患者症状自述

神经性厌食

神经性厌食症的治疗包括两部分:　症状的缓解和人格缺陷的修复。虽然症状的缓解是治疗中比较急迫的目标，但由于神经性厌食症患者的人格缺陷往往与症状有直接的因果关系，人格缺陷的修复与症状的缓解必然是交叉结合在一起的。例如，当治疗师试图帮助患者改变非理性的进食行为和催吐行为，就必须应对她们的人格缺陷带来的治疗上的阻碍。有完美主义和强迫性人格倾向的厌食症患者会告诉治疗师，她难以忍受一丁点儿淀粉类的食物或者油脂，一旦进食，觉得它们都会转化成身上的脂肪，而身体上多了一丁点儿脂肪都是不能容忍的。神经性厌食症患者对体重的要求极其严格。例如，一位患者给自己规定的体重是42公斤(而她的身高是一米六五，标准体重应该是60公斤以上) ，如果她的体重超出哪怕0.1公斤，她都不能接受。对体重、食物、营养的完美主义式的关注，是强迫性人格的表现，患者缓解催吐、厌食、病理性怕胖等症状都必须克服完美主义倾向。

在笔者涉及的大、中学生神经性厌食症的心理治疗案例中，几乎每位患者都有完美主义和强迫性人格倾向，有的则是强迫性人格障碍患者。她们既追求完美，为自己设定很高的标准，又害怕不完美，有强烈的不完美焦虑，这些特点往往不限于对体重的要求上。笔者把一类神经性厌食者的动力结构概括成图3.4.1的模式。

大、中学生罹患神经性厌食症的起因往往是成绩的下降、失恋、亲子关系差或同伴关系的破坏等消极的生活事件或状态。一些患者试图通过减肥来重拾控制感和优越感。一些患者通过大量进食来缓解消极生活事件带来的挫败感和空虚感，这加重了她们对肥胖的恐惧，促使她们用催吐、过量运动、饮用泻剂、过度节食等方法抵消进食的影响。而患者对于催吐、运用泻剂等行为也会产生自卑、自责、羞耻、内疚和失望等多种负面情绪。这些情绪进一步加重了患者的挫折感和空虚感，使她们更深地陷入进食—抵消进食的恶性循环。^[37]

笔者发现，向患者指出这种病理结构大有必要。当患者领悟到减肥的心理意义，明白症状与强迫性人格结构的关系，她们就会愿意从人格的层面上寻求改变，治疗才真正产生持久的效果。

突破如图3.4.1所示的神经性厌食症的症状循环，可以从这个循环的某个位置入手。例如，一位患者每次催吐之后都陷入很深的自责，为催吐行为羞愧不已。在这种时候，患者总是发誓以后再也不暴食和催吐了，但这种自我告诫毫无效果。一段时间之后(通常是半天到一天的时间) ，暴食的冲动重新被激活，暴食—催吐—后悔的过程再次发生。笔者在治疗中会建议患者在暴食或催吐发生之后换一种态度，理解暴食的作用是缓解挫败感和空虚感，以原谅和关心的态度对待暴食和催吐行为。患者会发现这些新的态度缓解了暴食和催吐行为之后的消极感受，却并不会增加以后暴食和催吐冲动的频率，而是产生相反的效果。患者原以为，催吐之后的自责与羞愧能够减少将来重新出现暴食—催吐行为的可能性，否则自己的行为就会变得不可控制，现在却发现自责与羞愧其实是维持恶性循环的一个因素——自责、后悔非但不能改变暴食和催吐行为，反而会增加行为出现的频率。笔者会向患者提另一个建议:　真正能够改变暴食和催吐冲动的，是在冲动出现时作出改变。这种改变哪怕很细微，甚至只是几分钟的延迟——即便此后暴食或催吐的行为依然出现——也会在多次的尝试之后最终提高患者的冲动调节能力。细微的改变积累到一定的程度，就能够产生显著的改变。概言之，打破暴食—催吐的恶性循环有两种有效的方式:　(1)改变对冲动行为的态度，由后悔、自责等否定的态度转变为理解和关心的态度;(2)在冲动发生时，对冲动的盲目性有所约束，不是寄希望于一蹴而就的改变，而是愿意付出微小的、坚持不懈的努力。

