经桡动脉冠状动脉血管成形术

第二节　经桡动脉冠状动脉血管成形术

一、背景与现状

近10年来，世界各国的诸多心脏介入中心均开展了经皮桡动脉冠脉介入治疗（TR）I，尤以东南亚发展较快。东南亚各国有20%左右的PCI采用TRI，以中国台湾地区、韩国和日本比较盛行。国内开展TRI较晚，1997年，贾三庆教授在Saito教授指导下取得了经桡动脉途径PCI的初步经验。

图4-6　穿刺点过低导致股深动脉假性动脉瘤形成

1. TRI有以下优点①显著减少出血合并症和血管损伤；②术后即可拔除鞘管，患者无需长时间卧床，甚至可以当日出院；③缩短住院时间，减少费用；④不影响合并应用积极抗凝和抗血小板治疗，包括血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂；⑤提高工作效率，提高患者满意度，减少医护人员工作负担。

有关TRI与经股动脉冠状动脉介入治疗比较研究具有代表性的是ACCESS研究（见表4-1）。该研究表明，桡动脉途径与肱动脉、股动脉途径比较，PTCA成功率和临床效果未见明显差异，尽管经桡动脉途径穿刺插入冠状动脉的成功率相对较低，但血管路径及穿刺部位并发症较后两种途径明显减少。

2.存在的问题①TRI缺乏循证医学的证据；②在进行DCA或DCA时并用IVUS时，TRI会受到一定限制；③TRI难以进行Rotablator；④对于CTO病变PCI时，TRI经对侧造影有一定困难；⑤对于AM I患者需要IABP时，TRI有一定风险；⑥肾功能不全时，TRI破坏了桡动脉；⑦TRI后若要CABG，会影响桡动脉的取材；⑧桡动脉存在解剖变异；⑨桡动脉痉挛、桡动脉闭塞。

二、桡动脉的基本解剖特点

前臂和手掌是由桡动脉、尺动脉双重供血。即使桡动脉闭塞，由于有尺动脉丰富的侧支循环，前臂和手掌也不容易发生缺血。只有10%的患者桡—尺动脉侧支循环不好或尺动脉本身有病变，当桡动脉闭塞时，会出现手部缺血。1929年，Edgar V，Allen首次提出监测桡—尺动脉侧支循环的Allen’s试验。为防止桡动脉穿刺后手部缺血，术前应常规进行Allen’s试验。

Allen’s试验方法：将病人手臂抬至心脏水平，嘱病人握紧拳头，术者将双手的拇指分别压在病人的桡动脉和尺动脉上，同时加压约5s，在持续加压下嘱病人松拳，此时病人手掌苍白，然后放松尺动脉压迫，观察手掌、指变红的时间。整个手指在5～10s内恢复红色，为Allen’s试验阳性；大于10s为Allen’s试验阴性。阴性者是桡动脉穿刺的禁忌证。如果患者存在贫血或手掌颜色过深不易判断结果时，也可采用多普勒、容积扫描仪或氧饱和度指脉仪等判断手掌的侧支循环是否良好。

北京友谊医院心血管中心对成年国人右侧桡动脉舒张期最大内径分布进行了调查。男性的平均舒张期右侧桡动脉内径为2.65±0.60mm，女性为2.20±0.49mm。因此，判断大部分病人适合6～7F动脉鞘的放置。

三、经桡动脉冠状动脉造影

1.病例选择

适应证：适用于桡动脉搏动良好、Allen’s试验阳性者。

存在下述情况冠脉造影首选桡动脉：

（1）股动脉或髂动脉有病变，如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等，无法经下肢途径插管者；

