子宫胎盘循环与妊娠高血压疾病临床表现之间的关系

3　胎儿胎盘循环、子宫胎盘循环与妊娠高血压疾病临床表现之间的关系

有了对胎儿胎盘循环、子宫胎盘循环的形态学和血液动力学认识的基础，可以更好地理解两者与妊娠高血压临床表现之间的关系。正确理解三者关系对于认识妊娠高血压疾病的本质及不同临床类型病因有着重要意义。

3.1　胎儿胎盘循环与子宫胎盘循环之间的关系

胎儿胎盘循环与子宫胎盘循环都是妊娠产物，两者之间既有联系又有区别，共同承担胚胎发育的任务。但胎儿胎盘循环处于主动的支配地位，母体循环变化仅是为了适应胚胎发育需要而已。

3.1.1　相同点

（1）两者是妊娠后的新产物。

（2）两者都发生新的血液动力学改变及影响血液动力学改变的血管形态学基础的变化。

（3）两者之间有物质交换，但两者却有各自的血液循环系统，两者依靠胎盘屏障进行交换。

3.1.2　不同点

（1）两者虽然都是妊娠后的新产物，但是胎儿胎盘循环是全部的新产物，而且是独立的循环系统。胎儿的血液循环储备及代偿能力小。如果足月时，胎儿胎盘循环血流量减少了300m l/m in，就占整个胎儿胎盘循环系统的50%血流量。子宫胎盘循环仅是附属于母体循环中的一小部分，而母亲的血液循环储备及代偿能力大。子宫胎盘循环血流量减少300m l/m in，只占母体循环系统的6%，完全可以依靠代偿解决。

（2）两者都发生新的血液动力学改变，但胎儿胎盘循环的变化却极大，并且胎儿胎盘血管的形态学变化对于胎儿胎盘循环的血液动力学影响也是极大的。表现在：①绒毛血管的三级分化及终末绒毛毛细血管的发育，虽然三级绒毛干血管的分化在20孕周左右完成，但终末绒毛毛细血管的发育却持续到妊娠足月，不断增加的绒毛血管，奠定了新生的血液循环系统的低阻力循环特点的形态学基础。②胎儿胎盘循环阻力在整个孕期的逐渐下降趋势，表现在代表胎儿胎盘循环的脐动脉血流阻力指数明显下降，如S/D、PI、RI等。③脐动脉血流速度及血流量的增加与孕早期相比，到孕末期血流速度增加2.5倍，平均血流速度从20cm/s到50cm/s；血流量增加约20倍，从30m l/m in到600m l/m in。④胎盘绒毛血管数量减少与血流量减少成正相关，即血管数量减少1/2，血流量减少1/2。而子宫螺旋动脉的生理性变化的部位是仅限于在底蜕膜位置，相对于胎儿胎盘循环来说，子宫胎盘循环变化相对较小和局限。子宫螺旋动脉S/D比值在整个孕期并无变化或无明显变化，表明整个子宫胎盘循环的本身没有阻力的变化，子宫胎盘循环阻力下降与孕期母体循环的阻力整体降低有关。这也意味着正常妊娠期子宫螺旋动脉的形态学变化对子宫胎盘循环的血液动力学变化的影响不明显，即使有也比较小。

（3）胎儿胎盘循环是以胎儿血液循环为中心，提供胎儿各个脏器的血液供应，包括胎盘绒毛的滋养细胞和胎盘血管发育，因此，胎儿胎盘循环血流量对胎儿发育的影响更大。

（4）胎盘绒毛滋养细胞的内分泌功能是反映胎儿的状态，向母体血液分泌，使母体的全身器官功能产生适应性变化，以满足胎儿发育的需求。

（5）两个循环中胎儿胎盘循环更为主动，胎儿处于主动状态，胎盘分泌的激素使母体处于为维持正常妊娠和胎儿发育而产生适应性变化的被动状态。

（6）两者之间有物质交换，物质交换是母体向胎儿方向提供营养和氧气，胎儿向母体排出代谢产物。两者都有各自的血液循环系统，没有血液的直接接触。两者依靠胎盘屏障进行交换，胎盘屏障发育状态受控于胚胎方面。

3.2　胎儿胎盘循环、子宫胎盘循环与妊娠高血压疾病临床表现之间的关系

尽管有大量证据证明一部分妊娠高血压疾病与胎盘缺血及胎儿生长发育受限关系密切，而胎儿生长发育受限与脐动脉血流阻力增加、血流速度下降、绒毛血管数量减少关系密切，但是胎盘缺血引起妊娠高血压疾病，还是妊娠高血压疾病引起胎盘缺血，在时间顺序的关系认识上仍存在困惑。

3.2.1　传统观念的模糊认识

（1）对胎儿胎盘循环、子宫胎盘循环及临床表现三者之间出现的时间顺序上，哪一个最先发生认识不清。

（2）前者的出现时间，表现方式不清。

（3）前者对后者的影响及相互作用的关系不清。

尽管在理论上人们认为胎盘缺血在前，但由于缺乏有效的方法来确定，因此，在临床工作中，只在发现妊娠后出现高血压表现时，才注意是否有胎儿生长发育受限或胎儿宫内窘迫。有胎儿发育迟缓时，才进行超声多普勒的脐动脉血流阻力指数的监测。