病理性怕胖是神经性厌食症最核心的症状，也是最难改变的症状。病理性怕胖是一种观念，更是一种强烈的感受，患者尽管骨瘦如柴，却仍然感到自己胖，认为必须再减掉一些脂肪，否则就很不舒服。虽然厌食症只是发生在一部分青年女性中间，病理性怕胖在女性中并不少见。在治疗中，需要激活、体察病理性怕胖的感受，可以请来访者进食少量她们反感的淀粉类或脂肪类食物，以激活怕胖的感受，治疗师要向患者指出这种感受是与现实相悖、于健康不利的。患者应该体验、体谅这种感受，逐步从这种感受的控制下摆脱出来。

图3.4.1　一类神经性厌食的动力结构

患者的病理性怕胖感背后还可能存在一些更为微妙的感受。例如，担心胖了之后被人嘲笑，当体重正常之后为自己身体的女性特征感到不安等。文化的暗示作用也不容忽视，当下的社会风气以瘦削为美，这种文化氛围对于女性的健康是有害的。患者多是那种缺乏主见，易受暗示的人，对于扭曲的社会风气缺乏警惕性。这些都与患者的完美主义倾向交织在一起。因此，修复人格缺陷，是治疗神经性厌食症不可回避的工作。改变完美主义倾向，就能够减少挫折感的发生，从而减少通过进食缓解焦虑的行为，也能够减少通过减肥、体重控制来获得控制感的冲动。患者需要在治疗中学会肯定和接受自己，接受生活中的不完美，学会以全局观看待问题，逐渐减少对自己的苛求。在人格修复的过程中，本篇第三章探讨的强迫性人格的咨询与治疗方法以及本书其他篇章报告的理论和方法，都可以运用其中。

同应对其它成瘾行为类似，神经性厌食症的治疗中，来访者对待复发的态度也需要转变。由于完美主义，患者的暴食或者催吐等行为的复发，会让患者觉得一切的努力前功尽弃，以至于自暴自弃，重新开始不受约束地做出这些行为。治疗师应该帮助来访者明白，复发决不意味着治疗的失败，生理和心理的正常应从动态的整体去评价，不必对偶尔出现的复发感到绝望或担心，只要个体在一段时间里整体而言保持了基本正常的饮食习惯，个体的生理活动就会是正常的，心理健康也是有保障的。

【注释】

[1]此处指的不仅仅是CCMD—3列出的五种神经症(强迫性、恐怖症、焦虑症、躯体形式障碍和神经衰弱) ，而是不属于重性精神障碍(如躁郁症、精神分裂症、偏执性精神病等)的广义的神经症。因而除了五种神经症，还包括应激相关障碍、心理因素相关生理障碍(例如神经性厌食症)等轻性精神障碍。

[2]限于本书的整体框架与篇幅，笔者不探讨如何在医学模式中融入感受分析法治疗严重的强迫症、抑郁障碍和焦虑症。笔者期望在将来的专著中能以案例的形式详尽探讨。

[3]在感受分析中，欲望可以是照亮反思的火炬，而不再是烧毁理智的火焰。

[4]即俗语所言“摊子铺得很大” 。

[5]这些不重要的事情虽无太大价值，却能够给拖延者带来成就感。这种成就感虽小，却能够稳定而可靠地得到。这种微小、持续但意义不大的满足，仿佛咀嚼口香糖一般，填补、缓解了拖延者的不安感和失败感。拖延者的这种行为，不妨称之为“口香糖效应” 。

