创建健康城市的要素

第四节　创建健康城市的要素

创建健康城市和健康社区已成为新公共卫生策略的主题。当前许多城市开始和实施创建健康城市工作，并取得了一定的发展和经验。但总体来说发展还不平衡，对健康城市认识上尚存在一些不足之处。为搞好创建工作，应综合考虑以下几个要素。

一、市、区和街道三级健康促进委员会的建立与完善

在墨西哥召开的第5届世界健康促进大会发表的枟卫生部长宣言枠指出：“承认促进健康和社会发展是政府的核心义务和职责，并由社会所有部门共同分担。”健康城市运动特别提请政府各部门、各级领导关注快速经济发展和城市化所带来的各种危害因素。创建健康城市涉及社会、经济、环境等多方面工作，需要政府各部门及全社会共同承担，因此，建立新的、极具号召力、凝聚力的权威性机构——健康促进委员会或健康城市委员会是关键的要素。委员会的领导应由市长亲自承担，政府的任何职能部门都难以承担此任。组织的革新打破了传统的卫生工作由卫生部门单独承担的局面，形成了“社会大卫生”的新格局。在市、区、街道三级领导机构中，特别强调社区健康促进委员会的作用，以社区为载体是今后卫生工作的发展方向。

健康促进委员会的成员包括政府各部门、非政府组织、学术机构、企业/私人组织和市民代表等，其领导应由市、区、街道主要负责人承担。因为，这样有利于加强政府对卫生事业的领导；有利于协调各部门的合作；有利于开拓社会资源；有利于有效地动员群众的积极参与；有利于推动卫生体制的改革；有利于将卫生发展纳入社会经济发展规划；有利于促进社会文明建设。当前由于种种原因，领导体制还不顺，这是创建工作的主要障碍。目前，开展“创建健康社区”工作主要有3种模式：一种是以卫生部门为主体，在社区开展某项目规划、其支撑点是项目经费，一旦项目结束，很难继续开展工作；另一种是争取社区领导的支持，但具体实施仍以卫生部门为主体，社区领导处于消极、被动的地位，这种模式缺乏长远目标，属于短期行为；第三种模式是以社区领导为主体，健康问题纳入政府的议事日程，形成“政府搭台、多方唱戏”的局面，实践已经充分证明，后者是使创建工作获得成功的重要保证。理想的做法是通过立法程序，把创建工作纳入各级政府的议事日程。把健康的社会、健康的环境、健康的人民作为政府的责任目标。

领导的承诺不应仅仅限于口头和红头文件上，应体现在组织上、政策上和资源上。委员会的任务有以下几点。

（1）促进市民对健康的关注，并认识到对自己健康所负的责任。

（2）创造健康促进的支持性环境。

（3）采取各部门联合行动以达到有效的成果。

（4）委员会还负有制定规划的任务，规划的内容通常包括：

1）促进市民养成良好的生活方式。

2）促进市民有足够的休闲时间开展社区内的交流。

3）创造促进儿童、妇女健康的环境。

4）促进老年人和残疾人的健康生活。

5）建立以社区为基础的健康促进组织。

6）预防艾滋病的传播并消除对艾滋病的歧视。

7）开展控烟规划。

8）促进市民保持良好的生活方式，以使全球环境得到可持续发展。

【案例】　北京和平里街道于1991年率先成立了街道初级卫生保健委员会，1995年更名为健康促进委员会，委员会由办事处主任任主任，街道党工委书记、和平里医院院长任名誉主任，办事处主管文化卫生工作的副主任和医院一位副院长任常务副主任，驻街道29个单位的负责人均分别担任委员会副主任或委员；街道办事处的民政、城建、文教、环保、市容、绿化、爱卫、计生等科以及机关、工厂、商店、中小学校、公安派出所等单位的主要领导也分别担任委员、理事。街道采用了一个全新的管理模式，即“政府牵头、医院指导、部门配合、群众参与、规划设计、监测评价”。政府牵头就是街道办事处代表区政府履行政府职责，通过社区诊断明确社区居民的需求，根据社区居民需求，结合社区发展目标、社区发展规划和年度计划，确定各有关部门的责任、考核标准、资金投入，制定有利于社区居民健康的政策和制度并监督执行。