（2）腹主动脉或降主动脉瘤形成，经下肢途径插管有危险者；

（3）股动脉搏动极弱或患者过胖，经下肢途径穿刺有困难者；

（4）心功能不全不能长时间平卧或需立即转运、搬动的患者下肢径路不易固定，压迫止血有困难者；

（5）有下肢深静脉血栓和/或肺栓塞病史者。

表4-1　ACCESS研究关于桡动脉、肱动脉、股动脉三种途径进行PTCA的随机对照研究

禁忌证：无桡动脉搏动；Allen’s试验阴性者；肾透析者桡动脉造瘘桡动静脉短路者。

相对禁忌证：

（1）桡动脉搏动差或细小者，尤其是矮小的老年女性；

（2）全身动脉钙化严重者（锁骨下动脉弯曲，操作困难）；

（3）胸廓成形术后，血管走行变异者；

（4）有大血管异常病史，如主动脉根部异常或锁骨下动脉异常者；

（5）不能用右桡动脉行右位心冠状动脉或左内乳动脉造影，也不能用左桡动脉行右内乳动脉造影者；

（6）同时需要进行用6F/7F鞘管不能完成的治疗者。

2.桡动脉穿刺技术

（1）患者体位：患者取平卧位，右上肢自然外伸、外展，与身体呈45°角，由托架托住，将腕部垫起以利于穿刺，手掌用绷带固定在托架上。

（2）消毒铺巾：消毒包括肘关节和整个手掌，同时消毒双侧腹股沟备用。

（3）穿刺点定位：选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般取腕横纹近端3cm处，桡动脉表浅易触及。

（4）局部麻醉：在桡动脉上方用1mL注射器以1%～2%的利多卡因局麻。注意局麻药不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动。

（5）桡动脉穿刺：常用Cordis、TERUMO公司的桡动脉专用穿刺包。以TERUMO公司的桡动脉专用穿刺包为例，左手食指、中指、无名指确定桡动脉位置和走行，右手持穿刺针在桡动脉上方进行穿刺，穿刺针与皮肤呈30°～45°角。穿刺针刺入桡动脉后可见针内有回血，继续进针穿透桡动脉，左手固定针柄，右手拔出针芯后，缓慢退针鞘至其尾部有血液喷出，再引入导丝。

（6）动脉鞘管的选择：多选用5F～6F。

3.经桡动脉冠脉造影技术

（1）术前用药：常规给予2000U普通肝素或按0.5mg/kg给予低分子肝素。为防止桡动脉痉挛，可在桡动脉鞘内注入0.2～0.3mg硝酸甘油，3～5mg合心爽。

（2）导管选择：冠脉造影90%以上应用Judikins导管，少数冠脉开口异常时选用其他造影导管，如Amplatz导管、Sones导管。

（3）经桡动脉冠脉造影插管技术：将直径0.035″、长145cm的J形导引导丝穿入造影导管中，可增加导管在血管内行进的支持力，防止导管打折，并防止导管中心腔出血。导管经桡动脉→肱动脉→腋动脉→锁骨下动脉→无名动脉至升主动脉根部。如果导管从锁骨下动脉不易进入无名动脉时，需将导管尖向下方旋转，并令患者头转向左侧或拿开枕头，使锁骨下动脉与无名动脉间弯度变小，即可将导管送入无名动脉。如导管不易进入升主动脉，可经导管先送入J形导丝，令患者做深吸气后憋住，即可进入。若导丝进入降主动脉，应先撤导引导管至头臂干并轻微旋转，使导管开口朝向升主，再后撤导丝入导管内，重新送入导丝至升主动脉。需特别指出的是，术者在体外操作导管末端时，旋转的方向与导管尖端的实际旋转方向是相反的。

（4）左、右冠脉造影：与经股动脉途径相同。

（5）导管不到位原因：导管远端弯度与升主动脉长度和宽度不相符；冠状动脉起源异常。

四、经桡动脉冠状动脉介入治疗

1.导引导管的选择

（1）在TRI开展早期是选择6FGC，现在5FGC、7FGC、8FGC也在TRI选择之内。但6FGC仍然是最常用的。

（2）TRI时GC的特殊要求：可视性良好；支撑力强；前端柔顺性好；GC的外层和内腔光滑度好。

（3）TRI时GC的形状要求：目前使用最多的还是Judkins GC，普遍认为没有必要追求使用特殊形状的GC。

（4）常用GC有三种类型：①Multipurpose型：可以同时完成左冠、右冠及左室造影，但在PCI时使用较少，只是对右冠脉和右冠脉的静脉桥血管效果较好。②Judkins型：是目前冠脉造影和PCI中使用最多的一种G C。③A mplatz型：常用左A mplatz型进行左右冠脉造影或PCI。

其他特殊类型的GC包括Voda系列、DC型、Champ型、Kimney型、Ikari型和MUTA型。

一般认为应首选Judkins GC，它是最为安全的。通常情况下可顺利到位。在TRI时，使用Judkins GC，选用导管前端弯度比预测的小0.5cm则更容易到位。

在主动脉增宽或横位心时，使用Judkins GC插入冠脉较困难，可改为Amplats GC。在选用Amplats GC时，无论左右冠脉均以选用AL0.75～AL1.0大小的GC比较适宜。