[6]这一点在有完美主义倾向的强迫性人格者中甚为常见，而且提示构成来访者的完美主义的脑生理基础之一可能是ADHD倾向。

[7]与之类似的一种感受发生在习得性无助者中，当他们试图改变现状的时候，他们反而担心这种努力揭开了一个令人不安的事实:　我其实本可以早就改变现状的。

[8]除了压制这些念头和感受，强迫性人格者也会采用一种与压制或压抑看上去相似的方式——他会用一种积极的动机所驱使的行为去缓解那不被接受的消极动机。例如一个在人际交往中害怕遭受别人的疏远、抛弃或伤害的人，迫使自己热心地对待他人。此人内心有善待他人的一面(或者说动机) ，但它被他不断激发出来，用以营造自己与他人的过分亲昵的关系，从而缓解内心对他人恐惧的一面。这是经典精神分析中的防御机制“反向形成”的一种表现形式。这种为了缓解一种动机，而强化了另一种动机的心理过程，也属于动机叠加的一种形式。强迫性人格者采用这种动机策略，虽也有可能引起强迫—反强迫困扰，不过它比采用压制的方式相对而言更少地引发这种冲突。心理活动中更为常见的是，动机叠加和对消极动机的压抑同时地存在。

[9]强迫性人格者维持正性感受的另一方式是采用一种特别的“动机填补”策略——动机替代，即用一种正性动机替代另一种正性动机，产生“替代性感受” 。例如，一位母亲发现自己对已是青春期的女儿没有以前那么关爱了，但她认为作为母亲，应该始终和女儿有亲密的关系。在内疚的情绪的推动下，她把注意力放在女儿的成就目标上。她对女儿的人生追求变得比以前更加关心，过分积极地介入到女儿的学习、考试和专业选择上来。女儿对母亲的感受是:　母亲忽然变得比她自己还要关心她的未来。她的未来似乎成了母亲的未来。这位母亲把对女儿的关爱动机替换成了成就动机，这么做虽然让她保持了对女儿的关心，但是这种为了保持正性的感受而采取的动机替换未必有积极的后果(在本书第四篇第一章的“施惠者偏差”一节，笔者还会对这种现象进行探讨) 。本例中，母亲与女儿的亲子冲突就因此而变得激烈。一个青春期的女儿需要自己的空间，渴望更多地与同辈交往，这是人之常情。而这位母亲却要做一个符合她的自我理想的完美好母亲，这是她接触过的某种教育理念(例如儒家文化中对母亲角色的完美要求)与她自身的经历(例如在早期的被忽视的成长环境中形成的对共生的渴望)相互促动而成的心态。不过，就强迫症状的发生而言，动机填补较之于其他维持正性感受的策略，相对较少地引发强迫症状。

[10]笔者在咨询与治疗工作中发现，青春期强迫障碍患者首次发病的时间往往与学业压力的陡然增加有关。这种压力的陡然提升，一方面是升学考试临近的现实因素所致(例如升至初三和高三年级，面临中考或高考) ，另一方面则与个体的内在成就动机的勃发有关。许多强迫症患者在初二和高二时出现成就动机的勃兴，对自己的期望和要求突然提高。因此，这种压力突增的现象，应该看成生理—心理发展与现实压力互动的结果。

[11]此种焦虑者经常面临一种更糟糕的境况:　周围的人把这个人的担心焦虑归因为他的过分消极、太缺自信，以为激励他变得更积极一些就好了。而这么做只能强化他的焦虑情绪。

[12]心理咨询与治疗的理论对个体的遗传素质重视不够，而过多强调早期经验和创伤经历在心理障碍形成中的作用。事实上，一系列人格研究、精神障碍的遗传学研究都指出遗传因素的重要性。在心理障碍的治疗中，遗传因素应该和经验因素放在同等重要的地位去对待。心理咨询与治疗应该能够帮助来访者对自己天生的气质更加了解和接受，并设法调整这些气质对自己不利之处。

[13]我们不得不反思的是，在我们的义务教育以及家庭教育中，勇气与冒险精神的培养是被忽略的——在某种意义上可以说是被反对的。

[14]森田疗法的创始者之所以能够脱离神经质症，乃是他调动出了自己的勇气，为所当为。可以想象，一个彻底缺乏勇气的人，不可能真正做到为所当为。一些神经症患者，勇气的缺乏是比较彻底的，做不到为所当为。笔者认为，森田疗法对于神经质症——用现在的诊断标准来看，应该是在C组人格缺陷基础上形成的一些心理困扰——是有效的，而对于诸如强迫症、焦虑症之类的神经症，患者做到“顺应自然，为所当为”就比较困难，那缺失的勇气需要在长期的治疗和生活中通过力所能及的小事逐步培养。神经症患者不但难有为所当为的勇气，甚至生活中极普通的事情，也可能没有勇气去做。