1992年和平里街道聘请街道离退休医务人员成立了街道初级卫生保健中心，该中心承担了辖区内许多公共卫生的工作，并依托全社区20个红十字站形成了覆盖社区10万群众的基本卫生服务网络。该中心集医疗、保健、残疾人康复、老龄保健、健康教育于一体；融社区卫生、文化、体育、爱国卫生运动、民政、老龄人和残疾人照护等多个部门的多项职能于一身，在长达12年的历程中得到了全社区居民，尤其是弱势群体的欢迎。WHO和卫生部的高官多次视察该中心，一致给予肯定。前卫生部部长陈敏章亲笔题词：“创城市初级卫生保健的经验”。10多年来该中心依靠向群众提供医疗保健和卫生服务获得了自我生存和自我发展的机遇。中心每年还向社区返还数十万元资金。

2003年世界银行的官员在考察和平里街道健康促进工作时，充分肯定了该街道的成功经验。和平里街道的经验表明：由街道办事处领导有利于政府职能的转变，有利于调动社区一切可以调动的力量，尤其体现在政策、资源的支持上。和平里街道的成功经验已经得到世界卫生组织驻京官员和社会各界的广泛赞扬和社区居民的支持。

但由于体制的改革和领导的更迭，该中心的功能逐渐弱化。她的兴衰说明：强有力的政策支持是多么的重要。

二、以社区为载体的“细胞工程”的实施

社区参与模式融入健康城市项目是确保创建健康城市可持续发展的关键要素。根据全球经验，执行健康城市最有效的手段是以社区为载体。强化社区行动就是要在当地政府的领导下，从场所途径（setting approach）入手，即“细胞工程”——创建健康社区、健康学校、健康工作场所、健康医院、健康市场、健康家庭等。实践证明在不同的场所采用综合性战略是最为有效的。

【案例】　江苏省苏州市2003年颁布“苏州市健康城市项目标准”，这套标准体系着力于营造怡人的健康环境，致力于提供优质的健康服务，大力推进构建健康社会，全力培育健康人群。全面提出了健康社区、健康家庭、健康单位（商场、宾馆、饭店、园林、企业、机关、市场、学校、医院等）的标准和评价指标。经过2年的努力，已有175个社区、809个单位开展了健康社区和健康单位建设。这称为健康城市的“细胞工程”，全面带动了苏州市健康城市的发展。

创建工作需要创造一个支持性的环境，包括持续稳定的生态环境和协调、和谐的社会环境。在社区一级联合政府各部门、非政府组织、群众团体、私有部门、学术机构建立强大的社区联盟，形成相互支持、相互帮助的社区是最为可取的。因为部门间的行动最容易体现在社区一级，在这里群众和社区对问题的看法具有整体性而不是互相割裂的，最容易形成强大的联盟。

社区赋权是充分发挥社区参与和社区能力建设的关键。赋权的过程使社区获得更大的控制影响其健康的决策和行动的能力。这是社区健康行动的重要目标。要充分发挥社区的主人翁意识，即尊重社区的价值观念、知识、文化和决策。社区领导的投入对全过程来说是最根本的，不能仅由技术人员来做。

要不断地挖掘社区资源，以社区资源作为社区发展的动力是一种创新的方法。根据社区能力、技能和现有的资源为基础制定政策和开展活动。社区资源包括发现个人、集体的能力和专长。每一个人都具有一定的天分、能力、兴趣和经验，可形成一个宝贵的资源，为社区的发展服务。除了个人能力之外，也包括群众组织，如自愿者、共青团、妇女组织和当地的学校、图书馆、医院、大学、公园等机构。整合这些资源，为建立人与人、组织与组织之间的伙伴关系奠定坚实的基础。

社区是最接近居民生活、工作和休闲的场所，社区工作的成效直接关系到居民的切身利益，最容易被群众所接受、所理解。上级政府对社区的负责和赋权是开展社区工作成功的关键。健康社区在于创造一种安全、舒适、满意、愉悦和健康的生活、工作和休闲条件，提供各种娱乐和健身场所，以利于居民相互沟通。

三、健康城市项目规划的制定

如同建设健康城市一样，建立健康社区也是朝着社区未来设想不断前进的过程。在这个过程中，社区应不断地确定自己的问题或需要，并通过社区项目来解决问题或满足自己的需要。因此，健康社区项目包括4个主要特征：①当地政府的承诺；②社区发展；③社区居民和多部门参与；④制定健康的公共政策。

