经股动脉冠状动脉血管成形术

第一节　经股动脉冠状动脉血管成形术

经股动脉入路方法是传统的和经典的介入治疗途径，因此称为常规入路。在全身的表浅动脉中，股动脉波动最易触及。由于动脉径粗大，波动感强，容易确定穿刺部位。股动脉周边的解剖学结构框架稳定，上方有腹股沟韧带限制，术后容易压迫止血。因此，经腹股沟股动、静脉入路，放置鞘管和术后处理，是初学者必学的方法。在导管术的过程中，只有在建立血管的体外通道时才会产生疼痛感和恐惧感，有可能会诱发患者心跳过快或过慢，血压增高或降低，诱发迷走反射，加重心肌缺血和心脏负荷，这些情况有时会影响导管的操作过程和结果。因此，应首先重视这一环节。

一、股动脉周围局部解剖和经皮穿刺的体表标志

1.股动脉局部解剖腹股沟韧带的解剖标志是髂前上棘与耻骨结节的连线，通常以腹股沟的皮肤皱褶作为体表标志。股动脉在腹股沟韧带的中线出盆腔，约走行3～4cm，分为股深动脉和股浅动脉（图4-1）。

图4-1　股动脉、股静脉局部解剖及体表标志、穿刺点定位

2.股动脉穿刺法股动脉入路操作过程包括穿刺点定位、动脉穿刺、置入导丝、顺导丝插入鞘管等，沿用Seldinger穿刺法。

二、股动脉入路相对禁忌证

相对禁忌证有跛行，足背动脉，腘窝动脉及胫前动脉消失，股动脉杂音，无股动脉波动，股动脉旁路术后，严重的腹股沟疤痕（放射治疗、手术后、导管术后），股动脉严重扭曲、畸形或有严重病变，不能平卧患者，病态肥胖症。

三、股动脉的穿刺点定位

1.定位标记为便于术者操作，通常在患者的右侧股动脉处建立血管的动脉入路。确定股动脉入路点，首先要定位腹股沟韧带。它的体表定位通常以腹股沟皮肤皱褶线为标记，触其下方即是腹股沟韧带。肥胖患者的腹股沟皮肤皱褶线低于实际的腹股沟韧带，必须触摸定位。

股动脉自右侧腹股沟韧带中线外1/3下方1cm出腹股沟，在韧带下方2cm处，股动脉波动最强点作为穿刺点。要避免穿刺点位置过低或过高，上不可超越腹股沟韧带，下不可超出腹股沟韧带动脉搏动最强点水平4cm（或平卧透视股骨大转子下缘水平）。穿刺点的手法定位是左手三指法：以左手中指定位动脉刺入点，食指定位皮肤刺入点，无名指定位拔鞘压迫点（图4-2）。

2.局部麻醉是实施导管术的第一个步骤，在穿刺皮肤、插入鞘管之前要进行充分的局部麻醉，以防止疼痛引起的迷走反射。在股动脉穿刺皮肤定位处，以7号针头，用1%利多卡因10mL进行穿刺点皮肤至动脉间、动脉两侧注药麻醉。注意有无回血，避免将药物注入动脉。2～3min后再进行动脉穿刺。

3.穿刺针选择与动脉穿刺定位后，右手持针，针尾与三手指尖形成的轴线平行，以45°角刺入。肥胖的病人穿刺点应适当偏下，以保证穿刺针角度不变。穿刺角度不要超过45°，特别是对肥胖的病人，角度偏大可造成指引导丝进入困难及鞘管打折。一定要保持进针的方向性，不允许在皮下改变方向，有的初学者甚至将穿刺针在皮下做蛇形运动这是不对的。如穿刺不成功，拔出穿刺针，调整好角度再次进针。临床常用的穿刺针有套管针和单壁针。使用套管针时，见血后再进针0.5cm，可允许穿透动脉壁，无回血后，拔出针芯，轻柔缓慢地后撤套管，见喷血后即停止，送入J形泥鳅或不锈钢导引钢丝。单壁针不能刺透动脉壁，穿刺见喷血后即停止，送入不锈钢指引导丝。因有使用泥鳅导丝被单壁针口切断遗留在体内的情况发生，所以在使用单壁针的情况下禁用泥鳅导丝。穿刺血管及鞘管的插入见图4-3（A～E）。

图4-2　股动、静脉穿刺点定位、左手姿势、穿刺针方向示意图

图4-3　穿刺方法示意图

四、导丝及普通鞘管的插入

透视下轻柔送入指引导丝，如遇到阻力应立即停止操作，确定指引导丝过髂动脉，进入腹主动脉后（肾动脉开口水平），左手用力按压穿刺点，固定住钢丝，右手移出穿刺针，再插入鞘管。在送入导丝的过程中，根据导丝的走行可发现髂动脉有无硬化的斑块和迂曲的血管。因直头导引钢丝有可能进入动脉粥样硬化斑块，造成动脉夹层，通常选用J形导丝。市售的导管鞘成套组合器械中，有单壁针、J形不锈钢导丝组合，套管针、J形泥鳅导丝组合，可根据术者的经验选择手术器械。

