

(五)支气管肺泡灌洗(BAL)

对不少肺部疾病特别是弥漫性肺疾病的病因、发病机制的研究以及临床治疗提供了手段。按BAL细胞学分析，弥漫性肺病可分为两类:①以淋巴细胞增高为主，结节病、外源性过敏性肺泡炎、铍病、胶原性肺病、肺泡蛋白沉着症。②以中性粒细胞增高为主，特发性肺纤维化、组织细胞增生症、石棉肺和急性呼吸窘迫综合征。BAL治疗肺泡蛋白沉着症效果肯定，但是治疗尘肺仅能改善症状。

(六)活组织检查

包括经内镜活检、经皮穿刺肺活检和胸膜活检、剖胸活检都是经过获取肺组织做病理检查，以此作为诊断和鉴别诊断依据。但各种活检都有其优缺点和适应范围，可根据病情需要选择使用。

(七)其他检查

血清生化、免疫学检测以及分子生物学技术在呼吸系统疾病中的应用，目前大多数尚在研究阶段。

五、诊断及鉴别诊断

(一)诊断原则

根据短期内接触较大量化学毒物的职业史、急性呼吸系统损害的临床表现，结合血气分析和其他检查所见，参考现场职业卫生学调查资料，综合分析，排除其他病因所致类似疾病后，方可做出职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病的诊断。

(二)诊断分级标准

诊断分级是根据呼吸系统病变的部位、范围、性质以及低氧血症的程度来综合评判。可依据《职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》(GBZ 73－2009)的有关部分。

1．接触反应

短期内接触较大剂量化学物后出现一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无阳性体征和胸部X线相片无异常，通常经24～72小时医学观察，上述症状消失或明显减轻。接触反应不作为中毒病例。

2．诊断与分级标准

(1)轻度急性化学物中毒性呼吸系统疾病:具有下列情况之一。

①急性气管—支气管炎

有眼及上呼吸道刺激症状，如畏光、流泪、咽痛、咳嗽、胸闷等，也可有咳嗽加剧，咳黏液痰，偶有痰中带血。体征有眼结膜、咽部充血水肿;两肺有散在的干性或湿性罗音;胸部X线相片表现为肺纹理增多、增粗、延伸或边缘模糊。这是诊断急性化学物中毒呼吸系统疾病的起点。

②呈哮喘样发作

少部分患者症状以哮喘为主，呼气时尤为困难，伴有咳嗽胸闷等。体征有两肺弥漫性哮鸣音，胸部X线可无异常。

③1至2度喉阻塞

1度喉梗阻:表现为安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难，稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。

2度喉梗阻:安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常。

(2)中度急性化学物中毒性呼吸系统疾病:具有下列情况之一。

①急性支气管肺炎

有咳嗽、咳痰、气急、胸闷等，可有痰中带血，两肺有干、湿性啰音，常伴有轻度发绀;胸部X线相片表现为两中、下肺野可见点状或小斑片状阴影。

②急性吸入性肺炎

有吸入碳氢化合物或其他化学物的历史，出现剧烈呛咳、咳痰、痰中带血，也可有铁锈色痰、胸痛、呼吸困难、发绀等症状，常伴有发热、全身不适等，胸部X线相片表现肺纹理增粗及小片状阴影，以右下侧较多见，少数可伴发渗出性胸膜炎。

③急性间质性肺水肿

咳嗽、咳痰、胸闷和气急较严重，肺部两侧呼吸音减低，可无明显啰音，胸部X线相片表现为肺纹理增多，肺门阴影增宽，边界不清晰，两肺散在点状阴影和网状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征和(或)克氏B线。

④3度喉阻塞

呼吸困难明显，喉喘鸣音较响，吸气性胸廓周围软组织显著凹陷，并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。