WHO指出：“制定健康城市项目规划的目的是通过提高人民的健康意识，通过地方政府和部门的合作，动员公众积极参与，从而帮助他们为社会提供有效的环境和健康服务，以改善环境和卫生条件，而其首要目标是发挥地方政府在大众健康方面的作用，鼓励市政府履行从大众健康出发的政策”。制定项目规划应遵循“赋权”的原则，让社区自主地参与决策过程。各社区在选择优先项目时应根据各社区的需求调查、资源状况和可行性，寻求各自的切入点。各社区制定的规划内容和数量不要求全市统一，待取得一定经验后，通过交流，取长补短，逐步推广。在制定社区项目规划时应考虑短期目标与长期目标相结合、重点干预与一般干预相结合的原则，短期内取得初步效果有利于争取政策的支持和社区对项目的承诺。重点干预的效果有利于为一般干预树立典范。短期与长期效果相结合有利于保证项目规划取得可持续发展。

在社区中执行项目规划是最好的领导开发和社会动员方式，它有利于提高社区居民的健康意识，增强社区自己解决相关健康问题的能力。其效果将体现为社区的意见得到尊重，社区参与意识得到增强，政策支持条件得到改善，资源增加，最终达到改善社会不公正的现象。

以社区为基础，开展慢性病综合性防治或行为干预，不论从战略上，还是从战术上都是最经济有效的。我们许多社区的卫生工作由于缺少规划，因而没有目标，有的仅重视过程评价，而忽视了效果评价，结果难以用科学、定量的数据评价我们的工作。鉴于健康促进涉及面广，因素复杂，再加上我们的卫生资源匮乏，不可能全面出击。为了使有限的卫生资源用在刀刃上，必须倡导科学设计、统筹规划、提出明确的目标。在我们工作中由于忽视了这一点，致使投资重复、工作无序、效果不明。为改变这种局面，应培养一批具有科学管理能力，善于规划设计与评价的技术力量，提高创建水平。

健康城市是一个系统工程，是一个不断发现问题、解决问题的过程。一个城市的发展，在不同的阶段，必将会遇到不同的健康问题。而健康城市就是要通过规划的设计、实施和评价解决老问题，发现新问题，使健康城市的发展呈可持续性。因此，制定项目规划是发展健康城市的核心问题。

制定社区健康规划应遵循“循证”的理念，规划必须严密设计、精心执行、科学评价。在执行规划的过程中，社区政府的领导和支持、富有成效的社区参与以及多部门、多学科的积极合作是开展项目活动不可缺少的要素。

制定健康城市规划的主要目标是通过改善生活条件和健康服务来改进居民卫生状况，特别是弱势人群的卫生状况。制定规划通常包括以下几个内容：①需求调查；②确定优先项目；③确定规划的总目标和具体目标；④实施与监测；⑤评价。

例如，美国疾病预防与控制中心（CDC）为了提高州、地区卫生部门对以社区为基础的规划设计、执行、评价的能力，根据联邦政府的拨款政策和项目申请，设计了“健康社区设计方法”模式（planned approach to community health，PATCH）。PATCH模式主要包括：社区组织、支持组织、领导积极参与；社区成员利用当地资料确定健康问题、优先项目和规划目标；实施干预和评价结果。PATCH采取团队手段，由社区提出申请，由州和地区卫生部门及CDC提供技术帮助，同时也对规划提供资金支持。这对于推进全面开展健康社区很有好处，值得借鉴。

四、社区健康服务体系的完善

政府要加快对社区卫生服务体系的建设和增加资金的投入，体现卫生公平；重视弱势人群的健康保护；加大卫生人力资源开发的力度，开展以“证据为基础”的健康促进和疾病预防规划，不断控制人群的健康危险因素水平，实现“21世纪人人享有卫生保健”的目标。

健康城市的主要目标是实现人人享有卫生保健和卫生资源分配的公平与平等。建立和完善使人人享有可持续发展的卫生保健体制与服务，是“21世纪人人享有卫生保健”的主要目标。WHO多次重申只在农村开展初级卫生保健而在城市不搞是错误的。中共中央和国务院关于卫生改革与发展决定指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络，实现预防、保健、临床、康复、计划生育技术和健康教育一体化服务”的方针。充分体现了以社区为基础，以健康为中心的服务方向。

