氯丙烯中毒

第二十九节　氯丙烯中毒

一、理化性质

氯丙烯又称烯丙基氯，在常态下为无色透明、有辛辣味和易燃与易于挥发的液体，分子量76．53，密度0．94g/cm3，冰点－134．5℃，沸点44℃～45℃，蒸气压39．46kPa，蒸气密度2．64g/L，难溶于水，可溶于各种有机溶剂。

二、职业接触

氯丙烯在工业中主要用于制备环氧氯丙烷，生产环氧树脂或甘油，或用以合成丙烯磺酸钠，作为聚丙烯腈纤维的原料之一。因氯丙烯在常温下易于挥发，在密闭不严的生产条件下，操作工或检修人员都有机会接触。

三、毒代动力学

本品可经呼吸道、消化道及皮肤吸收。在大鼠体内代谢主要转变为丙巯基尿酸由尿中排出，约占摄入量的30%，尿中另一代谢产物羟丙巯基尿酸仅为微量(＜3%)。因部分氯丙烯在体内可转化为环氧氯丙烷，故尿中可测出微量的环氧氯丙烷的两种代谢产物即氯乙醇及氯羟丙巯基尿酸。

四、发病机制

本品高浓度下对眼及呼吸道黏膜有刺激作用，人及动物接触后出现流泪、喷嚏及流涎等表现。急性毒作用可致动物肺部明显充血和水肿，光镜下见肝窦扩张及空泡变性，肾集合小管上皮脂肪变性及肿胀。

氯丙烯的慢性毒作用主要损害周围神经系统。吸入高浓度氯丙烯(206±8．74mg/m³)，每日6小时，每周6日，三个月后，家兔首先出现肌电图异常，检出正锐波与纤颤波等失神经电位，而后出现步态不稳、迟缓性瘫痪，继之发生肌肉萎缩。氯丙烯所致中毒性神经病属于中枢—周围远端轴索病的神经病理类型。中毒后期，腓肠肌肌纤维萎缩为一恒定的表现，许多运动终板失去相连的轴索，附近可见到轴索发芽的恢复现象。氯丙烯引起周围神经轴索变性的机制尚未阐明。有研究发现，氯丙烯可与轴索内神经细丝蛋白发生不可逆的共价结合，引起蛋白交联，改变轴索的骨架蛋白。此外，氯丙烯可导致神经细胞内Ca²⁺稳态失调，并能明显降低组织中的非蛋白巯基。

慢性氯丙烯中毒的动物未见肝、肾功能异常，但在光镜观察下可见肾脏内淋巴细胞及浆细胞浸润灶。其致癌、致畸及致突变实验均未见到肯定的阳性结果。

五、临床表现

(一)急性接触

高浓度的氯丙烯对皮肤黏膜具有刺激性。人对氯丙烯的嗅觉阈为78 mg/m³(半数左右的人为9．4 mg/m³～19 mg/m³)。当浓度达到156mg/m³～313 mg/m³时，或氯丙烯溅入眼内时，眼部可出现流泪、疼痛等刺激症状。浓度为783 mg/m³时，接触者觉咽干、鼻发呛、胸闷，有些人可出现头晕、头沉、嗜睡、全身无力等症状，一般脱离后症状即可消失。尚未见到症状更为严重的急性中毒病例。

(二)慢性中毒

我国学者于20世纪70年代初期首先发现，在生产环氧氯丙烷和丙烯磺酸的车间长期接触原料氯丙烯的工人中，出现以多发性神经病为主的临床表现，不伴有肝、肾或其他脏器异常。何凤生等报告，工人接触氯丙烯浓度为2．6mg/m³～6650mg/m³时，首先出现流泪及喷嚏等眼及上呼吸道的刺激症状，此后这些症状逐渐消失。2．5个月至6年后，多数出现腿部及手部肌肉力弱，呈渐进性加重，致快步行走及手指精细动作均感困难，手足常有针刺及麻木或发凉感，腓肠肌有轻度抽筋样疼痛。体征的突出表现为对称性远端运动及感觉障碍。感觉减退包括痛觉、轻触觉、震动觉如手套、袜套样分布，以肢体远端明显，但位置觉相对完好。肌肉力弱及运动障碍亦限于远端，多数肌力减退至3～4级，严重患者两腿可以轻瘫。跟腱反射多减退或完全消失，肌萎缩亦可出现。手足多汗少见，一般无颅神经障碍。失眠、头昏、食欲减退均少见。另外，还观察到氯丙烯中毒性神经病的发生与氯丙烯接触程度相关。在另一组接触氯乙烯浓度低至0～25．13 mg/m³达1～4．5年的工人中，接触初期无眼及上呼吸道刺激症状，周围神经病的症状轻微，未发现明显神经系统体征，肌电检查未见失神经电位，但半数出现运动单位多相电位增多或时限延长，呈现亚临床型神经病的表现。

