导引导丝的选择及操作技巧

第二节　导引导丝的选择及操作技巧

导引导丝是冠脉介入治疗的基础器械之一，其选择正确与否直接决定着冠脉介入治疗的成败。

一、导引导丝的基本结构及性能

（一）导引导丝的类型

根据导引导丝的用途，可将导引导丝分为以下三种类型：

1.通用型钢丝如Cordis公司的ATW、Stablizer导丝以及Guidant公司的BMW导丝。这类导丝的综合性能较好，适用于普通冠脉病变的处理。

2.亲水涂层导丝如Boston公司的PT系列导丝以及Guidant公司的Whisper、Pilot系列导引导丝等。其特点是导丝中段部分金属芯由亲水聚合物包裹直至导丝尖端，此类导丝与血管壁的摩擦力较小，导丝通过迂曲病变的能力较强。适合用于严重扭曲、钙化病变。

3. CTO病变专用导丝如Cordis公司的Shinobi、Shinobi Plus导丝、Guidant公司的Cross IT系列导丝以及Miracle系列导丝等。这类导丝的特点是尖端硬度较高，穿透闭塞病变的能力较强。

（二）导引导丝的结构

导引导丝由金属芯、尖端、护套构成（有的还有表面涂层物质）（图3-1）。

图3-1　导引导丝的基本结构示意图

1.金属芯金属芯是整个导丝的主体结构，其材质、粗细和远端变细方式决定了导丝的扭控性、推送性及支持力等主要性能。传统导丝的金属芯多采用不锈钢材料；新型导丝如BMW、Runthrough、PT2等导丝采用镍钛合金材料，使导丝更具弹性和柔韧性，进而提高了导丝的推送性。金属芯由以下几个部分组成（图3-2）：

图3-2　金属芯的组成

（1）塑型段：具有最小直径的轴心钢丝的均匀直径部分，塑型段的特性决定了导丝远端的可塑性及塑形的持久性。

（2）过渡段：介于直径一致段之间的锥形部分。过渡段的长度和渐变方式决定了导丝的扭控性和柔顺性，过渡段较长的锥形渐变导丝具有较好的尖端扭控性和柔顺性。

（3）支撑段：其直径大小是影响导丝推送性和柔顺性的主要因素，其中直径越大导丝的推送性越好，但导丝的柔顺性越差。

2.尖端导引导丝的尖端设计是决定导丝尖端硬度和导丝通过能力的重要因素。多数导丝的尖端采用金属弹簧圈包绕的设计，少数导丝的尖端结构是聚合涂层袖包裹远端金属芯而成，根据导丝尖端设计的不同分为不同类型（图3-3），如：

图3-3　导丝的尖端设计类

（1）柔软螺旋尖端：如BMW、IQ导丝，弹簧圈缠绕帽靠近细导丝与轴心导丝相连，故尖端较柔软，对血管的损伤也较小，同时此类导丝的尖端可塑性能较好。

（2）轴心直达尖端：如Cordis公司的Stablizer、ATW导丝以及Guidant公司的Pilot系列导丝等，轴心导丝直达螺旋头顶端。采用此种尖端设计的导丝触觉反馈较好，可以在一定程度上提高导丝的操控性能。

（3）超滑涂层尖端：如Boston公司的PT Graphix导丝以及Cordis的Shinobi导丝。导丝的尖端为超滑尼龙头，穿透病变的能力较强，适合处理严重钙化病变和CTO病变。

3.护套指导引导丝工作区域金属芯的外包裹部分，通常有两种类型：

（1）弹簧圈护套：即由金属弹簧圈包绕金属芯，如BMW、Runthrough、Cross IT、Miracle系列的导丝均采用此种设计，该类导丝的触觉反馈较好，操作性能优越。