社区健康服务中心应纳入社区健康促进委员会领导，并遵循“政府搭台、卫生唱戏、部门配合、社区参与”的原则，理顺一级医院与二、三级医院的关系；逐步实现一级与二、三级医院的联合，完善转诊制度；构建起较完善的医疗保健网络、社区健康服务网络和急救网络；使社区健康服务体系成为管理完善的、得到群众信任的、覆盖面广的、群众可获得的且负担得起的。专科医院如牙防、性防、结（结核病）防、职（职业病）防、寄（寄生虫病）防等专业人员应深入社区开展防治工作和医护人员的培训工作。慢性病的防治应以社区为载体，建立长效的管理机制。健康服务的责任应由个人、社会团体、卫生专业人员、工商机构和政府共同承担。

目前医院提供的服务是以疾病为中心，以个体为对象。医院的职能总体上是只提供治疗服务与技术服务，其结果将不可避免地造成医疗费用的上升，同时也无法抑制慢性非传染性疾病的增长，因此改革现行医疗保健体制势在必行。当前重要的任务是如何强化一级医院体制和功能的改革，开展以社区为基础，以健康为中心的服务。改革“重医轻防，以医养防”的被动局面为“预防工作做得越好，医务人员收益越高”的主动局面。关键是政府和医疗保险部门要加大对防保经费的投入、政策的配套和组织的落实。同时，要加强医务人员的培训和提高居民的保健意识。

WHO关于“21世纪人人享有卫生保健”文件指出：“卫生系统必须能对人民在其整个一生的卫生和社会需求作出反应。必须通过健康促进和预防疾病来影响并使群众参与改善其自身的健康。”如深圳市人民政府办公厅于1996年颁布枟深圳市社区健康服务工作方案枠，提出社区健康服务的目的是要把80％以上的居民健康问题解决在社区，规定社区健康服务的首要任务是“健康促进”，健康促进的6项具体任务是：①开展健康教育，对老人、妇女、儿童、慢性病病人、康复人士以及社团职工等开展经常性人群教育；②开展健康咨询；③建立健康档案；④定期健康检查；⑤开展社区健康诊断，在调查研究的基础上，找到影响社区的健康问题，查清影响因素，提出相应对策和措施；⑥建立“社区健康促进协会”，动员居民参与，开展群众性创造健康世界活动。

【案例】　深圳市福田区医院下沙社区从关爱居民健康入手，健康教育不仅在院内服务中进行，还进入家庭、企业、学校、公共场所、建立家庭档案，覆盖率大于90％。按一对一营销原则，开通24小时健康咨询和心理咨询热线，办“悄悄话”室，电话预约上门服务，慢病随访，设立家庭病床等。为社区弱势人群免费挂号，诊疗价格下浮10％～20％，凭医疗保健卡方便就诊。每年为社区居民免费体检一次，老年人增加体检项目，70岁以上老人每年体检2次，家访4次。对高血压、糖尿病病人专案规范化管理，主动提醒定期检查。2003年按初保标准测评：居民健康教育普及率达100％，健康知识知晓率达95％，高血压控制率提高4.5％，糖尿病控制率提高2.1％，儿童“六苗”接种率达98.5％，儿童系统管理率达97％，使“三级预防”落实。门诊病人由2000年1.6万/年增加到目前的5.8万/年，市场占有率达70％。

江泽民同志在全国卫生工作会议上讲话指出：“各级党委和政府要把卫生工作纳入经济和社会发展的总体规划，列入重要的议事日程，增加对卫生事业的投入，切实保证卫生事业同经济、社会的协调发展。卫生事业是社会公益性事业，政府对卫生事业实行一定的福利政策，卫生事业的改革和发展，要始终坚持以社会效益为最高原则。”政府应当增加对社区健康的投入，合理分配卫生资源，把投入的重点放到社区健康服务上。