(3)重度急性化学物中毒性呼吸系统疾病:具有下列情况之一。

①肺泡性肺水肿

剧烈咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸困难，明显紫绀，两肺密布湿性啰音，胸部X线相片表现为两肺野有大小不一、边缘模糊的粟粒小片状或云絮状阴影，有时可融合成大片状阴影，或呈蝶状分布。血气分析PaO₂/FiO₂≤300mmHg。

②急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

急性起病，氧合指数(PaO₂/FiO₂)≤200mmHg;正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的证据。如PaO₂/FiO₂≤300mmHg，且满足上述其他标准，则诊断为ALI。

③并发严重气胸，纵隔气肿

④4度喉阻塞和(或)窒息

呼吸极度困难，病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细速，昏迷，大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。

3．鉴别诊断

职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病应与普通感冒，上呼吸道感染，细菌或病毒性肺炎，心源性肺水肿及创伤、感染等原因引起的ARDS、机械性喉梗阻相鉴别。

六、处理

(一)治疗

应以整体的思维观来指导治疗方案的制定。严重疾病要用综合治疗措施，用药不宜过滥，密切观察疗效及不良反应，根据病情变化及时调整治疗方案并重视预防性措施。支持治疗和心理治疗十分重要，以促进病情恢复。中、重度中毒者在恢复期给予必要的康复治疗。

1．现场急救处理及病因治疗

迅速脱离现场，安静、保暖;彻底清洗眼睛、皮肤污染;严密观察病情，对症处理。

2．保持呼吸道通畅

给予支气管解痉剂、止咳化痰药、雾化吸入消泡剂如二甲基硅油;清除脱落黏膜组织;必要时气管切开。

3．合理氧疗

缺氧可引起很多严重后果，如损伤线粒体，使三磷酸腺苷生成不足、耗尽，并可因膜磷脂降解加速，导致生物膜损伤，细胞内钙离子超负荷，氧自由基生成增加，这些情况进一步加重缺氧，形成恶性循环。因此及早纠正缺氧，控制病情发展是防止发生治疗矛盾的重要环节。可根据患者病情和客观条件来选择给氧方式，并防止吸入高浓度氧条件下发生氧中毒，血气分析可作为监护指标。原则是根据病情选择适合的给氧方法，用最低的有效浓度的氧在最短的时间内达到纠正低氧血症的目的，使动脉血氧分压维持在80～100mmHg。

轻度肺水肿可以用鼻导管吸氧(5L/分钟～6L/分钟);严重缺氧患者应用面罩给氧(间歇正压给氧)或呼气末正压通气(PEEP)疗法，呼气末压力宜在5cmH₂ O柱左右。高频通气(HFV)或高频喷射通气，对心脏功能影响较小，可取得一定疗效，也可使用反比通气(IRV)治疗ARDS。并可考虑肺外给氧，如应用光量子血疗法作为辅助治疗。高压氧过去很少用于治疗呼吸系统疾病，也有人认为是治疗ARDS的禁忌症。近年来国内有高压氧治疗急性肺水肿、ARDS并取得一定疗效的报道，但至今尚未得出一致性结论，尚待积累更多的资料，以探讨治疗适应征及评价疗效，故目前不能作为常规治疗措施。

4．机械通气

(1)适应征:少数轻症ARDS，仅自主呼吸加面罩CPAP就治愈;FiO₂达到50%～60%，PaO₂＜60mmHg，但PaCO₂＞45mmHg或PH＜7．30，排除代谢性酸中毒;氧疗中PaO₂≥60mmHg，但增高FiO₂反应不佳，进行性下降。

(2)PEEP应用:首先应从低值开始，逐步提高，至最佳PEEP。最佳PEEP指标:最大程度增加PaO₂，FRC，肺顺应性;降低Qs/Qt，不明显影响心输出量;不产生气压损伤。