（2）多聚物外套：即由多聚物包裹金属芯，亲水涂层导丝和部分通用型导丝（如ATW、Stablizer等）常采用这类设计。此种导丝更为光滑，通过病变时的阻力较小。

4.表面涂层其主要功能在于降低导丝与血管壁之间的摩擦力，以减小导丝前送时的阻力。目前常用的导丝涂层材料主要有以下三类：

（1）亲水涂层：是最为常用的导丝涂层材料，如PT系列导丝以及Guidant的Whisper、Pilot系列导引导丝等。亲水涂层有助于改善导丝的通过能力。

（2）特氟龙：如Boston公司的Forte系列导丝。能在一定程度上提高导丝通过病变的能力，但导丝与血管内膜摩擦力的减少程度不如亲水涂层导丝。

（3）硅树脂：如Trooper系列导丝。相比于其他涂层材料，此种导丝与血管的摩擦力较大，从而提高了导丝的锚定性。

（三）导引导丝的性能

1.导丝的推送性导丝的推送性是指导丝通过病变的能力，影响导丝推送性的因素有以下几个方面：

（1）金属芯的材料：是影响导丝推送性重要因素，例如，目前几种的新型导丝（如Runthrough、PT2等导丝）选用镍钛合金作为金属芯材料，一定程度上提高了导丝的推送性能。

（2）支撑段的直径：支撑段的直径越大，导丝的推送性能越好。

（3）轴心钢丝过渡段的渐变方式：目前导丝过渡段的渐变方式多为锥形渐变和阶梯式渐变两种形式，其中锥形渐变导丝的推送性要优于阶梯式渐变导丝。

（4）轴心钢丝过渡段的长度：过渡段较长的导丝变细段较平缓，更有利于推送导丝通过病变。

（5）导丝的涂层材料：直接影响导丝与血管之间的摩擦力，其中亲水涂层导丝更有利于降低前送导丝时的阻力。

（6）导丝的尖端硬度和外径：一般来讲，尖端硬度高、外径小的导丝通过病变的性能会更好。

2.导丝的扭控性导丝的扭控性是指在转动导丝近段时远段同步转动的能力，主要反映导丝尖端的可操纵性。决定导丝扭控性的主要因素是轴心钢丝的结构特点和导丝的尖端设计。

轴心钢丝过渡段的长度是影响导丝扭控性的重要因素之一。轴心钢丝的过渡段分为长过渡和短过渡：①长过渡轴心钢丝的设计特点为较长的渐细锥形设计，轴心钢丝塑型段的下垂倾向小，可以提高导丝的扭控性以及术者对导丝尖端走向的可控性，使得导丝能够更容易地通过迂曲血管以及边支血管；②短过渡轴心钢丝在较短范围内变细的锥形设计，降低了导丝的扭控性和操作者对导丝尖端走向的可控性，降低了导丝通过迂曲血管、边支血管的能力。

导丝的尖端设计也是影响导丝扭控性的因素之一。轴心直达尖端的设计更有利于术者控制导丝尖端的走向，而柔软螺旋尖端导丝的扭控性不如前者。

3.导丝的支持力导丝的支持力是指导丝对球囊、支架所能提供的机械支撑力，即导丝协助球囊、支架等介入器械通过病变的能力。导丝的支持力与轴心钢丝的材料和支撑段的直径密切相关，轴心钢丝材料的硬度越高，支撑段的直径越大，导丝的支持力越强。

4.导丝的柔软性导丝的柔软性主要取决于轴心导丝支撑段的直径、过渡段的长度以及导丝的尖端设计。轴心导丝支撑段直径小者，导丝的柔软性好。长锥形渐变的过渡段设计有利于增加导丝的柔顺性，而短过渡的设计会降低导丝的柔顺性。另外，导丝的尖端设计也是影响导丝柔顺性的重要因素，柔软螺旋尖端的导丝其柔顺性要优于轴心直达尖端的导丝。导丝头根据其软硬可分为柔软、中硬、硬等类型。一般来讲，柔软导丝即可满足大部分冠脉病变的处理。

二、常用导丝的性能介绍

（一）Cordis公司

1. ATW导丝金属芯采用不锈钢材料，导丝工作段为多聚物外套，头端为金属弹簧圈设计，导丝的不透光段长度为3cm。导丝头端采用轴心直达弹簧圈顶端的设计，尖端硬度约为1g左右，导丝的支撑段直径为0.0076″，支撑力中等。金属芯采用单一轴芯的长过渡段的设计，使导丝具有较好的扭控性。其中Marker Wire距离尖端4.5cm处为远端标记，共有4个标记点，每两个标记点的间距为10mm，极大地方便了术者对于冠脉病变长度的测量。

