健康行为改变的个体理论

第一节　健康行为改变的个体理论

一、“知信行”模式

（一）概念与理论框架

“知信行”（Knowledge-Attitude-Belief-Practice，KABP或KAP）是知识、态度、信念和行为的简称。该理论认为，卫生保健知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力。只有当人们了解了有关的健康知识，建立起积极、正确的信念与态度，才有可能主动地形成有益于健康的行为，转变危害健康的行为。“知信行”模式可以简单地以图7-1表示：

图7-1　“知信行”模式

行为改变是最终目的，为了实现行为改变，必须有“知”（知识和学习）作为基础，还要有“信”（正确的信念和积极的态度）作为动力。^[1]如艾滋病的教育，教育者通过多种途径将艾滋病的危害、预防方法等知识传授给群众。群众接受知识后，通过思考，加强了保护自己和他人健康的责任感，形成信念。在强烈信念的支配下，确信只要杜绝传播艾滋病的途径就一定能战胜艾滋病，绝大多数人能摒弃各种不良性行为，预防艾滋病的健康行为模式就此逐步建立。

但是，使知识转化为行为改变是一个非常复杂艰巨的任务和过程，有很多因素可能影响到知识到行为的顺利转化（如图7-2）。

图7-2　接收信息与改变行为的过程^[2]

如图7-2所示，知识、信念与态度、行为之间只存在着因果关系，并不存在必然性。知识、信念与态度是行为产生的必要条件，但有了前者并不一定导致后者。只有对知识进行思考，对自己的职责有强烈的责任感，才可逐步形成信念。当知识上升为信念时，就有可能采取积极的态度去转变行为。在促使人们健康行为的形成、改变危害健康行为的实践中，只有全面掌握知、信、行转变的复杂过程，才能及时、有效地消除或减弱不利影响，促进形成有利环境，进而达到改变行为的目的。

（二）实践应用中的相关问题

“知信行”理论模式是有关行为改变的较成熟的模式。在改变行为的过程中，信念的确立和态度的改变是极其重要的。但是，人们对已经知道并且相信的东西未必都付诸行动。知而不行的原因是多方面的：

（1）改变不良行为习惯或生活方式，要付出艰苦的行动，尤其是改变一些成瘾性行为时。如人们在痛苦的戒烟后往往又经不起尼古丁的诱惑而复吸；又如一个超重或肥胖者，控制体重的最好办法是控制饮食、加大活动量进行锻炼，而且要持之以恒，这是一个痛苦且需要毅力的过程。

（2）社会制度、社会舆论、人们的价值观、道德观制约和影响人们的行为。人是社会人，会受到社会的影响和制约，有的是积极的，有的是消极的。例如，由于随地丢垃圾司空见惯，习以为常，加上没有法律规范的制约，因此虽然懂得并相信随地丢垃圾不好，但总有相当多的人照样随地丢垃圾；又如，很多人都理解禁止在公共场所吸烟的道理，但有的人由于道德水平不高，或者由于缺乏必要管理制度和公正的舆论抵制，仍然在公共场所无所顾忌地抽烟。

（3）人们担心改变某些行为会危及他们的社会关系。例如在某些社交场合，人们为了应酬的需要，不可避免地要吸烟或饮酒；在一些小群体，尤其是青少年群体中，群体成员常保持一致的行为，即使这些行为会危及他们的健康，如吸烟、体验吸毒等，因为他们担心如果自己的行为不与群体一致，就会被排斥。

（4）存在侥幸心理。人们会认为长期痛苦的行为转变对健康与疾病的意义不大，因此存在侥幸心理。即使亲眼看见他人因不良行为或生活方式而遭受痛苦和打击，也会认为自己身体素质好、年轻，不会有问题，而不去改变行为。例如，有的人明知吸烟可能得肺癌，但又心存侥幸，认为自己身体好，每天少吸几支无妨。

由此可见，行为的转变仅有认识和态度的变化是难以奏效的。在转变信念和态度的同时，还需要通过各方面的努力和社会学习帮助其建立健康行为。健康教育者在深入进行有针对性的宣传、教育、监督、指导外，还要依靠和借助其他方面的力量，如法令法规、规章制度、群体规范、社会舆论以及激励等，促进形成有利环境，进而达到行为转变的目的。