六、实验室检查

神经肌电图常可发现神经源性损害，并提示位轴索病。肌肉静止时，肌电图常出现正锐波、纤颤波等自发性失神经电位，小力收缩时呈混合相或单纯相;周围神经传导速度轻度减慢，远端运动潜伏时延长。血、尿常规化验、肝功能、肾功能、心电图等检查一般在正常范围内。肢体血流图的异常与症状、体征及肌电图改变未见相关关系。

七、诊断及鉴别诊断

慢性氯丙烯中毒的诊断需依据可靠的职业史和起病隐袭的运动感觉型多发性神经病的临床症状与体征，以及表现为神经源性损害的神经肌电图改变。对长期接触氯丙烯的作业工人，神经系统检查及神经肌电图在医学监护中具有较大价值，肌电图对中毒性神经病的早期诊断尤为重要。测定尿中丙巯基尿酸可作为接触标志物，但通过志愿者试验发现吃蒜可干扰测定结果。

诊断中应排除其他病因如糖尿病、药物引起的周围神经病。与其他职业中毒性神经病相比，慢性氯丙烯中毒患者缺乏严重的疼痛症状，与砷及铊引起的中毒性周围神经病不同。由于无明显全身症状，颅神经不累及，氯丙烯中毒亦不同于二硫化碳、三氯乙烯或甲醇中毒;其位置觉相对完好、自主神经功能障碍十分轻微，有异于丙烯酰胺中毒性神经病。详细调查职业史，进行有关毒物检测及全面的医学检查都有助于鉴别诊断。

结合神经系统症状、体征及神经肌电图检查结果，慢性氯丙烯中毒患者中出现肢体力弱、抽筋样疼痛、针刺感或麻木感，手套袜套样分布的感觉障碍从远端扩展到肘、膝水平，跟腱反射完全消失或出现肌萎缩和神经肌电图出现纤颤波和正锐波等异常者，应诊断为重度中毒。出现与上述相似症状但程度较轻，伴有或不伴有对称性远端肘膝水平以下的感觉障碍，跟腱反射减退但尚未消失，神经肌电图出现神经源性异常但未见自发性失神经电位者，则可诊断为轻度中毒。本病的分级诊断可参见《职业性慢性氯丙烯中毒诊断标准及处理原则》(GB4865－85)。

八、治疗

眼部溅入氯丙烯液体并引起刺激性症状时，应立即用清水冲洗，并给予对症处理。接触高浓度氯丙烯出现头晕、头痛、乏力者，立即脱离接触，适当休息，一般可迅速缓解。慢性氯丙烯中毒性神经病患者应暂时脱离氯丙烯作业，并对周围神经病进行对症治疗。在作业环境中的氯丙烯浓度未降低到安全范围时，这些患者不宜从事氯丙烯作业，以免复发中毒性神经病。

绝大多数患者于脱离接触并接受治疗2～4个月后症状明显缓解。感觉与腱反射减退的体征以及神经肌电图异常则于治疗9个月至1年后症状方开始恢复。其中跟腱反射消失及运动神经传导速度减慢可持续数年之久。已脱离接触并治愈的患者，如氯丙烯浓度未降低至安全范围时回原岗位工作，可复发多发性神经病。

九、预防

在应用氯丙烯的生产过程中，应力求实行自控和遥控密闭化生产，加强车间通风排毒。我国颁布的车间内空气中氯丙烯最高容许浓度为2 mg/m³。有器质性神经系统疾病者，不宜从事氯丙烯作业。