采用五轴诊断系统进行立体诊断

采用五轴诊断系统进行立体诊断

五轴诊断系统(见图3.1.1)的第一个轴(轴I)用于记录临床障碍及其他值得引起临床注意的问题。这一轴记录的问题，包括心理健康者碰到的现实困扰，例如职业选择、婚姻危机、人际冲突导致的情绪低落;包括一些疑似神经症，例如，为期不长、程度不太严重的强迫行为或强迫思维;也包括一些神经症类的心理障碍，例如强迫症、心境恶劣障碍、进食障碍等。重性精神障碍如精神分裂症、躁郁症、妄想型精神病也被放在轴I——当然这类障碍在其发病期间并不是心理咨询与治疗的对象。

图3.1.1　DSM五轴诊断系统

第二个轴(轴II)记录来访者的人格障碍或者精神发育迟滞等问题，也可记录来访者比较突出的心理防御机制或者应对方式。轴II的内容描述了来访者的人格结构方面的偏差。咨询师在短期的咨询与治疗中应该首先关注轴I的问题，中、长期的心理咨询与治疗应该同时关注轴I和轴II的问题。即使在轴I的问题已经暂时得到解决(例如进食障碍患者恢复了正常进食，或者强迫症患者的强迫症状已经得到显著缓解)的情况下，集中于轴II问题的长程咨询也有助于减少轴I问题的重新出现。某些严重的人格障碍，即使没有轴I的症状，也应该寻求心理咨询与治疗——当然事实上以人格偏差为由来求助的案例比较少见。

五轴诊断系统的第三轴(轴III)和第四轴(轴IV)分别是“一般生理疾病”和“心理社会与生活环境问题” 。这两个轴并非精神诊断，但是它们提供的信息可以辅助轴I和轴II上的诊断，以及对轴I和轴II问题的成因分析。第五个轴(轴V)则是对来访者精神问题严重程度的总体评估，评估的依据见附录一的全面功能评估(GAF)量表。一般而言，总体功能评估(GAF)在50分以上的个体，才适合心理咨询与治疗;而在50分以下的个体，就应该考虑求助精神科的治疗。

图3.1.2是对一例强迫症患者的五轴诊断结果。在轴I上，患者被诊断为有临床障碍——强迫症。在轴II上，患者存在强迫性人格倾向(尚未达到强迫性人格障碍的程度) 。轴II诊断提醒我们，患者的强迫症有可能是在强迫性人格倾向的基础上形成的。

在轴III，生理疾病方面，这位患者有营养不良导致的发育问题。这个问题与强迫症表面上没有直接的关系，但是与轴IV的“早年被母亲遗弃”这个心理与社会因素结合起来，提示我们这个患者早年的养育环境可能比较差，患者的安全感、大脑发育等方面的问题或许构成了强迫症的易感因素，值得在咨询中进一步了解。^[4]

图3.1.2　DSM五轴诊断书

治疗师对这位患者的总体功能评估是52，根据附录一的全面功能评估(GAF)量表，这个得分意味着患者有中度的症状(强迫) ，或社交、职业或学业功能上的中度损害(例如退学、不能正常工作等) 。

五轴诊断系统同时兼顾了患者的临床问题、人格基础(人格倾向或人格障碍) 、生理疾病以及他与周围世界的关系。这是对个体生存的一个全面、多面的描述，对于咨询师和精神科医生选择治疗方案大有帮助。DSM还为五轴诊断系统设计了一种格式化的诊断评估报告表(参见附录一的DSM—IV多轴评估报告表) 。

多数来访者是因为轴I (有时是轴III)的问题来咨询。咨询师当然应以这些主诉的问题为关注的核心，至于轴II的人格问题，可以作为长期目标。不过，即使是短期咨询，来访者的人格倾向有时是无法回避的问题。某些轴I症状，其实是轴II问题在压力情况下的反应，例如强迫性人格障碍者在压力下出现的强迫症状。对于在人格障碍基础上形成的轴I问题，虽然短期的咨询可以起到缓解压力、减轻症状的作用，中、长期的心理治疗是更为明智的选择，咨询师也应该向来访者表明长期咨询的必要性。