[15]American Psychiatric Association (2000，p. 456) 。

[16]社交操作(performance)是指在众人面前说话、做事、演讲等行为。

[17]对于人格障碍的分类，也值得用这个思路去重新考虑。我们往往难以把一种类型的人格障碍与另一种人格障碍清楚地区分开来，但是我们很容易就能把一种核心症状与另一种核心症状明确地区分开来。

[18]Erikson (1950/1963)曾经提出，自发性的发展通常发生在3—6岁之间。

[19]在笔者看来，具有此类恐怖症状的社交恐怖症患者才是最严格意义上的“社交恐怖症” ，而以害怕特定社会对象为特征的症状倒不如称之为“权威恐怖症” 、“异性恐怖症”等，仅以社会操作恐怖为特点的症状不如称之为“演讲焦虑” 、“表演焦虑”等。

[20]广泛性的社交恐怖与DSM—IV—TR中列出的回避性人格障碍在症状表现上非常相似。这两种障碍可能反应的是对同一障碍的不同视角(关于这个看法，可参考《美国精神障碍病例集》 ，Spitzer，2000，p. 118) 。不过，我们也的确能够碰到这样的案例，在某些生活事件的刺激下，个体出现持续数月以上的对社交的恐怖，感到自己社交能力不足，害怕被拒绝。这个状态尚未演变为一种稳定的人格偏差。在此种情况下，给出广泛性的社交恐怖，而不考虑回避性人格障碍的诊断，就是恰当的。另一个可以对广泛性的社交恐怖和回避性人格障碍进行区分的情况是，某些具有回避性人格倾向或人格风格(但尚未达到人格障碍的程度)的个体，当他们遭遇与人际交往有关的创伤，导致广泛性的社交恐怖，人际回避的倾向大大超出之前的情况，我们可以称之为在回避性人格倾向或风格基础上发生的社交恐怖。

[21]就特定社会对象恐怖、社会操作恐怖和陌生场合恐怖三种症状而言，笔者认为前者相对于后者而言是人格相对更健全一些的个体在社交情境中的表现。

[22]在此我们可以像对强迫症状的分类那样，把社交恐怖分成有人格障碍/倾向为基础的社交恐怖症状和无人格障碍基础的社交恐怖症状。

[23]参见Buss (2004) 、Pinker (1997)等研究文献。

[24]訾非(2006)曾设计了一个用于测量权威畏惧感的问卷(参见本书附录五) 。通过填写该问卷，被试可以把自己的权威畏惧感程度与群体得分的平均值进行比较，大致知道自己的权威畏惧感与一般大学生相比处于何种强度。不过，对于权威畏惧感程度的评估，正如对焦虑、抑郁、愤怒等情绪的评估，问卷测量的结果只具有参考价值，而不是最终诊断的判据。

[25]这位来访者有注意力失调(ADHD)的问题，不能很好地安排自己的事情，做事情缺乏耐心和连续性，这在她的大学生活中也能看出来——她的老师对她的评价是，智商并不低，甚至很聪明，但不可靠，不可预期，难以完成任务。注意力失调者在少年时代如果没有得到诊断，往往被家长和教师看成懒惰、品德有问题甚至精神有问题的人。面对这样的女儿，这位来访者的父亲感到了巨大的挫败，常常诉诸武力，试图“矫正”她，并且用贬损的语言怒斥来访者。而且，即使对于来访者的一些并不特别出格的行为，父亲也容易被激惹而勃然大怒，出手便打。既然注意力失调是一种受遗传影响的脑神经功能失调，患者的父母也有很大的可能性是注意力失调者，我们也可以推测这位父亲的行为也可能是他症状的体现。谈到ADHD倾向，笔者想谈及操作性社交恐怖的另一种发生环境。注意力失调者有时是“口无遮拦”者，他们的内心怎么想，口中就耐不住说出来，而这是社交情境中的大忌。如果注意力失调者不能学会成熟的人际交流方式——出于自恋的原因，注意力失调者太容易把自己的“冲口而出”贴上“率直” 、“真诚” 、“有思想”之类的标签——他们在社交场合就会感到内心的冲突。说还是不说，就成了问题。

