新解妊娠高血压疾病的分期及诊断标准

3　新解妊娠高血压疾病的分期及诊断标准

3.1　潜伏期

指从脐动脉血流速度出现异常的最早孕周到出现临床症状，如高血压血压≥140/90mm Hg和/或蛋白尿等。

3.2　临床代偿期

分为小动脉痉挛期、血管内皮损伤期。

（1）早期为小动脉痉挛期：从肾脏血管痉挛到全身血管痉挛引起的持续性存在并逐渐加重的血压升高和/或蛋白尿。

（2）晚期为血管内皮损伤期：出现脏器形态学的可逆性损伤的改变并累及功能改变。①肾脏：尿蛋白的逐渐增多且持续存在（++）、尿酸开始上升；②血液：HCT上升、血液高凝；③大脑：眼底视网膜动脉痉挛渗出；④肝脏：天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）出现升高，低蛋白血症；⑤胎盘：羊水减少、FGR等。

3.3　临床失代偿期

此期在病理学意义中进入组织细胞损伤期，如果可以再详细一些将可逆性组织细胞损伤分为早期阶段的话，那么当组织细胞出现不可逆性损伤时，机体处在了临床失代偿期的晚期阶段。在临床过程中，出现了因脏器形态学的不可逆性损伤的改变及功能异常改变加重所表现出的严重并发症。从损伤的可逆阶段到不可逆阶段间隔很短。各系统表现如下：①肾脏：BUN、CR的持续性上升和/或＞正常上限，伴或不伴有少尿；②血液：溶血、血小板减少；③大脑：子痫；④肝脏：肝酶持续升高，糖、蛋白、胆红素代谢异常，凝血因子减少；⑤胎盘：早期剥离，胎儿宫内窘迫或死亡；⑥心脏：心衰；⑦呼吸：呼衰；⑧应激性溃疡。其各期、各系统表现，见表5-1。

用失代偿期的全身表现解释妊娠高血压疾病严重并发症之间的关系，使复杂的病理变化、多变的临床表现及多器官、多系统受累的特点有了一元化的解释。

10年前就已经有学者^［35］提出对妊娠高血压疾病并发肝损害的认识，包括无症状的和有组织学损害的，如肝窦状隙纤维蛋白沉积、HELLP综合征、门脉周围出血及肝被膜破裂等。典型的子痫前期重症肝损害包括肝脂肪浸润，并常与子痫前期和妊娠期急性脂肪肝（AFLP）同时存在。M inakani等报道的41例伴或不伴有肝功能异常的子痫前期肝组织病理检查结果，均有不同程度的脂肪浸润。认为子痫前期、HELLP综合征和妊娠期急性脂肪肝（AFLP）很可能是一种或是相同的疾病。有研究表明，在HELLP综合征时，就已经存在肝的脂肪变性，肝细胞中脂肪的密度与血小板计数成反比^［14］，血小板越少肝脂肪变性越重。可见，两者并不是独立的疾病。事实上，从AFLP的诊断标准中我们可以看出，AFLP时已是肝脏四大主要功能的全部衰竭时期。因此，应该将肝脂肪变与肝功能衰竭有所区分，肝脏发生脂肪变时肝功能损害尚不严重或不表现得很严重，当出现肝功能衰竭时，肝脏已不只是脂肪变。肝细胞的形态改变此时很可能多种情况同时存在，既有脂肪浸润又有出血坏死或纤维增生等。而这个时期很短暂，但却很关键，它意味着肝脏的损伤从可逆转向了不可逆。因此，临床不应过分依赖肝穿刺的病理结果，不要说肝穿刺即使是尸体解剖对肝细胞的微观所见也是有局限性的。因此，急性妊娠期脂肪肝不应仅理解为肝脂肪变性，更应理解为肝功能衰竭。肝被膜破裂无疑是肝脏在形态学上的最终崩溃。由于肝脏的储备和代偿功能巨大，因此，在慢性应激损伤过程中，表现出了更多的阶段性变化和更多的形式上的变化，也导致了一旦出现肝脏功能的严重损伤或进入衰竭期，其疾病的可逆转性极低，而母儿死亡率超乎寻常的高。

