健康教育与健康促进计划设计的步骤

第三节　健康教育与健康促进计划设计的步骤

健康教育及健康促进计划模式多种多样，但其基本主旨不变，即在充分了解事实的情况下结合实际情况进行需求评估，确定优选项目，制定目标，并依据目标设计传播、教育、干预策略和实施计划、评价计划等，并在实施过程中全程监测（图8-31）。

一、社会健康需求评估

要设计一个在某个地区（包括厂矿、单位、部门、学校等）开展的健康教育工作计划，首先要做的事就是对该地区的健康问题进行分析，找出该地区在健康与疾病方面的主要问题以及与健康问题相关的社会环境因素，包括人口、经济、文化、卫生服务、政策、生产、生活等内容。像诊疗一样运用科学的调查方法（德尔菲法、社区研讨会或群众听证会、专题组讨论、小组工作法、个人或集体访谈、查阅资料、问卷调查等）对目标进行全面诊断，将通过大量的资料形成的健康问题汇总是指导健康教育与健康促进项目最为基础和最为关键的部分，其指导意义显著。我们将此过程分为两个方面即社会诊断及流行病学诊断。

图8-3　规划设计一般步骤^[8]

（一）社会诊断

所谓社会诊断是包括社会大环境及个人环境两方面的诊断，前者具有明显的客观性存在，后者则主要强调了人群中的主观性调查，注重主客观相结合的社会调查有助于全面了解问题，是生物—心理—社会医学模式的具体体现。

1.社会环境

社会政策环境：有无与项目计划目标一致的支持性政策，该政策的完善程度等。根据以上情况，采取制定政策、建立政策支持以及完善政策等不同的干预策略。

社会经济环境：此处所指的是社会大环境，如人口增长率，国民人均生产总值，人均年收入水平，就业、教育、交通住房状况等。通过诊断对整体社会经济发展水平有一定认知，从一定程度上推断出人群的精神状态、对社会关注的程度和参与水平和能力。

社会文化环境：人群的一般文化程度，人群崇尚的理念和信仰，宗教背景，与健康行为有关的特殊风俗习惯等。

资源可利用情况：主要指对现有资源及未来可获得的资源如人、财、物等有形资源及时间、信息等无形资源的整合分析。如卫生技术人员、教师、干部数量和质量，卫生服务系统机构数量和质量，项目资金来源及经费预算，项目持续时间，信息的数量和质量等。

2.人群行为因素及生活质量：

（1）人群行为因素

健康教育与健康促进针对的是可改变的行为因素，在找出一个社区的某些主要健康问题之后，就要进一步分析每个健康问题是否与行为因素有关。PRECEDE-PROCEED模式将影响行为因素的因素归结为三类，即：倾向因素（predisposing factor）、促成因素（enabling factor）和强化因素（reinforcing factor）。

①倾向因素。又称动因因素、前置因素。倾向因素通常限于行为，是产生某种行为的动机或愿望，是诱发产生某行为的因素，其中包括知识、态度、信念及价值观。这与群体的文化程度、生活环境有着密切的关系，个人知识框架决定了他对世界认知的独特视角，该因素往往是个体主观因素的表现。如有人在长期接触的社会熏陶中认为吸烟醒脑提神而对身体伤害并不如电视宣传中那么大时，他在疲乏时就会产生吸烟的念头。知—信—行健康行为改变模式即是从学习知识、转变态度、树立信念、端正价值观念从而引发健康行为改变为目的的从动因入手的理论模式，理顺三者的关系有助于深层次把握健康教育的核心问题。

②促成因素。又称实现因素。促成因素是指使行为动机或愿望得以实现的条件。即实现或达成某行为所必需的技术和资源。包括保健设施、医务人员、诊所及任何类似的资源；医疗费用、诊所距离、交通工具、个人保健技术；行政的重视与支持、法律、政策等。没有促成因素，行为的目标就可能达不到。事实上，促成因素与社会客观环境密切相关，是客观可控制的因素。

（2）人群生活质量

人群的生活质量体验是人群对健康需求和欲望的体现。生活质量与健康之间有着双向影响的关系。健康能够影响生活质量及社会状态，有助于增强人群幸福感和满足感，同时生活质量和社会问题又对健康产生积极的反作用；反之则会造成消极的恶性发展。这种因果关系受社会政策、社会服务、卫生政策及健康教育和健康促进的影响，如图8-4所示。

界定和测量生活质量包括主观指标和客观指标两个方面。客观指标即社会性指标，如失业率、教育、经济、卫生政策与卫生服务等，也包括一些物理环境指标如居住密度及空气质量等。主观方面是指社区居民对生活满意程度的主观感受，具有一定的抽象性。

（3）强化因素。又称加强因素。激励行为维持、发展或减弱的因素。强化因素是存在于干预行为后加强（或减弱）某种行为的因素，多指行为产生后所产生的各种影响对行为习惯的反馈作用。包括个体从行为中获得的直接心理、生理感受，如长期吸烟导致的咳嗽或通过加强体育锻炼而使身体强健的体验；个体获得社会人群的评价，该人群多指对其有直接影响的人如家人、领导、保健人员等的劝告或积极鼓励；此外环境因素而引发的具有特定强制性的奖惩措施如公共场合吸烟罚款等条例可降低吸烟频率等。

图8-4　生活质量与健康双向影响示意图

（二）流行病学诊断

流行病学诊断与社会学诊断的侧重点不同，社会诊断主要目的是从分析广泛的社会问题入手，而流行病学诊断的主要任务是客观地确定目标人群的主要躯体及心理健康问题以及引起健康问题的行为因素与环境因素。