二、健康信念模式（health belief model）

（一）概念与理论框架

健康信念模式在20世纪50—60年代由美国社会心理学家提出，是人们接受劝导，改变不良行为，采纳健康行为的重要模式。

该理论运用社会心理学方法解释健康相关行为，是综合了行为主义的操作条件反射理论与认知理论而形成的。操作条件反射理论认为，行为的频度是由它的后果决定的。而认知理论则强调主体的假定或主体的期望，认为行为结果的强化主要通过影响主观期望而产生重复行为，并不是直接影响行为。健康信念在这些理论的基础上逐步形成了一个解释健康相关行为的理论体系。按认知理论原则，强调个体的主观心理过程，即期望、思维、推理、信念等对行为的主导作用，健康信念是人们接受知识、劝导、改变不良行为、采纳健康行为的关键。^[3]

健康信念的形成主要有以下三方面因素的作用：

1.对疾病威胁的认知

对疾病威胁的认知包括对疾病易感性的认知和对疾病严重性的认知。对疾病易感性和严重性的认知程度越高，即对疾病威胁的感知程度就越高，是促使人们产生行为动机的直接原因。

知觉到易感性，指个体对自身患某种健康问题的可能性的判断，包括个人对医生的诊断的接受程度，对疾病发生、复发可能性的判断等。

知觉到严重性，指人们对于某种疾病严重性的判断，包括两方面的反应，一是对临床后果的反应（死亡、残疾、疼痛等）；二是对疾病产生的社会后果的反应（工作烦恼、家庭生活、失业等）。

2.对行为效益和障碍的认识

知觉到采取行动的益处，指人们对于采取某种行为以后，能否有效地降低患病的危险性和减轻后果的判断。仅仅认识到危害性和严重性还不够，只有当人们主观上感觉到了行为能够带来的益处（即行为的有效性）时，才会采取这种行动。

知觉到采取行动可能遇到的障碍，指人们意识到假若采纳健康行为时，会面临的客观存在的或自己心理上的障碍，包括行为复杂、时间花费、经济负担等。感觉到障碍越多，越会阻碍个体对健康行为的采纳。

3.具有自我效能

自我效能是人们对自己能够成功地采取行为，并获得期望结果的信心，即对自己的能力有正确的评价和判断，相信自己一定能通过努力成功地执行一个导致期望结果（如戒烟）的行为，并善于寻找其他可借助的力量（如教育、家庭成员等），从而影响行为。自我效能高的人，更有可能采纳被建议的有益于健康的行为。

综上所述，按照健康信念模式，关于行为生活方式的改变大致遵循以下步骤：首先，人们对目前的不良行为方式感到害怕（对疾病威胁的认识）；其次，相信改变不良行为会得到非常有价值的结果（知觉到采取行动的益处），并清楚认识到行为改变中可能出现的困难，且有克服的办法（知觉到采取行动可能遇到的障碍）；最后，人们感到有信心、有能力作出行为的改变（具有自我效能）（如图7-3）。

图7-3　健康信念模式^[4]

（二）运作框架及实践应用

健康信念模式是最常用于各种健康相关行为改变的一种模式。图7-4解释了人们进行被劝告的行为时，健康信念模式是如何运作的。

图7-4　健康信念模式应用示意图^[5]

知觉易感性和知觉严重性的共同作用，形成行动的动机；知觉行动的益处和障碍影响行动选择的可能性；自我效能决定了行动的努力程度。另外，其他因素（年龄、性别、社会阶层、社会压力、个体所具有的疾病与健康的知识等）也能调节人们对疾病的认知，并直接影响行为的可能性，如老年吸烟者对于烟草导致冠心病、肺癌的认知要比青年人深刻，因此戒烟的可能性较青年人大。

三、阶段变化理论

（一）概念与理论框架

阶段变化理论由Prochaska在20世纪80年代初提出，目前在国际上已成为应用十分广泛的行为改变理论之一。

该理论是在对心理学和行为变化的主要力量进行比较研究的基础上提出来的，通过变化的阶段分析，从干预理论中整合出行为改变的过程和其中的一些主要规则。其理论依据是：人的行为变化是一个过程而不是一个事件，而且每个改变行为的人都有不同的需要和动机。该理论认为，人的行为改变是一个渐进的和连续的过程，必须经过几个阶段。处于不同的行为改变阶段，人们有不同的心理需要。Prochaska等通过大量的研究，总结了行为改变的5个阶段（如图7-5）。