表5-1　妊娠高血压疾病临床各期的各器官及系统的表现

据报道，20世纪80年代AFLP母儿死亡率分别为75%和85%。近年，国外AFLP孕产妇死亡率为10%，围生儿死亡率为20%左右。上海市公共卫生临床中心20年总结AFLP孕产妇死亡率为22%，围生儿死亡率为25%。经阴道分娩的母儿死亡率分别为50%、50%。而剖宫产分娩的母儿死亡率却分别为8%、13%^［36］。可见，此时尽早尽快地终止妊娠对降低母儿死亡率具有关键意义。肝被膜破裂时产妇死亡率由过去的60%下降到近20年的50%，但围生儿的死亡率仍在60%。如果说HELLP综合征是血液系统严重受累或衰竭与肝脏功能损伤的组合的话，那么，溶血性尿毒症（HUS）就是血液系统严重受累与肾功能损害或衰竭的组合。血液系统受累或衰竭表现为溶血、血小板减少及D IC，是这些执行血液功能的细胞从在形态上的减少到功能上的下降的过程。溶血意味着占血细胞99%、具有极强变形能力和有80～120天寿命的红细胞，由于机械性及渗透压性原因出现破裂、消耗，这一速度明显超过了再生与代谢能力，因此表现出溶血。而血小板在血液高凝时期即已开始消耗和代偿，在数量下降同时和之前还伴有寿命的缩短，从正常的8～10天缩短到3～5天，直到临床出现血小板数量上的明显异常。很明显，血小板计数在严重子痫前期患者中本质上是减少了。由于血小板消耗导致相对幼稚的血小板产生，故血小板体积增大了。Ahm ed等（1993）发现血小板体积的增大可能是子痫前期来临的标志。事实上，在出现溶血和血小板减少时，也并不立即出现凝血功能障碍，直到进一步严重时，才表现出D IC的临床症状，这一过程也意味着血液系统从形态学上的损伤进展到功能上的衰竭。子痫前期不伴HELLP综合征产妇并发症发生率为11%，子痫前期伴HELLP综合征产妇并发症发生率上升到21%～49%^［14］。

3.4　衰竭期

组织广泛缺血、出血坏死期。

在此期机体多表现出多器官功能障碍（M ODS）。M ODS系指在一种疾病发展过程中序惯性地并发一个以上系统和/或器官的急性功能障碍。此期的孕产妇死亡率与器官功能衰竭的个数有关。4个器官衰竭，死亡率可达80%以上。衰竭是一个终点，而疾病的干预更应注重于过程，争取早期诊断、早期治疗会使死亡率大大降低。

总之，尽管在理论上可以对应激损伤过程给出阶段性定义，但在实际疾病的发展中，这仍是一个难以明确界定的连续和交错重叠的过程，由于个体差异和多种因素的影响，个体出现的首先受累和/或衰竭的器官会有不同，其发生的顺序也不尽相同，首先出现症状发生的时间及阶段时限也各有差异。从已知的临床统计数据看，当出现子痫前期重症时，1～2周的时间就会出现严重并发症，而被迫终止妊娠。目前由于对疾病的认识的缺陷，在出现临床症状之前，基本上只有监护而无有效、有针对性干预的措施。从上述几种状态中可以看到，当机体出现任何一个器官衰竭时，预后就已经很差了，致命威胁显而易见。一旦出现任何综合征，标志着至少两个器官或系统已达到衰竭程度。尔后迅速发生的肝肾综合征、肝性脑病更可能会发生无可挽回的死亡。这一过程以疾病的渐进状态时更多发生。在急进时更多发生的是以胎盘早剥和心脑器官障碍和衰竭为主要表现。目前采用的多器官功能障碍衰竭的标准是外科及危重病学科使用的标准。妇产科，特别在妊娠高血压疾病时的临床过程仍然有其特殊性，可参考借鉴。

在妊娠高血压疾病的发展进程中，不同学科以不同的词汇但却表达着这同一过程，从应激反应角度，可分为警觉期、抵抗期和衰竭期。从病理学角度分为损伤的可逆期和不可逆期。从病理生理的角度分为小动脉痉挛期、血管内皮细胞损伤期和组织细胞损伤期。从临床疾病过程角度分为潜伏期、临床代偿期和临床失代偿期。而目前应用的对妊娠高血压疾病的分类及诊断标准分为高血压、子痫前期和子痫。其中的每一个诊断其实代表的是疾病的一个发展阶段，子痫前期与子痫，尽管只是一词之差却发生了质的变化。子痫前期显而易见的是代表着临床代偿期的机体状态；而子痫的发生在狭义上是大脑的自动调节功能的失调，在广义上可以理解它代表了机体进入失代偿期，尽管此时患者由于个体器官功能状态的不同，在此时期机体不一定必然首先出现大脑失代偿——即子痫，而是可出现其他各种不同器官及系统首先衰竭的表现，如肾功能衰竭，肝功能衰竭，心、肺功能衰竭及血液系统的衰竭（溶血、血小板减少及D IC）。在临床失代偿期阶段，意味着组织细胞将由可逆损伤在很短的时间内进入不可逆损伤的阶段及更加高的孕产妇及围生儿死亡率。这样一来，面对看起来复杂而多变的临床现象就容易理解了。事实上，这个时期各类、各系统器官的功能障碍或衰竭确实也表现出了在及时终止妊娠后可以阻断疾病进一步发展和可恢复的共同特性，终止妊娠也被称为此类疾病的根本性的治疗方法。这两个不同阶段的母儿死亡率存在着显著差异。临床代偿期（重度妊娠高血压疾病不合并严重并发症）与临床失代偿期（合并严重并发症）母儿预后不同^［37］，产妇死亡率0%对4%，围生儿死亡率1.6%对28.4%。

因此，在按照传统的诊断分类的基础上，还应包括明确疾病病因分类及临床进展到的阶段及更详细的评估（器官损伤累及的部位、程度、数目及胎儿发育状态等），以便于确定恰当的治疗计划及选择适宜的终止妊娠时机和预后估计。