PEEP的调整:初调整FiO₂至1．0，20分钟后测血气; PaO₂＞100mmHg，PEEP从5cmH₂O柱开始;如果PaO₂＜100mmHg，PEEP从10cmH₂O柱开始，每次增加2．5～5cmH₂O柱，最高不超过25cmH₂ O柱;肺顺应性恢复，PEEP逐渐减少，撤销。

PEEP不良反应:肺气压伤，多发生在恢复期。

(3)反比通气与PEEP比较:吸气时将增加，气体流速减慢，平均气道内压升高，明显改善肺泡通气;改善通气/血流比，减低Qs/Qt。

适应征:PEEP无效时使用。

(4)高频通气:轻症有一定疗效，重症ARDS无效。

(5)体外膜氧合器(ECMO)。

5．非特异性拮抗剂

根据急性化学物中毒性肺水肿、ARDS的发病机制，针对发病主要环节给予药物，达到拮抗其作用、阻断ARDS病理生理演变过程、减轻肺部和全身损害的目的，故为抢救中主要治疗措施之一。常用的有肾上腺皮质激素、氧自由基消除剂、钙离子通道阻滞剂等。这些药物的应用指征，选择药物品种、剂量及疗程等，在抢救中可根据病情合理应用。

(1)肾上腺皮质激素:保护毛细血管内皮细胞;防止白细胞、血小板聚集和粘附血管壁形成微血栓;稳定溶酶体膜;降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四烯酸合成，阻止前列腺素、血栓素生成;保护肺泡II型细胞分泌表面活性物质;抗炎;缓解支气管痉挛;抑制后期肺纤维化。

肾上腺皮质激素宜早期、足量、短程应用。一般预防肺水肿可用地塞米松10mg/d;治疗间质性肺水肿和肺泡性肺水肿时，分别用地塞米松10mg/d～20mg/d和40mg/d～80mg/d;治疗ARDS时用地塞米松＞60mg/d。给药途径为静脉注射或静脉滴注，维持时间为3～5天。

(2)自由基清除剂:有维生素E、超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化酶、别嘌呤醇、N－乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘肽等，可酌情选择应用。

6．维持血容量，纠正水和电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，改善微循环

维持良好的循环功能，如保持适宜的血容量，改善心泵功能，纠正微循环障碍，预防微血栓形成等，常用药物有山莨菪碱(654－2)、丹参、川芎等。

(1)在保证血容量、稳定血压的前提下，出入量宜维持在轻度负平衡(－500～－1000ml)，促进水肿液消退可用呋塞米(速尿)，每日40～60mg;早期不宜补充胶体溶液。

(2)山莨菪碱:能阻断胆碱能M受体，解除小血管痉挛，改善微循环;改善V/Q比值，提高PaO₂;间接减少杨自由基的产生，减轻细胞损伤;抑制PMN和血小板聚集，减轻微血栓;稳定溶酶体膜。用法:静脉点滴，10～20mg/次，每6小时1次。病情改善后酌情减量或停用。

(3)治疗ARDS时如过度通气可致呼吸性碱中毒，应予以氧疗、PEEP、利尿剂;如因排钾致低血钾，应补充氯化钾;晚期严重缺氧伴有二氧化碳潴留可致混合型酸中毒，可应用5%碳酸氢钠溶液纠正。

7．控制感染

8．加强营养支持

急性重症患者处于高代谢状态，病程中因能量消耗过多和营养摄取不足，导致机体免疫力降低，易发生继发感染、呼吸肌疲劳，影响组织修复，故应及早给予营养支持治疗，及时补充热量，每日总热量在150kj/kg左右，蛋白质、脂肪分别占总热量的20%和30%左右，其余50%热量给予葡萄糖。可经鼻饲或静脉补给。

(二)其他处理

轻度、中度急性化学物中毒性呼吸系统疾病治愈后，可恢复工作;重度急性化学物中毒性呼吸系统疾病治愈后，原则上应调离刺激性气体作业，如有后遗症，可参照《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180－2006)，结合实际情况鉴定致残程度，妥善处理。