作为确定健康问题在目标人群中的重要性的方法学，流行病学诊断要描述人群的躯体健康问题、心理健康问题、社会健康问题以及相应的各种危险因素的发病率、分布、频率、强度等。国外有学者提出具有综合性的“5d”指标，即死亡率、发病率、伤残率、不适和不满意，以确定健康问题的相对重要性，通过健康问题分析可了解和找出在该地区存在的主要健康问题或主要疾病，对该疾病或健康问题有影响的危险因素，重点人群及其特征等内容。这个过程解释健康问题随年龄、性别、种族、生活方式、住房条件和其他环境因素变化而变化的规律，在运用多种调查方法的同时还需要有医学技术支持来共同完成。

二、确定优选项目明确项目目标

社区需求的项目往往是多方面、多层次的，如全面出击而资源有限势必不可能，所以必须选择优先项目集中优势力量解决最迫切的问题。确定优选项目在于真实地反映社会存在的、群众最关心的健康问题，以及反映各种特殊人群存在的特殊健康问题。确定优选项目，就是确定优先干预的健康行为或行为问题，决定哪些项目最重要、最有效、所用的人力和资金最少而能达到最高效益。本着重要性、可行性、有效性原则对问题进行甄选，以《渥太华宣言》中指出的五大优先领域即健康的公共政策、支持性环境、加强社区行动、发展个人技能、调整卫生服务方向为指导，锁定项目目标（图8-5）。

图8-5　优先项目选定范围^[9]

一个健康教育计划必须有明确的目标，它是计划实施和效果评价的依据，如果缺乏明确的目标，整个计划将失去意义。一项计划的目标分为总体目标和具体目标两部分：

1.总体目标

计划的总体目标是指计划的最终结果。它是宏观的、笼统的、长远的、不需要量化的，他只是给计划提供一个总体的努力方向，如，青少年控烟计划的总目标可以是早就不吸烟的新一代。

2.具体目标

计划的具体目标是为实现总体目标设计的具体的、量化的指标。根据第一节计划设计原则所讲，遵循SMART原则。具体来说，计划目标必须回答4个“W”和2个“H”，即“Who”、“What”、“When”、“Where”、“How much”、“How to measure”。比如，青少年控烟计划的具体目标：通过社区青少年控烟计划，一年后使15～20岁青少年的吸烟率由计划执行前的50%下降至30%，两年后下降至20%，明确这一具体目标的对象、内容、时间、范围和变化程度等。具体目标制定过程中应全面考虑知、信、行三方面的改变程度，目标越精细越容易检验项目完成情况。

三、制定干预策略

如果说前两个步骤属于计划开展的前提，这一步骤则是决定实际操作环节能否成功的关键步骤。制定干预策略主要分四个步骤，即确定目标人群和干预内容——确定干预策略——团队建设和人员培养——策略日程安排及质量控制。

（一）确定与分析目标人群和干预内容

目标人群就是健康教育项目计划要重点干预的人群。目标人群的行为发生正向改变时，即能促进健康问题的改善或解决。在目标人群确定之后，应该对各级目标人群的状况、特点、干预重点、存在的障碍等因素进行分析，根据项目目标确定目标群体，以达到事半功倍的效果，为干预策略的制定提供帮助。

一般可将目标人群分为四类：

（1）一级目标人群：希望直接实施某种健康行为的人群，项目的直接受益者。如控烟项目干预的一级人群是吸烟者。

（2）二级目标人群：与一级目标人群有着直接的利益关系，能激发和强化一级目标人群行为和信念、有重要影响的人。如目标人群的配偶、父母等。

（3）三级目标人群：受一级目标人群信赖和尊重的，对一级目标人群的知识、信念和行为有重要影响的人，如卫生人员、亲密朋友、舆论或宗教领袖、当地有威望的老人等。

（4）四级目标人群：对一级目标人群改变行为所需要的支持环境有作用的人，如当地政府领导等。

（二）制定干预内容和方法

干预策略的制定要紧紧围绕目标人群的特征及预期达到的目标，理想的干预策略是立体的、全方位的，其内容广泛，涉及众多领域。干预方法多种多样，有组织的、政策的、法规的、教育的、个别指导和团体干预等方法，在选择方法时必须适应于特定的环境和人群，不仅要考虑受教育者人群的特点和素质，还要考虑到教育工作者的交流能力。可采用如人际传播中的讲座、小组讨论、个别咨询或技能培训性讲座、组织观摩学习、设计示范家庭和示范学校等；亦可采用大众传播中的以电子媒介为载体的电视讲座、广播讲座、公益广告、录像带、录音带、影碟等，以及以印刷媒介为载体的各种文字资料、健康日历、挂图等，此处涉及健康材料的制作；亦可考虑社会策略，利用包括政策、法规在内的社会动力来影响目标人群的行为，或通过改变社会环境、人文环境、自然环境来影响目标人群的重点行为，营造良好的社会氛围。

（三）团队建设和人员培训

组织和执行人员是计划执行的根本保证，在确保专业执行人员的前提下还应大量吸收社会各个有效部分如政府其他各部门、传播媒介、宣传部门及群众积极分子等参与到社区健康规划中。对执行计划的各类人员进行具有针对性的培训以保证其掌握执行和宣传所需的各项技能。

（四）确定活动日程及质量控制

根据之前三个步骤具体落实各项活动进行时间、负责人、所需经费等，作出具体安排，即制定具体的行动日程安排，在落实任务的同时，建立系统、完善的质量控制与监测体系，及时发现计划、材料、策略及实施中的问题并进行调整以保证项目顺利进行。对于计划具体的实施和评价过程将在第八章进行介绍，此处不加赘述。