哮喘在治疗过程中为什么还会发作

第三节　职业性哮喘

劳动者在职业活动中吸入变应原后引起的以间歇发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等为特点的气道慢性炎症性疾患。及时脱离变应原后多数患者可自行缓解或治疗缓解。

一、职业接触

本病所涉及的行业广泛分布于化工、合成纤维、橡胶、塑料、粘合剂、电子、制药、印刷、纺织、皮革、油漆、颜料、照相、冶炼、农药、家禽饲养、粮食及食品、饮料、木材加工、作物种植、实验研究等工农业及技术部门。

职业性变应原主要是:

(一)异氰酸酯类

甲苯二异氰酸酯(TDI)、亚甲基二苯二异氰酸酯(MDI)、六亚甲基二异氰酸酯(HDI)、萘二异氰酸酯(NDI)等;

(二)苯酐类

邻苯二甲酸酐(PA)、偏苯三酸酐(TMA)，四氯苯酐(TCPA)等;

(三)多胺类

乙二胺、二乙烯二胺、三乙基四胺、氨基乙基乙醇胺、对苯二胺等;

(四)铂复合盐

(五)剑麻

(六)β－内酰胺类抗生素中的含6－氨基青霉烷酸(6－APA)结构的青霉素类和含7－氨基头孢霉烷酸(7－ACA)结构的头孢菌素类

(七)甲醛

(八)过硫酸盐

过硫酸钾、过硫酸钠、过硫酸铵等。

二、发病机制

(一)免疫机制——可导致特异性气道高反应性

1．IgE依赖T细胞调控机制:是职业性哮喘发病的最常见及主要机制，多见于高分子质量抗原物质直接作为抗原引起哮喘，也可见于部分低分子质量化学物质作为半抗原进入体内后与宿主体内的蛋白质分子结合形成完全抗原引发过敏性哮喘。

2．非IgE依赖T细胞调控机制:某些低分子质量化学物质可能通过T细胞释放细胞因子引起各种炎症细胞的聚集及激活，直接促发炎症反应，引发哮喘。

(二)非免疫机制

1．黏膜刺激—神经源性炎症机制:主要引起非特异性气道高反应性，见于部分低分子质量化学物质作为单纯刺激物引起气道高反应而所致哮喘。其机制可能为短时间内接触刺激物所致强烈炎症反应，致支气管黏膜受损、通透性增高、再上皮化和神经重新分布，改变气道感受器的阈值。

2．药理性作用:通过抑制胆碱酯酶活性、阻断β肾上腺素受体或直接促进肺和气道的肥大细胞释放组胺等介质，导致气道平滑肌痉挛而诱发哮喘。

三、临床表现

职业性变应性哮喘从接触变应原到发病有数周至数年，与暴露的浓度、接触的频度有一定的关系。发病前可有鼻咽部症状或皮肤过敏性疾患。

发病早期，均在接触变应原后出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，脱离变应原后症状可缓解或消失，但再接触后又会复发。持续接触后病情多加重，且症状与工作的关系不明显。

哮喘的体征与哮喘的发作有密切关系，可出现发绀、呼吸加快、双肺可闻及哮鸣音等。

四、诊断及分级标准

(一)轻度哮喘

从事接触职业性变应原工作数月至数年后，具有下列情况之一者。

1．出现发作性喘息、气急、两肺哮鸣音，可伴有咳嗽、咳痰，脱离变应原可自行缓解或通过治疗很快缓解，发作间隙期无症状，肺功能正常，再次接触变应原可再发作;并至少具备一项特异性变应原试验结果阳性。

2．哮喘临床表现不典型，但有实验室指征［非特异性支气管激发试验或运动激发试验阳性，支气管舒张试验阳性，或最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%］之一异常者;并至少具备一项特异性变应原试验结果阳性。

(二)中度哮喘

一般在轻度哮喘的基础上，具有下列情况之一者。

1．再次接触变应原后，哮喘反复发作，脱离变应原亦不能很快缓解。

2．夜间哮喘间歇发作，每月≥2次，影响活动和睡眠。

3．发作间期1秒钟用力呼气容积(FEV1)占预计值%＜80%或PEF＜80%个人最佳值，FEV1或PEF变异率≥20%，治疗后肺通气功能可恢复正常。

(三)重度哮喘

一般在中度哮喘的基础上，具有下列情况之一者。

1．难治性哮喘。

2．治疗后肺通气功能障碍仍不能完全恢复，呈持久性肺通气功能异常。

3．并发气胸、纵隔气肿或肺心病等。

五、治疗原则

(一)职业性哮喘诊断确立后应迅速调离原职业活动环境，避免和防止哮喘再次发作。

(二)对急性哮喘发作的治疗效果取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症。

(三)药物及用法

重复吸入速效β₂受体激动剂，口服或静脉使用糖皮质激素，吸入抗胆碱药物和静脉应用氨茶碱等。

(四)严重哮喘发作合并急性呼吸衰竭者，必要时予以机械通气治疗。

(五)对慢性持续期的治疗

应根据病情严重程度选择适当的治疗方案，以抗炎及对症治疗为主要原则。强调长期使用一种或多种哮喘控制性药物，如吸入糖皮质激素、长效β₂受体激动剂，口服半胱氨酰白三烯受体拮抗剂、缓释茶碱等。

(六)对缓解期的治疗

以抗炎为首要原则。其治疗目的是控制气道的慢性炎症，预防哮喘的急性发作。使用的药物以吸入糖皮质激素为主。