2. Stablizer系列导丝常用的有Stabilizer Supersoft及Stabilizer Soft导丝。结构特点类似于ATW导丝，亦采用工作段多聚物外套结合金属弹簧圈的头端设计，但Stabilizer Supersoft导丝的支撑段直径为0.0085″，粗于ATW导丝。因此，相比于ATW导丝，Stabilizer Supersoft的支持力更强，但导丝的柔顺性略差，比较适合用于冠脉开口部病变或欲利用导丝拉直扭曲血管以便于器械输送的病变。

3. Shinobi系列导丝头端采用超滑尼龙头尖端设计，尖端硬度约为14g。导丝工作段采用超滑PTFE涂层外套直至导丝尖端，使导丝更为光滑。因此，导丝具有优越的通过能力，适用于慢性闭塞病变的处理。其中Shinobi Plus金属芯支撑段直径为0.010″，该导丝具有更强的尖端硬度和超强的支撑力。

（二）Guidant公司

1. BMW导丝头端采用柔软螺旋尖端设计，即弹簧圈缠绕帽靠近细导丝与轴心导丝相连，轴心导丝未达尖端，故导丝的尖端较为柔软且维持尖端塑能力较好，导丝尖端硬度为1.5g，因此，导丝在通过病变时对血管的损伤较小。金属芯材料为镍钛合金，该导丝的弹性和柔韧性较好。中远段采用金属弹簧圈外套，提高了导丝的触觉反馈性能；BMW UNIVERSAL作为新一代导丝与BMW导丝的主要区别在于导丝中段的金属弹簧圈外套被换用为多聚物外套，旨在降低导丝通过病变时的阻力，提高导丝的通过能力。另外，BMW UNIVERSAL导丝的shaping ribbon采用改良不锈钢材料，进一步提高了导丝尖端保持塑的能力。

2.Whisper导丝整个导丝的金属芯采用新型不锈钢材料，流线型的过渡段设计提高了导丝的扭控性和跟踪性，导丝中远段采用多聚物包裹，减小了导丝通过病变时的阻力，导丝的通过能力较好，适合用于扭曲血管病变的处理。导丝的尖端较软，硬度为1.9g左右，对血管的损伤较小，但导丝的支撑力略差。

3. Pilot系列导丝属亲水涂层导丝，其轴心钢丝采用新型不锈钢材料，提高了导丝的推送性和支持力。同时，导丝的过渡段采用独特的抛物线设计，使导丝具有更为出色的扭控性和通过病变的能力，与常用的其他亲水涂层导引钢丝如Chioce PT、Whisper相比，Pilot导引钢丝的扭控性更好，支持力更强。头端硬度有三个级别Pilot50、Pilot150和Pilot200，尖端硬度分别为3.4g、5.4g、8.3g，其中Pilot150和Pilot200多用于CTO病变的介入治疗。

4. Cross IT系列导丝头端呈锥形，采用轴心直达弹簧圈顶端的头端设计，导丝头端外径仅为0.01″。这种设计适用于高度狭窄病变或闭塞病变的处理。与同样具有0.01″头端的ACS H I-TORQUE Standard导引钢丝不同，后者的推送力和操控力不如0.014"导引钢丝，而CrossIT XT导引钢丝的推送力和操控力则和0.014″导引钢丝相同。导丝中远段采用金属弹簧圈护套，在一定程度上提高了导丝的触觉反馈性能。Cross IT系列导丝共有4个头端硬度级别，分别为Cross IT 100、Cross IT 200、Cross IT 300和Cross IT 400，其硬度分别为4.3g、9.5g、15.4g和21.5g，适合用于CTO病变的处理。

（三）Boston公司

1．ChoicePT导丝属亲水涂层导丝，尖端为超滑尼龙头，中远段金属芯采用多聚酯护套。导丝的通过性能较好，适用于冠脉严重扭曲病变的处理，但该导丝的支撑力略显不足。

