急性甲醛中毒

第三十四节　急性甲醛中毒

甲醛，俗名蚁醛。常温常压下为无色、有刺激性的易燃气体，分子量30．03，密度0．815g/cm³(20℃)，沸点－19．5℃，蒸气压52．6 kPa(－33℃)、101．3 kPa(－19℃)，蒸气密度1．075g/L，易溶于水、醇和其他极性溶剂，其37%水溶液俗称“福尔马林”。甲醛化学性质活泼，易与其他化学物反应，并可自行聚合。为减少其聚合，常在甲醛溶液中加入甲醇或其他物质作为稳定剂，其中加入的甲醇浓度最高可达15%。工业上主要用于制造树脂、塑料和橡胶。在建筑材料、木材防腐、皮革加工、造纸、染料、制药、农药、油漆、照相胶片、炸药和石油工业也大量应用甲醛。在农林畜牧业、化妆品、洗涤和清洁剂生产，医药和食品工业中广泛用作消毒、防腐和熏蒸剂。在上述甲醛及含甲醛产品的生产和使用过程中可有职业接触。

一、毒代动力学

甲醛易经呼吸道和胃肠道吸收，经皮吸收微量。吸收的甲醛在体内很快被氧化成甲酸，大部分进一步氧化成二氧化碳后经呼出气排出，少量以甲酸盐形式经肾脏由尿排出。此外，进入体内的甲醛尚可在侵入部位的细胞内与谷胱甘肽等含亲核基团的巯基反应形成加合物，并可与组织中蛋白质和核酸共价结合。甲醛也是人体内蛋白质和氨基酸正常的代谢产物及体内一些物质的生物合成原料。由于甲醛代谢迅速，职业接触工人从呼吸道吸收甲醛后，往往检测不出血中甲醛浓度增高。

二、发病机制

甲醛对皮肤和黏膜有强烈的刺激作用，反复接触甲醛溶液可引起变应性皮炎。大鼠长期吸入甲醛蒸气可致鼻腔癌，但对人群流行病学调查资料证据尚不充足。甲醛为一种化学性质和生物活性极为活跃的化学物质，在体内可以与多种生物大分子结合。目前对甲醛的毒作用究竟系甲醛本身或其代谢产物、抑或其与生物大分子结合产物所致尚无明确结论。甲醛对组织的刺激性可能与其作用于蛋白质和氨基酸有关，例如与甘氨酸作用形成三羧酸甲基亚丙基三胺，导致蛋白质结构的改变。甲醛作为半抗原可与表皮中蛋白结合激活T淋巴细胞，当再次接触时可引起IV型超敏反应，表现为变应性接触性皮炎。大量口服甲醛后出现的酸中毒与其在体内迅速代谢为甲酸有关。此外，工业甲醛中存在甲醇等稳定剂，要注意同时存在的甲醇产生的毒性作用。近年对甲醛致突变性及致癌性的研究表明，甲醛易与细胞内亲核物质反应形成加合物，并可引起DNA—蛋白质交联。由于DNA—蛋白质交联剂修复困难，在DNA复制过程中，可造成某些重要基因(如抑癌基因)丢失，导致DNA损伤。目前仅在动物直接接触高浓度或高剂量甲醛的侵入部位(如吸入染毒的鼻腔或灌胃染毒时的胃和小肠)检出DNA—蛋白质交联物，这可部分解释吸入甲醛导致鼻腔和鼻咽部癌发生率增高的原因。

三、临床表现

1．吸入中毒。吸入甲醛蒸气后，轻者可致结膜炎、角膜炎、上呼吸道炎和支气管炎，表现为眼部烧灼感、流泪、流涕、咽痛、烦渴、咳嗽、气短、肺部听诊可闻呼吸音粗糙、干性罗音，并可有头晕、头痛、乏力等全身症状。严重者发生喉痉挛、喉头水肿，少数出现肺炎，偶见肺水肿。吸入甲醛溶液可很快出现呼吸窘迫。