五、健康教育的深化

工业化、城市化、人口老龄化进程加快，带来了许多新的卫生问题与环境污染、不良的生活方式和行为，都对人民健康造成日益严重的损害。美国疾病控制中心一项研究指出：“只要更好地控制行为危险因素，如缺少体育锻炼、不合理饮食、吸烟、酗酒和滥用药物，能够预防40％～70％的早死、1/3的急性残疾和2/3的慢性残疾。”联合国儿童基金会前执行主席詹姆斯·格兰特博士说：“无论是工业化国家，还是发展中国家，目前都站在标记清晰的通往人类保健之路的十字路口上。如果我们走依赖医疗技术的道路，那么它将是一条崎岖陡峭的路，它将越来越多地消耗我们的资源，而取得的成就却越来越少，能够通过这条由于费用昂贵而日趋狭窄的谷道的人也越来越少。相反，如果我们选择的路是在群众中普及卫生科学知识，使他们掌握自身健康的命运，那么，这条路就会越走越宽广，最终使人类大家庭的绝大多数成员向着‘人人享有卫生保健’的总目标迈进。”

深化健康教育的目的是促使人们认识到健康不仅仅是没有疾病或不虚弱，而是生理、心理的健康和社会的良好适应；认识到影响健康的基本条件和资源是和平、住房、教育、食品、经济收入的保证、稳定的生态环境、可持续的资源、社会的公平与平等；认识到健康是基本的人权，是生产力，是巨大的财富；认识到健康是社会的责任，政府和人民应共同承担维护健康的责任；保持健康的生活方式和行为是维护自身健康的关键。

深化健康教育应着眼于公民素质的提高和个人健康潜能的发挥，坚持并不断强化健康教育。同时，要努力促进从认识到行动大力营造促进健康的支持性环境，全方位创造促进健康的生活方式和控制、消除有害健康的危险因素。深化健康教育是全社会的责任，是提高群众素质，争创文明建设，促进健康的重要手段。

创建健康社区的重要责任在于唤起群众对健康的关注，使其能明智有效地预防和解决个人和集体的健康问题。这样做的目的是使群众能更有效地维护自身的健康和生存的环境，并作出有利于健康的选择；促成群众终生学习，了解人生各个阶段和处理慢性疾病和伤害是极为重要的。创建良好健康行动始于家庭，个人、家庭和社区对于健康的知情承诺是维护和改善健康的最佳保证。目前在社区开展健康教育学校、孕产妇学校、老年健康教育学校都取得了可喜的成效，但更重要的是通过开展社区健康促进，动员群众积极参与影响他们生活、卫生和健康问题的决策和活动，促进群众对健康行为与生活方式的培养。WHO指出：“群众有权以个人或集体的名义参与本地区的规划制定和评估”。群众以主人翁的态度积极参与社区保健工作是创建健康社区成功的重要因素，也是巩固成果的要素。

六、网络支持的信息长效管理机制的完善

健康城市的关键之一就是网络（network）运作，健康城市应努力寻求地区性、全国性乃至全球性健康城市网络的支持。建立健康城市网络的目的是支持与促进健康城市的发展。通过网络接收和交换情报、新闻报告以及其他与健康城市有关的资料。如建立健康城市规划的进展情况、交流卫生和环境技术资料、提供健康城市评估报告以及创建工作的成功经验。

2004年WHO西太区健康城市联盟建立了网站。苏州市也在同年在国内率先建立了健康城市网站，国内众多城市都先后建立了健康网站，这对推进健康城市建设工作十分有益。我国将由全国爱国卫生运动委员会办公室牵头组建健康城市工作网络（联盟），编辑工作通讯录，组织相互交流学习。同时筹建健康城市专家委员会，科学指导各省、市、自治区相关工作的开展及培训工作。

建设健康城市是长期、系统的工程，需要建立信息长效管理机制，以便于有效地监测项目进展过程、及时总结经验和教训，发展与完善项目规划。卫生信息薄弱和缺乏基线数据是当前社区工作的薄弱环节，要搞好社区工作首先要建立信息管理体系，社区信息资料包括：人口学资料、危险因素、疾病与健康状况、政策、社会经济和环境卫生数据以及健康城市规划的研究、设计、技术分类和记录在案的各项活动的所有建设性文件。目前已有不少社区运用计算机管理，是一种高效的管理方法，值得提倡。

综合性手段对健康的发展是最为有效的，上述提到的几个创建要素应综合考虑，通过不断实践使其规范化、科学化、系统化，把创建工作提高到一个崭新的水平。