2．PTGraphix导丝的设计特点类似于Choice PT导丝，亦采用高通过性的尼龙尖端，中远段金属芯采用多聚酯护套。相比于Choice PT导丝，该导丝的支持力较强，超滑尼龙头的尖端结合整体化轴心设计使导丝具有较好的推送性，另外，导丝表面的亲水涂层进一步增强了导丝通过病变的能力。

3. PT 2导丝导丝头端采用不锈钢塑条外包裹多聚体的设计，在保证导丝尖端的柔软性和良好塑性能的同时，增加了导丝的通过性。同时，PT 2作为一种新型导丝，其改进之处在于金属芯部分采用镍钛合金材料，使导丝更具柔韧性和耐久性。分为轻支撑型（PT 2 LS）和中等支撑型（PT 2MS）两种类型，其中PT 2 LS导丝的特点类似于Choice PT导丝，导丝的灵活性和通过性能较好，但支撑性较差，适合用于严重迂曲病变；PT 2MS类似于PTGraphix的特点，金属芯支撑段直径为0.0097″，导丝的推送性和支撑性较好，更适合严重狭窄病变的处理。

4．IQ导丝该导丝的设计特点类似于BMW导丝。采用shaping ribbon的尖端设计，提高了导丝尖端的可塑性和柔软性。线性弹性镍钛合金的金属芯材料，使导丝具有更好扭控性和跟踪性，更适合用于普通冠脉病变以及迂曲病变的处理。导丝中远段采用特殊合金材料的金属弹簧圈护套，在提高导丝操纵性的同时，减少了穿越病变后对弹簧圈的损坏，从而方便了介入器械的输送。

（四）Terumo公司

1. Runthrough NS导丝属于焊接型导丝，导丝近段金属芯为不锈钢材料，远段部分的金属芯采用镍钛合金材料，该材料的弯曲记忆性能较好，因此导丝尖端的维持可塑能力和耐久性较好。金属芯的结合部应用特殊的直接焊接技术，保证了导丝具有较好的扭控性。工作段部分金属芯采用金属弹簧圈包绕，外层附以亲水聚合物涂层，有利于降低导丝的前送阻力，提高了导丝的跟踪性。Runthrough导丝适用于冠脉迂曲病变的处理。

2. Crosswire NT导丝属中等硬度的亲水涂层导丝。该导丝的金属芯采用镍钛合金材料，使导丝更具弹性，提高了导丝的柔韧性和扭控性，导丝中远段采用聚氨酯的亲水涂层外套，使导丝具有更好的跟踪性。

（五）Asahi公司

1. Miracle系列导丝属慢性闭塞病变（CTO病变）专用导丝。导引钢丝头端采用锥形尖端设计，使导丝易于穿透坚硬的纤维帽，根据导丝头端硬度不同共分为四个级别，包括Miracle 3、Miracle 4.5、Miracle 6和Miracle 12，其头端的硬度分别为3g、4.5g、6g和12g。导丝中远段金属芯外层采用金属弹簧圈护套，外层涂以硅树脂材料，提高了导丝的锚定性，使导丝更适合用于闭塞段近端存在分支血管的CTO病变。

2．Conquest系列导丝该系列导丝采用金属芯直达顶端的头端设计，头端直径仅为0.009″，因此导丝尖端穿透闭塞病变的能力较强。远段金属芯采用金属弹簧圈包绕，外层附以亲水聚合物涂层。包括Conquest、Conquest 12、Conquest Pro和Conquest Pro 12四种导丝，其中后两种导丝与前两种导丝的区别在于导丝头端表面无亲水涂层，因此导丝尖端与组织的摩擦力较大，导丝尖端的空间指向性更好。