传统的鞘管插入之前常用11号手术尖锐刀片切皮2～3mm，但如动脉穿刺点定位不准确，则需另行切口。通常在穿刺动脉成功后再进行切皮，术后只留下一个小切口。切皮的方法是挑切法，不要垂直向下刺入，以免伤及动脉。泰尔茂公司生产的RADIFOCUS INTRADUCER 5F、6F鞘管不需要切皮，可直接沿导丝插入。通常7F、8F鞘管则需要切皮后用止血钳做皮下扩张后插入。插入鞘管后，先从侧管放血2mL，再注入含肝素的生理盐水10mL，可先从侧管测量动脉血压。

五、长鞘的插入

在术前，应预先检查病人双侧股动脉波动情况，做好足背动脉标记。如发现股动脉波动弱，则需进行股动脉的超声多普勒血流检测。股动脉常见的病态情况有股动脉、髂动脉的狭窄和髂动脉的迂曲。股动脉、髂动脉狭窄可由体检和超声多普勒检查发现；髂动脉的蛇形迂曲事先不能察觉，入导引钢丝后可发现，需要放置长鞘以利导管操作。轻度的股动脉迂曲用0.028″的普通J型导引钢丝即可导入长鞘（250mm）。如遇到严重的迂曲伴钙化病变，用普通导丝则不能导入长鞘。因此，在导管室备货中，要准备0.035″（0.89mm）超硬支撑导引钢丝，拉直弯曲的髂动脉后才能成功导入长鞘（图4-4）。一定要保证长鞘笔直的形态，不能有顺血管形状的弯曲或中间打折。如长鞘出现顺血管形状的弯曲，冠脉造影管则不能到达冠脉口或操作十分费力。此时，应使用超硬支撑导引钢丝使长鞘到达腹主动脉内或更换大一号的长鞘或留置超硬交换导丝，防止鞘管打折或弯曲，以便更换冠脉造影管或指引导管。

图4-4　拉扯挛动脉方法

股动脉夹层是常遇见的血管合并症，导丝造成的动脉夹层常由盲目、粗暴的操作导致。当导丝未进入腹主动脉时，如盲目插入鞘管有可能造成血管破裂合并症。因此，股动脉入路置鞘术全程均应在透视下进行。

六、拔鞘注意事项

目前，通常使用较细的PTCA指引导管（6F），引起的动脉损伤小，较容易压迫止血。在介入治疗术后（支架术后）无论用肝素与否，均可立即拔除鞘管，加压包扎。大连医科大学第一附属医院沿用介入治疗术后4h拔鞘的制度。如应用动脉封堵技术或动脉缝合技术，均可在手术结束后立即拔除鞘管。

拔鞘时，医生站在病人右侧，预先放好止血带。碘酒、酒精局部消毒，从侧管放血5mL。左手轻压穿刺点上方（多在腹股沟韧带处），待鞘管将要拔出时，左手略微加压。鞘管拔出，见喷血后及时用力加压止血。一般压迫15～20min（5min全力压迫，5min全力的75%压迫，5min全力的50%压迫，5min全力的25%压迫）。同时每2～3min检查足背动脉的波动（术前标记处）。用普通大纱布块2块纵向对折2次，制成简易压迫条，置于压迫点处（图4-5A）。将特制的止血带压迫块（内含泡沫塑料块）置于纱布块上方，十字交叉加压捆绑（图4-5B）。拔鞘后患者应平卧，右下肢制动6h。绝对卧床12h，去除止血带，局部碘酒、酒精消毒后创可贴外敷后，可下床活动。部分病人出现压迫带过紧而致的疼痛，可在压迫后2h放松压迫带一次缓解疼痛。

图4-5

事先判断好穿刺点十分重要，如压迫准确，3指沿动脉走行的中等压力即可止住出血。第一点压迫尤为重要，如压迫不准，皮下出血致动脉周围血肿，则需3指大力压迫才能止血。如遇见皮下血肿，压迫点要上移，同时触摸血肿局部，如变软，则出血止住。如张力高，血肿增大，则未能有效止血，需再调整位置加压，直至血肿变软。血肿不需要处理，过后会自行消散。切忌用注射器抽、用刀切开皮肤等方法处理血肿。加压包扎后，要用标记笔画出血肿范围，定期观察，判断出血是否止住。

穿刺点位置过高可引起腹膜后血肿，位置过低可导致下肢血肿、假性动脉瘤形成（图4-6），初学者应认真对待。

七、病人拔鞘后常规的观察和注意事项

①头低位卧床；②咳嗽时压住腹股沟穿刺部；③保持置鞘腿伸直；④大量饮水；⑤如有局部出血、肿胀、下肢疼痛或异常感、胸痛等情况出现，应及时告知医护人员。

（周旭晨）