2．口服中毒。误服甲醛溶液后，口腔、咽部、食管和胃部很快出现烧灼感，口腔黏膜糜烂，上腹部疼痛，有血性呕吐物，有时伴腹泻、便血等。严重者发生食管和胃肠道黏膜糜烂、溃疡和穿孔，呼吸困难，并可有休克、昏迷、代谢性酸中毒和肝肾功能损害。甲醛溶液成人经口致死量约为30～60ml，死因主要为呼吸和循环衰竭。

3．皮肤损害。皮肤直接接触甲醛溶液可产生急性刺激性皮炎、变应性皮炎和荨麻疹。接触浓溶液可引起皮肤凝固性坏死。根据国内对酚醛树脂及氨基塑料制造工人接触性皮炎的调查，皮疹主要为粟粒至米粒大小红色丘疹聚集，周围皮肤潮红或轻度红肿，瘙痒明显。皮损主要发生在前臂屈侧和手背，其次为面部、颈部、上臂和下肢屈侧，有时腋窝、腹股沟等处亦可侵犯。少数病例表现为泛发性皮炎，并可反复发作。部分患者斑贴试验阳性。目前只肯定甲醛溶液是引起变应性接触性皮炎的致敏物，甲醛蒸气对皮肤的致敏作用尚未见报道。长时间反复接触尚可引起皮肤干燥、皲裂、手掌过度角化、慢性湿疹、皮肤成鞣革状以及色素沉着等。

四、诊断及鉴别诊断

职业性急性甲醛中毒诊断主要依据是短期内吸入高浓度蒸气的接触史和以眼及呼吸系统损害为主的临床表现。根据《职业性急性甲醛中毒诊断标准及处理原则》(GB8791－88)，当接触甲醛工人出现头晕、头痛、乏力、视力模糊等症状，检查可见结膜、咽部明显充血，胸部听诊呼吸音粗糙或闻及干性罗音，可诊断为轻度中毒;若出现剧烈咳嗽、声音嘶哑、胸痛、呼吸困难、体温正常或升高，胸部听诊有散在干、湿性罗音，胸部X线有散在点片状或斑片状阴影时，可诊断为中度中毒;当出现喉头水肿及窒息、肺水肿、昏迷休克表现之一者，可诊断为重度中毒。应与急性甲醛中毒相鉴别的疾病主要有上呼吸道感染、感染性支气管炎和肺炎以及其他刺激性气体引起的眼和呼吸系统损害。因工业级甲醛溶液中往往含有甲醇，口服甲醛溶液中毒要注意排除甲醇的毒性影响。

五、治疗

无特殊解毒剂，主要为对症和支持治疗。具体措施如下:

(一)吸入中毒者应迅速脱离现场，必要时给氧。雾化吸入2%碳酸氢钠、地塞米松和异丙基肾上腺素混合溶液，给予止咳解痉药物。发生化学性肺炎和肺水肿时，尽早应用糖皮质激素。

(二)误服后，尽快插入适当粗细的洗胃软管，谨慎洗胃。洗胃后可给3%碳酸铵或15%醋酸铵溶液100ml，使甲醛变成毒性较小的六亚甲基四胺(乌洛托品)，并口服牛奶和豆浆，以保护胃黏膜。其他对症治疗包括补液、保持水和电解质平衡、纠正酸中毒、抗休克、防治肝肾损害和用抗生素防治继发感染等。

(三)皮肤和眼接触后，立即用大量清水彻底冲洗，并用荧光素染色检查有无角膜损伤。

(四)忌用磺胺类药物，以防在肾小管形成不溶性甲酸盐而导致尿闭。

六、预防

甲醛的生产、灌注和运输以及含甲醛产品的制造和使用过程应机械化、密闭化，并加强通风和局部排气。生产工人应注意个体防护和个人卫生，严防皮肤直接接触。做好就业和定期体格检查。凡有呼吸系统慢性病、全身性皮肤病、慢性眼病及对甲醛过敏者应列为职业禁忌症。