三、特殊病变的导丝选择

理想的导丝应具有良好的扭控性、柔顺性，同时还应具备较强的支撑力和推送性，虽然随着导丝结构设计的改进和制作工艺的提高，导丝的综合性能较前有所改善，但实际上目前尚没有一种能够完全兼顾导丝的所有性能，例如支持力较强的导丝通常具有较大的支撑段外径，这样就会影响到导丝的柔顺性；同样，柔顺性较好的导丝其支撑力则较差，所以从现实意义上讲并不存在一种完美的导丝，只能说某种导丝的某些性能更为出色。因此，术者在处理病变时，尤其是某些特殊病变时，有必要在详细了解各种导丝性能的基础上，结合病变的特点来选用导丝（表3-1）。

表3-1　特殊病变的导丝选择

（一）迂曲血管病变

导丝通过迂曲血管病变的能力主要取决于导丝的柔顺性和扭控性，因此，处理冠脉迂曲病变时应选择柔顺性和扭控性较好的导丝。亲水涂层导丝与血管的摩擦力较小，在通过迂曲血管时更具优势，考虑到导丝在通过迂曲血管段时有可能对血管造成的损伤，宜选择头端较软的导丝。Choice PT、Whisper、Pilot50等亲水涂层导丝通过冠脉迂曲病变的能力较强，常用于冠脉迂曲病变的处理。但如果术者考虑到后续介入治疗器械（如球囊、支架等）的输送问题，可选用支撑性更好的导丝（如Stablizer、Supersoft等导丝）拉直弯曲血管段以利于介入器械通过迂曲段。在新型导丝中，Runthrough导丝也具有较好的通过迂曲病变能力。

（二）CTO病变

目前用于处理CTO病变的导丝较多，大致上可分为亲水涂层导丝（如Pilot、Crosswire NT、Shinobi等导丝）和非亲水涂层导丝（如Cross IT、Miracle、Conquest等导丝）。其中亲水涂层导丝的优点在于推送阻力较小、导丝的跟踪性较好，适合用于处理近端存在迂曲血管段的CTO病变。但该类导丝容易误入假腔，而且如果CTO病变近端存在分支血管，亲水涂层导丝更容易进入分支血管，因此，对于近端存在分支血管的CTO病变不适合选择该类导丝。非亲水涂层导丝的特点在于导丝的触觉感知较好、导丝的空间指向性较好，在处理钝形断端的CTO病变方面具有一定的优势。但导丝的跟踪性较差，是其不足之处。就经验而言，对于闭塞时间为3～6个月的CTO病变，常选用中等硬度的导丝，如Crosswire NT、Miracle3等导丝。闭塞时间介入6个月至1年的CTO病变，如果闭塞断端呈锥形，可考虑选用Pilot150、Miracle4.5等导丝。钝形断端者可选用Miracle6、Cross IT 200等导丝。而对于闭塞时间超过1年的CTO病变，可视具体病变选用Cross IT 400、Shinobi、Miracle12以及Conquest系列导丝处理。

（三）血栓性病变

对于血栓性病变（如AMI患者），由于亲水涂层导丝易进入粥样斑块内形成夹层，因此，应避免选用该类导丝。建议选择头端较软的导丝以减轻对组织的损伤，如ATW、BMW、Runthrough以及Stabilizer Supersoft等导丝。上述几种导丝除扭控性较好外，还具有良好的触觉反馈，便于术者操控导丝通过病变。

（四）开口病变

考虑到处理开口病变（如左主干、右冠开口病变）时，导引导管在扩张球囊或支架时需要撤离左主干开口，此时，要求在保证导丝与冠脉保持良好同轴性的基础上完成操作，因此，应选择支持力较好的导丝。同时，为避免尖端较硬导丝损伤左主干斑块的发生，术者应选择尖端柔软的导丝。例如，Stablizer Supersoft导丝兼顾了尖端柔软和良好支持力的特点，比较适合用于开口部病变的处理。

（五）冠脉分叉病变

术者在应用Crush、Culotte等技术处理分叉病变时，一个技术难点在于将导丝通过主支的支架网眼送入边支，导丝必须具备较好的扭控性，以利于术者对导丝尖端的调控。经验认为，BMW、ATW以及Pilot 50等导丝的扭控性较为出色，比较适合穿越支架网眼的操作。

