危险因素调查设计

第二节　危险因素调查设计

对于环境危险因素、生物遗传危险因素和医疗卫生服务危险因素的调查都有一些专业化设计的调查方法。鉴于在健康教育和健康促进领域内对行为危险因素（behavior risk factors）的评价尤为重要，特别是对行为危险因素进行社区干预（community intervention）是当前控制慢性非传染性疾病的有效手段。因此，这一节重点介绍以行为危险因素为主题的调查设计的一般原则。

按照调查设计的逻辑程序，危险因素调查的一般步骤如图18-1所示。

一、选题

调查设计中首先遇到的问题是选择适宜的题目。选题具有导向作用，选择准确、适宜、合理的题目是课题设计的前提。选题不妥，可能将研究设计引入歧途，也可能仅仅重复别人已经得出的结论，或者得不出有实际价值的结论。但是，要确定什么题目具有创新意义，具有科学价值，又对实际工作具有现实意义，并不是轻而易举的。危险因素调查设计时首先应考虑这些因素与疾病之间是否存在阳性联系。其次，应考虑这些因素普遍存在，疾病对健康产生重大威胁，这就是重要性原则。着手调查的危险因素应是能够测量，能够被调查对象所接受；所用方法又是易于实施的，这就是可行性原则。除了在选题中强调重要性和可行性以外，还有一条重要的原则是科学性，在调查研究中要从4个方面考虑科学性：调查问题的内涵与性质是否已经解释清楚？研究问题的逻辑关系是否已经明确？测量问题的度量指标是否选择适当？采用什么手段分析因果联系和预期取得什么结果？阐述这些问题可以有力支持并论证主题的科学性。

图18-1　调查设计的步骤

二、调查设计与研究目标的匹配

选准了需要研究的问题还需进一步分析这个问题的研究目标，分析问题的深度与广度，回答研究课题所要解决的重点问题。有些问题易于回答，有些问题需要花费许多时间与精力才能回答，有些问题即使花费了许多时间与精力也不一定能取得满意结果。设计与目标匹配有助于确定课题研究的重点。

确立研究重点可以分为以下两个阶段。

（1）第1阶段论证研究的总目标、具体目标、程序、实施过程和预期结果等。总目标阐述研究的方向，是方向性目标或定性目标；具体目标是总目标的延伸，是更加具体、更加可操作和可以量化的目标。在目标制订阶段，要仔细分析总目标与具体目标是否衔接，具体目标是否可以确切测量，预期目标能否实现，实现目标的策略与措施是否明确等。还应该进一步探讨目标的属性，是短期、中期或长期目标，属于投入、工作过程、产出和结果目标，还是行为、态度、健康及生活质量目标。总之，设计目标与主题越匹配，科学分析能力越强，研究结论越有说服力。

（2）第2阶段针对调查研究、需要回答的问题的性质设计相应指标。第1类是描述性（descriptive）问题，回答描述性问题可以提供信息，叙述事件、工作活动和特征，如医疗保健制度覆盖多少人口，多少乡村医生接受两年以上正规培训等。第2类是规范性（normative）问题，回答规范性问题不能停留在描述阶段，而要与已有标准或规范相比较，如一名孕产妇应接受8次产前检查，婴儿4个月母乳喂养率为80％，实际情况与上述规范比较有什么差别。第3类是影响（impact）问题，即因果关系（causality）。回答这一类问题就是要阐述发生的变化有多少成分是执行项目的影响，多少成分还应归功于其他因素的作用。例如结核病控制项目导致结核病发病率下降和治愈率提高，是由于所采取的措施的作用，还是其他因素的作用，回答这类问题往往需要设立对照。回答上述3类不同性质的问题，不仅要确定选择的研究方案，而且要选择不同的观察指标。

三、调查变量的阐述

根据研究目标确定调查内容，按照调查内容选择适宜的变量，再按照变量确定测量指标及预期结果，这是调查设计的一般程序。变量应该根据研究问题的逻辑过程来推导。例如在世行贷款卫Ⅶ项目（主要针对慢性病、性病、艾滋病、意外伤害等）中，确定行为危险因素检测健康状况及卫生服务、吸烟、饮酒、高血压意识、高血脂意识、体育锻炼、饮食习惯、妇女健康、意外伤害、性病/艾滋病等10个题目作为监测的重点。开发每一个主题的变量是确定研究内容和设计问卷调查的关键步骤，以吸烟为例，相应的研究变量根据研究目的而展开。围绕着主动吸烟和被动吸烟，现在吸烟还是以往吸烟，探讨吸烟的原因以及戒烟的动机，吸烟有关的知识、态度和行为对每一个主题都可以构成相应的一系列问卷调查的内容，构成调查设计的相应变量。

