放射性皮肤疾病

第五节　放射性皮肤疾病

放射性皮肤病是由于放射线(主要是X射线、β射线、γ射线及放射性同位素)照射引起的皮肤损伤。

一、接触机会

(一)核辐射事故

核电站事故及在生产、医疗各个领域应用的各种类型辐射源，由于使用或保管不当，引起的各种类型的辐射事故。

(二)医疗照射

放射性核素和辐射装置的医学应用。

二、临床表现

放射性损伤分急性放射损伤和慢性放射损伤以及在电离辐射所致皮肤放射性损害的基础上发生的皮肤癌。

(一)急性放射性损伤

急性放射性皮肤损伤是指身体局部受到一次或短时间(数日)内多次大剂量(X射线、γ射线及β射线等)外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡。潜伏期为数日，按损伤轻重分为4度。一般对表皮细胞的损伤，最初仅表现为细胞增殖减少。若超过阈剂量，局部可出现暂时性炎症反应，表现为毛囊丘疹和暂时脱发，即I度损伤。I度损伤于照射局部出现，有界限清楚的红斑，2～6周内最明显，有灼热和刺痒感，脱发，红斑消退后出现脱屑和色素沉着。随着放射剂量的增加，症状由干性皮炎(红斑)进展到渗出性反应，即II度损伤。1～3周局部形成潮红、肿胀、水疱，继而形成浅表糜烂面、红斑、自觉灼热或疼痛，以后结痂，愈合遗留色素沉着、永久性脱发等。病变程度重时可累及真皮深部或皮下组织，形成腐肉及坏死性溃疡，即III度损伤。数小时至10天，红斑出现麻木、瘙痒、水肿、剧烈刺痛、水泡、坏死、溃疡等，为IV度损伤。

急性放射性皮炎因损害程度和范围不同，可伴有白细胞下降及轻重不一的全身症状，严重者可危及生命。急性放射性损伤多见于操作违章或丢失放射源等事故。

(二)慢性放射性损伤

由急性放射性皮肤损伤迁延而来或由小剂量射线长期照射(职业性或医源性)后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮肤溃疡。慢性放射性皮肤损伤分为3度。I度为皮肤干燥、色素沉着或脱失、粗糙，指甲灰暗或纵嵴色条甲;II度为皮肤角化过度、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，指甲增厚变形等; III度为坏死溃疡、角质突起、指端角化融合、肌腱挛缩、关节变形、功能障碍等。

受到慢性放射性损伤，皮肤可发生扁平或疣状有质增生，或形成顽固性溃疡，可继发基底细胞癌或鳞癌。慢性放射性损伤多因超剂量照射或忽视个体防护所致。

3．放射性皮肤癌。在电离辐射所致皮肤放射性损害的基础上发生的皮肤癌。

三、诊断和鉴别诊断、治疗

(一)急性放射性皮肤损伤的诊断与处理

1．诊断标准

(1)根据患者的职业史、皮肤受照史、法定局部剂量检测提供的受照剂量及现场受照个人剂量调查和临床表现，进行综合分析做出诊断。

(2)皮肤受照后的主要临床表现和预后，因射线种类、照射剂量、剂量率、射线能量、受照部位、受照面积和身体情况等而异。依据表5－4做出分度诊断:

表5－4　急性放射性皮肤损伤分度诊断标准

(3)最后诊断应以临床症状明显期皮肤表现为主，并参考照射剂量值。

2．处理原则

立即脱离辐射源或防止被照区皮肤再次受到照射或刺激。疑有放射性核素沾染皮肤时应及时予以洗消去污处理。对危及生命的损害(如休克、外伤和大出血)，应首先给以抢救处理。

3．全身治疗

皮肤损伤面积较大、较深时，不论是否合并全身外照射，均应卧床休息，给予全身治疗。

(1)加强营养，给予高蛋白和富含维生素及微量元素的饮食。

(2)加强抗感染措施，应用有效的抗生素类药物。

(3)给予维生素类药物，如维生素C、E、A及B族。

(4)给予镇静止痛药物。疼痛严重时，可使用杜冷丁类药物，但要防止成瘾。

(5)注意水、电解质和酸碱平衡，必要时可输入新鲜血液。

(6)根据病情需要，可使用各种蛋白水解酶抑制剂、自由基清除剂和增加机体免疫功能的药物。如超氧化物歧化酶(SOD)、甲2－巨球蛋白(α2M)、丙种球蛋白制剂等。

(7)必要时，可使用活血化瘀、改善微循环的药物，如复方丹参、低分子右旋糖酐等。

(8)如合并内污染时，应使用络合剂促排。

4．局部保守治疗

(1)I、II度放射性皮肤损伤或III度放射性损伤在皮肤出现水泡之前，注意保护局部皮肤。必要时可用抗组织胺类或皮质类固醇类药物。

(2)III、IV度放射性皮肤损伤出现水泡时，可在严密消毒下抽去水泡液，用维斯克溶液湿敷创面，加压包扎，预防感染。

(3)泡皮有放射性核素沾污时，应先行去污，再剪去泡皮。

(4)IV度放射性皮肤损伤，水泡破溃形成浅表溃疡，可使用维斯克溶液外敷，预防创面感染。如创面继发感染，可根据创面细菌培养的结果，采用敏感的抗生素药物湿敷。进入恢复期后适时手术。

5．手术治疗

(1)急性期应尽量避免手术治疗，因此时病变尚在进展，难以确定手术的病变范围。必要时可进行简单的坏死组织切除及生物辅料和游离皮片覆盖术。注意保护局部功能。待恢复期后再施行完善的手术治疗。

(2)位于功能部位的IV度放射性皮肤损伤或损伤面积大于25cm²的溃疡，应进行早期手术治疗。

(二)慢性放射性皮肤损伤的诊断与处理

1．诊断标准

(1)局部皮肤长期受到超过剂量限值的照射，累积剂量一般大于15Gy(有个人剂量档案)，受照数年后皮肤及其附件出现慢性病变，亦可由急性放射性皮肤损伤迁延而来。应结合健康档案，排除其他皮肤疾病，进行综合分析做出诊断。

(2)慢性放射性皮肤损伤可依据表5－5做出分度诊断。

表5－5　慢性放射性皮肤损伤分度诊断标准

2．处理原则

对职业性放射性工作人员中I度慢性放射性皮肤损伤患者，应妥善保护局部皮肤避免外伤及过量照射，并作长期观察;II度损伤者，应视皮肤损伤面积的大小和轻重程度，减少射线接触或脱离放射性工作，并给予积极治疗; III度损伤者，应脱离放射性工作，及时给予局部和全身治疗。对经久不愈的溃疡或严重的皮肤组织增生或萎缩性病变，应尽早手术治疗。

3．局部保守治疗

(1)I度损伤勿需特殊治疗，可用润肤霜、膏保护皮肤。

(2)II度损伤具有角质增生、脱屑、皲裂，使用含有脲素类药物的霜或膏软化角化组织或使用刺激性小的霜膏保护皮肤。

(3)III度损伤早期或伴有小面积溃疡，短期内局部可使用维斯克溶液或含有超氧化物歧化酶(SOD)、表皮生长因子(EGF)、Zn的抗生素类霜、膏，并配合用甲2－巨球蛋白制剂，能促使创面加速愈合。如创面出现时好时坏，应及时手术治疗。

4．手术治疗指征

对严重放射性皮肤损伤的创面，应适时施行彻底的局部扩大切除手术，再用皮片或皮瓣等组织移植，作创面修复。手术治疗的指征如下:

(1)局部皮肤病损疑有恶性变时;

(2)皮肤有严重角化、增生、萎缩、皲裂、疣状突起或破溃者;

(3)皮肤疤痕畸形有碍肢体功能者;

(4)经久不愈的溃疡，其面积较大较深，周围组织纤维化，血供较差者。

(三)放射性皮肤癌的诊断与处理

1．诊断标准

(1)必须是在原放射性损伤的部位上发生的皮肤癌。

(2)癌变前表现为射线所致的角化过度或长期不愈的放射性溃疡。

(3)凡不是发生在皮肤受放射性损害部位的皮肤癌，均不能诊断为放射性皮肤癌。

(4)发生在手部的放射性皮肤癌，其细胞类型多为鳞状上皮细胞癌。

2．处理原则

(1)对放射性皮肤癌应尽早手术彻底切除。

(2)放射性皮肤癌局部应严格避免接触射线，一般不宜放射治疗。

(3)放射性皮肤癌，因切除肿瘤而需做截指(肢)手术时，应慎重考虑。