四、导引导丝的操作技巧

（一）导引导丝的尖端塑型

导引导丝尖端塑型的合适与否会直接影响到导丝到达目标血管或通过病变的能力。导丝尖端过度弯曲会使导丝在推送过程中其前端容易打弯，从而影响术者对导丝的操控；而导丝尖端弯度过小则会使导丝不易进入目标血管。导丝尖端的塑型没有一个固定的模式，其塑型应综合冠脉病变的管径、病变性质及血管的成角角度等多方面因素考虑。大多数情况下，导引导丝尖端弯曲的半径应近似而略小于冠状动脉的内径，其弯曲弧度应近似于目标血管近端分支的成角角度。对于目标血管近端分支成钝角的冠脉病变，导丝尖端塑型为相应的角度，导丝即可方便地进入目标血管；对于目标血管近端分支成锐角的冠脉病变，接近直角的尖端塑型可能会有助于导丝到达目标病变；对于靶病变近端存在多处弯曲的目标血管（多见于处理回旋支病变时），术者可以根据具体情况将导丝尖端塑型成两个弯曲（即大弯和小弯），导丝尖端的大弯有利于导丝通过近端弯曲，其小弯有利于导丝到达目标血管。

（二）导引导丝的基本操作技巧

导引导丝的操作常规是左手操作导丝的前进或后退，右手操作导丝的旋转，即右手的拇指、食指和中指通过旋转导丝的旋转器来控制导丝尖端的转动方向，左手拇指和食指轻捏导丝，通过前进和回撤动作来操纵导丝的前后移动。旋转、前送和回撤是导丝操作的两个基本动作，通常情况下要求术者在前送导丝时一边转动旋转器，一边前送导丝，即要求导丝尖端能够在冠脉内呈舞蹈样前行。导丝在前送同时进行旋转的目的在于减少导丝在前送过程中对冠脉的损伤，同时导丝尖端的旋转运动也利于导丝通过冠脉病变。术者在转动导丝时不需要大幅度的旋转，因为顺时针或逆时针方向旋转导丝180°，导丝尖端即可面对所有的方向，因此术者只需交替做小幅度的顺、逆时针旋转动作，即可完成导丝的转动操作；相反，过大幅度的旋转操作会对术者的操作带来不便，尤其是在同时送入多支导丝时，大幅度的旋转导丝很容易导致导丝间的相互缠绕，从而影响术者的操作。

对于初学者而言，操作导丝进入冠脉分支血管需要掌握一定的技巧。首先术者应选择最佳的投照体位，展现目标分支血管与冠脉主支血管的成角角度，这样有助于术者通过精确地操纵导丝进入目标分支血管。例如，选择左前斜结合头位投照有利于展示前降支—对角支的成角关系，因此，在以对角支为目标血管时，宜选择该体位下前送导丝；处理钝缘支病变时，可选择右前斜结合足位造影来指导导丝前送至目标血管；在处理右冠远端分支血管病变时，选择正头位投照有利于清楚地显示目标分支血管与主支血管的成角关系。在前送导丝进入目标分支血管的过程中，常常会受到近端血管弯曲的影响，导丝尖端容易沿着某一方向前进，此时导丝难以进入目标分支血管，术者应耐心调整导丝的尖端指向，具体操作方法为：前送导丝接近目标分支血管时，转动导丝使其尖端朝向目标分支血管，在导丝尖端对准冠脉分支血管的瞬间立即推送导丝，即可进入目标分支血管。在需要同时送入两支导丝进入不同目标血管时，应先将导丝放置于与主支成角较大的分支血管，同时在操作导丝时术者应尽量避免大幅度地旋转导丝，这样有利于防止导丝间的相互缠绕。在导丝不易直接进入分支血管的情况下，可先将导丝送至主支远端，后调整导丝头端指向边支开口方向并回撤导丝，常有助于导丝进入目标分支血管。

最后需要指出的是，当术者前送导引导丝通过靶病变后，应尽量将导丝推送至病变血管的远端，这样有利于增加导丝的稳固性，提高导丝在输送器械（如球囊、支架等）时所提供的支持力。

（周玉杰）

参考文献

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