确定调查变量要围绕、紧扣研究目的，应该从研究问题的逻辑过程加以推理，还可以从满足信息需要的角度予以思考。一项全国性项目不能依靠个别案例及有限地区的结果就能得出令人信服的结论。简单描述人口特征及时间的变化只需要有限的信息支持，如果要研究时间的因果联系以及评价干预效果，研究的变量要复杂得多。例如，研究通过健康教育开展社区戒烟的效果评价，不仅应该分析健康教育的方式及力度、人们对吸烟的认知态度和戒烟的目的和动机等，还应该了解在干预前后发生的变化，这些属于设计对照的问题，应在计划设计的阶段给予足够重视。

四、计划设计

上面叙述了确定调查内容的一般程序。接下来应探讨调查研究的方法。在决定采用具体的资料收集方法前，应该在计划设计阶段思考采用何种抽样方法，如选用随机抽样还是非随机抽样方法，选用定性研究还是定量研究方法，每一种方法选择的样本数量等都在卫生统计书籍里有专门介绍，不再一一论述。这里结合危险因素调查的一般原则，在计划设计阶段选择若干细节问题予以介绍，有助于制订详细的调查计划。

1.研究对象分组　一次性横断面调查进行描述性研究的观察组数可以局限于一组，设有对照的实验研究应设两个组。干预实验除了观察干预前后的自身变化外，最好能设有对照组，可以进行前后比较和对照比较两个层次。纵向研究可以对一组或两组以上人群进行重复多次调查（表18-1）。

表18-1　调查设计方法选择

2.观察时间及资料收集次数　研究工作按观察时间可分为现况研究、回顾研究及前瞻研究3类。横断面研究可以研究现况及回顾以往发生的变化，如询问目前患病情况及过去患病的经历。回顾期限取决于回忆的清晰程度，例如回顾以往一年内发生急性病的信息时可信度差，而回顾以往一年的住院史清晰可信，这一点对问卷设计至关重要。纵向研究是一次性横断面研究的发展：可以在基线年基础上连续不断进行前瞻研究，观察动态变化。在卫生服务一次性询问调查中发展起来的重复研究及连续性研究，已经得到了广泛应用。许多发达国家采用连续性家庭健康询问调查的形式已经形成常规收集健康信息的基本手段。我国目前应用重复性家庭健康询问调查形式，每隔5年开展一次全国卫生服务抽样调查。如1993年、1997年和2002年分别开展3次全国性重复家庭健康询问调查，所得资料可以比较不同历史时期人群健康状况及卫生服务的变化。在实验研究中现况调查数据可以列为基线，作为比较的依据，通过社会实验即通常所说的干预，观察干预的效果。这一类设计特别适用于研究因果联系，即研究社区干预取得的进展和成效。

3.调查方法的选择　表18-2列举了3类不同研究设计，即描述性研究、分析性研究和试验研究。描述性研究可以研究事件的分布，分析性研究适宜于研究事物之间的关系，如前所述，也适用于回答规范型问题。试验研究适宜于回答因果联系这一类问题。

表18-2　中学生吸烟率研究设计方法

表18-2以研究中学生吸烟为例，分别叙述3类不同性质研究设计的研究目的、对象、时间、地点和采用不同研究设计的方案。研究吸烟率可采用一次性横断面（cross-sectional）描述性研究（descriptive study），研究两次调查期间新发生吸烟率变化，宜采用纵向研究（longitudinal study）或前瞻性研究（prospective study）。分析性横断面调查和病例-对照研究（casecontrol study）适宜于回答吸烟有关因素之间的联系。试验研究可以回答干预性研究（intervention study）取得的效果，例如吸烟率是否下降的问题。

4.不同研究方法的信息要求与抽样设计　不同调查研究方法对信息特征与抽样方法有不同要求，设计者要根据不同研究方法的特点采取适宜的设计技巧。表18-3列举了4种研究方法适用于研究问题的特征，回答描述性、规范性和因果联系这一类问题，不同研究方法适宜于采用概率抽样和非概率抽样技术，以及设置对照的具体要求等。