[26]观察儿童的行为我们能发现，孩子快乐无忧的时候固然聪明伶俐，却不愿意承担责任，不愿去完成需要辛苦努力才能达到的目标。当孩子们遭遇不幸的环境，反倒肃然自律，焕发出认真进取的态度。这说明，孩子们的快乐心境有助于创新能力的发展，但快乐肯定不能是孩子生活的全部。对于面向成年人的心理咨询与治疗，恐怕也应秉持类似的理念，健康的心理应该是动态的过程，而不该局限于快乐与幸福。

[27]比喻来说，当林黛玉式的人物变得不那么“感时花溅泪”般的敏感，这固然意味着抑郁性格的改变，但如果她有时能体验到春花秋月的美好，人们就会对她的生活有更为乐观的预期。

[28]精神分析流派的心理学家强调家庭环境对个体心理健康的影响，也对社会文化的心理作用有一定的关注，但对于个体在义务教育阶段与学校和教师的关系所具有的心理发展意义，是缺乏足够的关注的。可能由于文化的差异，教师、学校作为个体成长的另一种自体客体，在西方青少年的人格发展中的作用，恐怕不及它们对中国青少年的影响深远。据笔者观察，在中国，教师和学校对学生的心理成长是有显著的影响的。如果像经典精神分析那样把个体在学校教育中遭遇的心理困境看成家庭问题的延伸，就忽略了学校作为一种原发性的心理源头。我们能够在临床经验中发现许多案例，单以家庭和学校的功能缺陷，或天生的遗传素质，都不能解释一个神经症的发生，而是要从学校、家庭和遗传素质三个方面去分析。在心理咨询与治疗中，咨询师似乎也更愿意首先从家庭而非学校的角度去分析个体的心理障碍的发生原因。这个现象或许并不仅仅是因为囿于理论视域，在实践上，教育制度和主流价值观或许因为它们凌驾一切的权威性，更难以被咨询师和来访者直面和反思。

[29]例如，良好的睡眠习惯就很重要。抑郁者入睡前的放松、开朗的精神状态有助于提高第二天醒来时的情绪;而入睡前的思虑、不愉快的情绪，容易发展为焦虑的梦境，并在第二天醒来时出现抑郁情绪。因此，入睡之前的晚上的情绪放松，有助于缓解抑郁症患者情绪低落的晨重夜轻循环。

[30]本文探讨的考试焦虑是涉及复杂的智力活动的考试，而非广义的考试，即“竞赛” 。对于某些并不涉及复杂的智力活动的竞赛，一定程度的焦虑，甚至达到症状程度的焦虑与恐怖，也有可能对结果有促进作用。

[31]例如，一个恐高症患者可能无法去一幢大厦的10层楼上办事，这种恐惧是症状，但是一个人在10层楼上靠着落地窗站立而感到害怕，这种恐高情绪就是正常的。

[32]我们不妨称之为“短跑隐喻” 。这个案例再次说明，动机是符号化的，本质上以隐喻、神话的方式运作。

[33]笔者更愿意把考试焦虑、社交焦虑等看成人格障碍的症状，而不是恐怖性神经症症状。

[34]笔者认为，它也是被称做“明智”的人格状态的基础。

[35]选择性满足意味着在一种方式不能满足某种愿望的时候，用另一种方式满足愿望，或者当一个愿望不能全部满足时，让其中的一部分得到满足。

[36]更确切地说，是让完美主义理解并警惕自己的“节制解体”(因节制未能达到完美而放弃节制)现象，即俗语中所说的“破罐破摔”现象。

[37]而完全的节食则扰乱了食欲，产生了不正常的暴食倾向，因而神经性厌食症与神经性贪食症经常是交替发生的两种障碍。