图7-5　行为转变的5个阶段

（1）没有准备阶段。对问题尚无了解，毫无思想准备，否认自己存在危害健康的行为，对行为改变没有兴趣。如“吸烟不可能引起冠心病”、“我不可能有问题”。

干预策略：提供信息，帮助提高认识。只有当他们认为有需要时再给他们提供帮助。

（2）犹豫不决阶段。意识到问题，引起关注但犹豫不决。如“我知道吸烟不好，总有一天我要戒烟”、“我知道锻炼对健康有好处，但是我现在没有时间”。

干预策略：帮助促进行为转变，提供专题文章、邀请参加专题讲座、请行为转变成功者现身说法，激发改变行为的动机。

（3）准备阶段。形成态度，作出承诺，并有所行动。如购买自我帮助的书籍，向别人咨询有关改变某行为事宜。

干预策略：提供行为转变的方法，确定切实可行的目标，鼓励尝试，创造有利环境支持行为的转变。

（4）行动阶段。已经采取新的行为，如“我已经开始戒烟，并谢绝敬烟”、“我每周锻炼4～5次”。

干预策略：争取社会的支持和环境的支持，替代方法，自我奖励和他人奖励，对行为的进展加以强化。

（5）维持阶段。已经取得行为改变的成果，并加以巩固，进一步防止复发。如“我已经戒烟半年了”。

干预策略：继续支持，不断强化，预防复发，创造支持性环境和建立互助组等。

（二）实践应用中的相关问题

阶段变化理论最初用于对吸烟行为的干预研究，但很快便涉及极其广泛的领域，包括酒精及物质的滥用、饮食行为、艾滋病预防、体重控制、乳腺癌筛查、遵从医嘱、非计划妊娠干预等行为问题的研究，并被证明是有效的。特别是针对一些成瘾性行为的矫正和良好的健康习惯的形成方面，实践证明具有良好的效果。

该理论最突出的特点是强调了根据个人和群体的需求来确定健康促进策略的必要性，应选择适宜的项目以满足人们真正的需求和适合各种人的具体情况。根据行为改变的阶段性，该理论提出了几种帮助人们实现行为改变的策略，这些策略分别适用于行为变化的不同阶段。例如，吸烟者感到吸烟是愉快的事而不认为是有害健康的，这时如果给他过多的信息，预期不会收到很好的效果，甚至还会产生逆反心理，对于这些人，我们仅仅给予最简单的信息，并告诉他们，有需要的时候再给予帮助；而对于那些已经采取行为改变的人，避免干扰，取得社会环境支持就是最合适的策略。

四、自我效能理论

（一）理论要点

自我效能是指人们对自己组织、实施行为并达到预期结果的能力的主观判断，即个体对自己有能力执行某一特定行为并达到预期结果的信心，是社会认知理论的核心。自我效能理论作为单独的理论是由Bandura于1977年首先提出的。

自我效能理论认为，个体对自己有无能力完成某行为并达到预期结果的自信心（自我效能），是决定人们能否产生行为动机和产生行为的一个重要因素。Bandura对于自我效能在人类行为活动中作用的主要观点是，“人的动机、情感状态和行动更多地取决于他们所相信的，而不是取决于客观事实”，即自我效能理论重视的是人的主体意识对行为的控制作用。自我效能涉及人们生活或健康的每个方面，影响人们看问题的态度；在面对逆境和困难时是否有足够的勇气和动力去克服；对不良情绪的耐受程度以及生活的各种抉择。自我效能反映人体对自身潜能的发挥，在健康教育过程中通过增强自我效能，可以达到促进健康的目的。

（二）自我效能对个体行为的影响

1.自我效能影响人们的行为选择

自我效能往往会影响个体目标的选择和行为方式的选择。当个体面对一个新的任务时，如果其对自己完成该任务的能力评价很低，他可能不会采取行动或者选择另一个较容易的目标。如烟瘾者觉得戒烟很痛苦，没自信能够实施戒烟，那么他可能会选择继续吸烟。在行为方式的选择方面，人们通常都具有自己做事情的方式，而且很难改变，原因之一可能是对于最熟悉的行为方式最具有自信心。在行为的过程中，人们会根据行为结果的反馈相应地改变自我效能，从而不断地调整行为目标和方式。