表18-3　不同研究方法的信息特征与设计要求

5.设立对照　社区干预试验（community intervention study）以随机对照试验（random-ized controlled trial）为首选高效可信的方法，队列试验（cohort study）和病例-对照试验次之，第3等级的研究要求设置对照，在时间、地点等方面要求干预组和对照组具有可比性。第4等级的研究报告为并没有叙述具体设计方案者。表18-4列举了3种试验设计的优缺点供选择参考，按完全随机化原则设计对照组阐述因果联系的效果强，但操作控制不易，设计自身对照较易执行，但阐述因果联系能力相对较弱。

表18-4　3组现场试验对照设计比较

五、资料收集和分析计划

现场调查中常用的方法有直接询问、电话调查、通信调查、集体讨论及利用现成资料进行第2手分析。各种方法的适用对象、花费经费、取得结果与优缺点列于表18-5。

表18-5　资料收集技术与方法的比较

续表

注：1.很低程度；2.低程度；3.中等程度；4.高程度；5.很高程度；？.取决于研究阐明的具体问题而定；NA.不明确

资料分析计划是根据研究目的和内容形成的，是指导资料收集方法的依据。确定资料收集和分析计划后，实际上已经明确了课题的总体实施计划。例如在医疗制度改革研究中，可以从供需双方，即公平性与效率两个角度展开研究。公平性从公费医疗人群（国家事业机构包括统收统支、差额补助和自收自支3类人群）、劳保医疗人群（从国有企业、集体、私营、三资企业和下岗人群）、脆弱人群（失业、贫困、老年、流动人口及病伤残人群）等多种人群展开研究。按工作雇佣性质和居住场所开展工作场所询问调查和家庭询问调查。医疗机构效率研究按照不同层次（一、二、三级医院）及不同性质医疗机构（综合医院和专科医院）开展抽样调查。

六、抽样方法

参见卫生统计专著。

七、调查表设计

参见本章第三节。

八、调查实施与质量控制

在调查实施阶段应该注意质量控制（quality control）。质量控制应注意以下环节。

1.调查员的选择　在基层进行的卫生调查，一般由经过培训后的当地医务人员担任调查员（interviewer）为宜。在农村挑选乡镇卫生院的医生及工作负责、有一定业务能力的乡村医生当调查员；在城市社区挑选地段医院医生，他们熟悉当地的经济文化和风俗习惯，熟悉当地的语言，能够取得群众的配合，获得的资料更加真实可信。选择非专业人员充当调查员，在疾病诊断方面存在一定困难，一般不予考虑。

2.培训　大规模调查前，调查员培训（training）是必不可少的。培训的目的是让调查员了解调查的目的和意义，了解调查设计的原则和方法，统一指标的含义及问卷表格的填写方式，明确调查工作的进程及注意事项，确定对调查质量进行考核的方法。一项大规模调查要求统一计划、统一要求、统一行动和统一进度。

3.预调查　在正式调查前组织预调查（pilot study）是必不可少的。组织预调查的目的是检验设计工作的合理性和可行性。通过预调查可以发现问卷调查表格需要补充完善之处甚至修改调查计划都是可能的。预调查可以和培训调查员相结合，通过预调查使调查员熟悉调查内容，做到能准确完整地填写调查问卷。

4.本人回答和调查完成率　现场调查中应尽可能要求回答者本人在场并要求由本人回答。本人不在场时应由熟悉情况的家属代替回答。儿童应由母亲代替回答。成人自己回答率达70％可以作为考核工作质量的指标。

对于确定为调查对象的家庭应通过组织宣传和发动工作，以取得群众配合。如上门访问3次未能完成访问者，应选择下一户作为调查对象，不宜在失访户隔壁随意挑选一户列为访问对象，应该在抽样时增加3％～5％作为候补对象。调查完成率在90％以上为宜。

5.质量考核　调查现场应设计质量检查制度。在正式调查当晚检查当天完成的问卷的填写质量，发现错漏项目应在第2天及时补充更正，或重新访问以获取准确信息。如果缺乏每天的检查制度等到调查工作结束后再检查，发现表格填写不规范、发现错漏缺失项目过多，再行纠正也就困难了。

考核工作质量还可以在已经完成的调查对象中随机抽查2％～3％进行重新访问，观察两次调查结果的一致性。