由于脐动脉血流波形阻力指数的方法只能对胎盘缺血达到50%或以上时才能识别，难以对轻度及早期缺血识别，故在临床工作中不能作为早期预测方法。脐动脉血流速度异常的早期多为双期血流同时减少，只有晚期才表现出舒张期更加明显的减少，在血流阻力指数上有所反应。当脐动脉舒张末期血流缺失或逆流时，围生儿死亡率可达22%或更多。

3.2.2　三者的顺序关系

胎盘绒毛滋养细胞发育障碍→胎儿胎盘循环血流减少→母体高血压（代偿反应性）→子宫胎盘循环血流减少→加重已存在的胎儿胎盘循环缺血的程度。脐动脉舒张末期血流减少后，经过一段时间并逐渐达到一定程度才会引起胎儿宫内生长发育受限及胎儿宫内窘迫。而临床出现高血压后会进一步加重胎盘两个循环系统的缺血状态。

3.2.3　依据

（1）胎盘绒毛发育在14～20孕周期间即已形成，而妊娠高血压疾病临床表现及其他脏器损伤发生在20孕周之后。

（2）通过对代表胎儿胎盘循环状态的脐动脉血流速度检测，可在胎盘绒毛发育障碍过程同期反映出血流速度。脐动脉血流速度低值出现在前，临床表现出现在后，血流速度低值人群更容易发生不良妊娠结局，包括妊娠高血压疾病、FGR及早产。

（3）在Sarosh Rana^［19］等的研究中显示，可溶性血管内皮生长因子受体1（sFLt1）和可溶性细胞膜糖蛋白（sEng）在10～12孕周时，在两组产妇中，一组是未来正常分娩的，另一组是未来发展成妊娠高血压疾病的，两组相同。在17～20孕周时，后一组明显升高，而后一组中早产妊娠高血压疾病比足月妊娠高血压疾病明显升高。并认为此异常与胎盘分化异常同时发生，是对胎盘异常的继发反应。胎盘缺血是早产妊娠高血压疾病中sFLt1和sEng升高的原因。

（4）胎盘缺血以胎儿胎盘循环缺血为主，引起胎儿生长发育受限。32孕周之前发生的妊娠高血压疾病较多伴有FGR，但35孕周后的子痫前期重度脐动脉血流与正常妊娠相同，而且很少伴有FGR。可见，与胎儿体重关系密切的是胎儿胎盘缺血而不是高血压。35孕周以后的子痫前期重度患者胎盘血流速度异常发生率与正常妊娠相似。

（5）临床研究表明，子痫前期重度时Um A血流速度波S/D值异常比例高于UtA血流速度波S/D异常比例。Um A血流速度波异常发生较早，当病情严重时，UtA血流速度波亦会出现异常^［12］。

（6）母体出现高血压后，引起子宫螺旋动脉血流阻力异常，将加重病态的胎儿胎盘的循环阻力，使异常的脐动脉血流速度进一步下降。

由此可见，胎盘绒毛滋养细胞在早期或中期（14～20孕周）的发育障碍引起胎儿胎盘循环异常，导致母亲代偿性的循环阻力增高。严重时，能引起母体子宫螺旋动脉血流阻力增加、血流减少，加重异常的胎儿胎盘循环缺血程度。这种发生在较早时间的胎儿胎盘循环缺血状态，可通过超声多普勒脐动脉血流速度检测发现。这种时间顺序关系获得了胎盘形态学、胎盘血流动力学、生物化学及临床例证的一致支持。

3.3　胎儿胎盘循环与不同类型妊娠高血压疾病之间的关系

胎儿胎盘循环缺血可以引起妊娠高血压疾病，但妊娠高血压疾病却不全是存在胎儿胎盘缺血的因素。

早在20世纪80年代，美国学者就开始注意到了发生在中期妊娠的子痫前期重症患者的严重不良围生结局以及对孕产妇的致命威胁。并提出早发型与迟发型重度妊娠高血压疾病的分类及可能存在着不同的病因与发病机制。

3.3.1　临床资料

在对于妊娠高血压疾病的长期的和大量的临床总结分析中，人们已经认识了几乎所有的现象，但是对如何解释这些现象仍感困惑。通过以下一系列临床资料和数据，有助于加深对妊娠高血压疾病的全面理解和认识。

（1）不同原因早产儿的体重状况（早产指征与FGR关系）调查。

①对Westchester MedicalCenter（WM C）在2006年1月至2007年5月分娩的不同孕周、不同指征导致的早产儿调查结果，见表3-3。

表3-3　不同孕周、不同指征的早产儿情况

在24～27⁺⁶组中，胎膜早破占比例最大，达25.7%。在28～31⁺⁶组中，多胎妊娠占28.6%，妊娠高血压疾病占26.4%。在32～36⁺⁶组中，多胎妊娠占22.8%，妊娠高血压疾病占16.7%。在所有的早产儿指征中，妊娠高血压疾病引起的早产占18.8%。