2.自我效能影响人们面对困难时的坚持性和努力程度

在行动过程中，自我效能的高低会影响到人克服困难的毅力和决心，影响行为的坚持性。自我效能越强，其努力越具有力度，越能够坚持下去。当遇到困难时，那些对其能力产生怀疑的人会放松努力，或完全放弃；而具有很强自我效能的人则以更大的努力坚持下去。如人们实施体育锻炼，自我效能很低的人，很容易便会向困难屈服，无法持之以恒；而自我效能高的人，就会想出各种办法去克服懒惰或距离远等问题，不会轻易放弃。高自我效能者所付出的努力与任务难度成正比，低自我效能者则相反。

3.自我效能影响人们的思维模式和情感反应模式

自我效能低的人采取行为时，会过多想到个人不足，并将潜在的困难看得比实际上更严重。这种思想会产生心理压力，使其将更多注意力转向可能的失败和不利的后果，而不是如何有效地运用其能力实现目标；有充分自我效能的人往往会从积极的方面去考虑问题，形成正向预期；遇到问题时，也会以一个乐观的心态看待它，较少产生焦虑。

（三）自我效能获得的途径

Bandura对自我效能的影响因素进行了大量的研究，指出可以通过以下四种途径来获得自我效能。

1.成功的经验

这是形成自信心（自我效能）最重要、最有效的途径。成功有助于建立较高的自我效能，失败则会降低效能，尤其是个体稳定的自我效能尚未建立起来时，失败对效能的负面影响就更大。但不同个体所受的影响程度并不一样。如果个体已经具备很强的自我效能，偶然的失败不会影响其对自己能力的判断，他更有可能寻找环境因素、努力不足或策略方面的原因。这样，失败反而能增强其自信心，因为他想到，改进后的策略会带来将来的成功。

2.替代性经验

替代性经验是指个体通过观察能力水平相当者的活动，获得的对自己能力的一种间接评估。它是一种间接经验。看见与自己相似的人通过不懈的努力而取得成功，会令人们相信自己也具有掌握活动的能力。但看到与自己相近的人失败，尤其是付出很大努力后的失败，则会降低自我效能，觉得自己成功的希望也不大。另外，当一个人对自己某方面的能力缺乏现实的判断依据或知识时，这种替代性经验的影响力最大。

3.语言说服

通过他人的指导、建议、解释及鼓励等改变人们的自我效能。当个体获得外界的关心和支持时，他的自我效能会增强，尤其当支持是来自有威信或者对个体重要的人。但不切实际的劝导很难在活动中得到实现，而且还会挫伤个体的自我效能。

4.消除不良情绪

研究发现，自我效能与主观幸福感、生活满意度之间存在显著正相关关系，与焦虑水平之间存在负相关关系，与抑郁水平之间存在负相关关系。正面的情绪能够增强自我效能，不良情绪会降低自我效能。所以可以通过增强身体状态等办法减少紧张和负面情绪倾向，激发出积极的情感，从而提高人们对自己能力的自信心。

这四种途径常常综合起来作用。但需要指出的是，这些途径如何影响以及在多大程度上影响自我效能的获得，是因人而异的。

（四）实践应用中的相关问题

自我效能理论强调通过调动人的潜能来达到行为的目标，其适用解决的问题应该是目标明确并在意志控制之下的，故它适用于意识性行为和慢性健康问题的干预与治疗。为了了解人们的自我效能并对针对自我效能的护理和治疗方案的效果进行评价，需要对自我效能进行评估和测量。通常，我们用标准化量表来对自我效能进行测量，其测量一般使用自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES），它由德国学者Schwarzer等研制，中文版由张建新和Schwarzer研制，共有10个条目（表7-1）。但在特定时间和环境下改变特定行为的自我效能需要应用特定的测量量表，如青少年吸烟行为的自我效能量表（表7-2）。

表7-1　一般自我效能量表（GSES）^[6]

表7-2　青少年吸烟行为的自我效能量表^[7]

自我效能理论在健康促进的实践方面有着重要的作用。目前，自我效能理论已被大量应用于促进预防性和康复性健康行为的改善。研究表明，通过增强自我效能可以使人们在健康上获益，针对自我效能的干预方案已在临床上得到广泛使用。