②不同孕周、不同指征的早产儿中FGR发生情况，见表3-4。

表3-4　不同孕周、不同指征早产儿中FGR发生情况

可见，虽然以妊娠高血压疾病为指征的早产儿占早产儿中的发病比率为18.8%，但在各项指征中，以妊娠高血压疾病的FGR的发生率为最高，平均达37.3%。其次是多胎妊娠，占早产儿的21.7%，但FGR的发生率不过19.8%。在宫颈机制不全指征中，FGR发生率为3.7%，胎膜早破为6.3%，其他指征的FGR发生率为12.9%。可见，妊娠高血压疾病不是构成早产的主要原因，但是在妊娠高血压疾病的早产中，FGR比例却明显高于其他原因引起的早产。而在妊娠高血压疾病各个孕周中，以24～27孕周的FGR发病率最高，达58.3%。这表明妊娠高血压疾病与胎儿生长发育受限关系密切，妊娠高血压疾病发病时间越早，FGR发生率越高，FGR早产儿具有更高的患新生儿呼吸系统疾病的风险，也具有婴幼儿期神经体格发育障碍不良预后的风险。其他指征的早产儿有较低的胎儿生长受限。

（2）妊娠高血压疾病在各孕周分布的状况与FGR关系。妊娠高血压疾病病因与胎盘缺血有关，但缺血的程度与范围及对临床影响有待细致了解，以加深对此疾病的理解。将妊娠高血压疾病以分娩孕周计算分为4个阶段：24～27⁺⁶孕周、28～31⁺⁶孕周、32～36⁺⁶孕周、≥37孕周。妊娠高血压疾病在不同孕周分布及不同孕周中FGR发生率，见表3-5，表3-6。

表3-5　妊娠高血压疾病在不同孕周分布

表3-6　不同孕周妊娠高血压疾病中FGR发生率

其中，32～34⁺⁶孕周中32例，FGR 16例，35～36⁺⁶孕周中15例，FGR只有1例，可见，在35孕周后的妊娠高血压疾病中已很少发生FGR了。

3.3.2　结论

（1）妊娠高血压疾病可发生在任何孕周，从20～40孕周。

（2）胎儿胎盘循环阻力增加导致胎盘缺血可发生临床妊娠高血压疾病。但胎儿胎盘缺血导致的妊娠高血压疾病发生在32孕周之前发病并可伴有FGR。发病越早，对胎儿发育影响越大。这组人群构成了早发型妊娠高血压疾病。妊娠高血压疾病时的早产比其他原因的早产有更大的FGR发生率，具有更大的不良预后的风险。

（3）还有一些妊娠高血压疾病患者，包括子痫前期重症，却很少有脐动脉血流速度异常情况发生，FGR发生率也很低，他们发病较晚也能维持到孕足月或接近孕足月（35孕周），这些构成了大部分晚发型妊娠高血压疾病。其发病原因更可能来自环境压力的影响^{［20，21］}。因为在妊娠期间，机体已为妊娠做出很大的适应性代偿，而同样程度的应激因子的刺激则更易引起高血压，而且病程也更短些罢了。因此，在具有易患高血压的相关人群、阶层、种族、社会生活习惯相关因素中的发病率也有增高趋势。与在挪威的大样本的调查中显示出有FGR的妊娠高血压疾病是胎盘因素，而无FGR的妊娠高血压疾病是由非胎盘的综合因素引起^［22］的结论高度吻合。

（4）由于存在着不同的发病机制及对母儿不同的影响，所以在监护、治疗和预后的判断、评估等方面也应有所区别，给每个患者最适宜的治疗和妊娠终止时间的选择。

（5）对于存在胎儿胎盘循环缺血的妊娠高血压疾病的患者，将妊娠维持到32～34孕周时，新生儿成活率较高，新生儿科的技术已成熟到可以救治程度，后遗症的发生率将会减少。

3.4　早发型与晚发型妊娠高血压

疾病时限的界定及意义：

（1）早发型与晚发型妊娠高血压疾病时限的界定在32孕周之前出现子痫前期重症、34孕周之前因子痫前期重症伴严重并发症需要终止妊娠者。

（2）早发型妊娠高血压与胎盘因素关系密切，常伴有FGR；晚发型妊娠高血压疾病与胎盘因素关系不密切，少伴有FGR，是非胎盘因素的综合因素所致。

综上所述，胎盘缺血主要是指胎儿胎盘循环缺血，主要引起32孕周之前发病的妊娠高血压疾病、早产伴FGR，可以视为内因性（早发型、胎盘源性）妊娠高血压疾病。35孕周以后发生的妊娠高血压疾病由其他因素导致，可以视为外因性（晚发型、非胎盘源性）妊娠高血压疾病。脐动脉血流速度测定可以对由此而引发的妊娠高血压疾病有很好的早期预测和鉴别价值。

理解妊娠高血压疾病的两个关键问题：两个类型的区别（早发型与晚发型妊娠高血压疾病）及两个阶段的连接（胎盘缺血与母体血管内皮及脏器损伤）。