2. GC操作方法

（1）GC内充满造影剂：在指引导丝的引导下，较细外径的GC操作时可塑性和弯曲性较差。为了克服这一缺陷，可在插入0.032～0.035″的导丝的GC内充满造影剂。

（2）提拉动作：GC插入冠状动脉口时不仅是旋转和推送导管，在TRI时，向上提拉是其操作的一个特点。无论是左右冠状动脉，适当的、准确的提拉均可以使GC的前端到达冠状动脉开口。

（3）推送：当GC到达冠状动脉开口时，应轻轻向前推送1cm为好，这样可以使GC完全进入冠状动脉开口内。

（4）旋转手法：①进入左冠状动脉时逆时针旋转。一般情况下左冠状动脉GC应轻轻地逆时针旋转并轻轻推送导管，在球囊导管操作过程中，GC进一步推送至左冠时，同样也要逆时针轻柔旋转。若插入过深，可少许顺时针旋转，向外提拉。②右冠插入时，顺时针方向轻轻旋转GC，同时少许提拉GC。希望GC进入RCA较深时，最好逆时针旋转。如果进入过深时，最好顺时针方向提拉。值得注意的是，以上是基本操作要领，由于每个病例基本情况不同，还应根据情况而定。

3. 5FGC的使用目前TRI也可以选用5FGC，通常选用的是JUMA-2和Cordis的BriteTip。前者的内径较大，操作起来可以使导管前端出现多种塑型，但操作良好。

（1）5FGC的优点：①外径细，术中发生桡动脉血流量降低的可能性较小；②与6FGC相比，容易顺利插入冠状动脉，甚至更深的部位。但引起压力降低的可能性小；③通过锁骨下动脉摩擦力小，通过复杂迂曲动脉的成功率高；④可以减少术中造影剂的使用量。

（2）5FGC的缺点：①最主要的缺点是管腔内径细，因此要特别注意空气栓塞的发生。在多根导丝插入GC处理复杂病变较困难，此外，导丝插入后造影效果不好；②5FGC管壁薄，容易造成GC损伤。为防止这种情况发生，通常操作时GC内放入0.032″～0.035″的导丝；③操作时有一定难度，特别对初学者操作时一定要注意。

五、治疗急性心肌梗死

1.经桡动脉直接PCI技术直接PCI是应用经皮冠状动脉介入干预治疗急性心肌梗死的方法。经典途径是经股动脉。经桡动脉介入具有出血和血管并发症少、病人痛苦少、减少住院时间等优点，因而近年经桡动脉PCI也逐年增多。

1）适应证①急性心肌梗死患者符合直接PCI治疗指征；②桡动脉搏动良好，Allen’s试验阳性。

2）禁忌证

（1）绝对禁忌证：①无桡动脉搏动；②Allen’s试验阴性；③肾透析患者桡动静脉瘘术后或慢性肾功能不全有透析治疗可能者。

（2）相对禁忌证：①桡动脉细小／搏动弱；②急性心肌梗死合并心源性休克或低血压状态；③既往有大血管解剖异常病史（如主动脉根部或锁骨下动脉异常等）；④经桡动脉造影后发现PCI需用8F指引导管完成（如斑块消蚀术）。

3）术前准备

（1）嘱患者嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300mg；

（2）Allen’s试验；

（3）在左上/下肢建立静脉通路；

（4）固定右上肢于延长板，保持右前臂平伸，右腕部和肘部略垫高（必要时可选用左上肢）；

（5）嘱患者放松，必要时给予镇静剂，以防止桡动脉痉挛。

4）操作注意事项

（1）由于及早开通IRA可以缩小梗死面积，因此要求术者有丰富的桡动脉介入操作经验；

（2）操作过程应轻柔小心，防止因严重桡动脉痉挛而延误IRA开通时间；

（3）导丝易进入降主动脉时嘱患者深吸气时的操作；

（4）置鞘管前皮肤切开要充分，以防止进鞘管困难造成桡动脉痉挛或鞘管端部损伤造成进鞘管时损伤桡动脉；

（5）只要患者血压允许，穿刺成功后经穿刺针，或鞘送入1cm时经鞘注射硝酸甘油200μg，或硝酸甘油200μg+地尔硫5mg+利多卡因50mg（鸡尾酒疗法），以防止桡动脉痉挛；

（6）应用长鞘（20～23cm）可以减少导管与桡动脉壁的接触，从而减少桡动脉痉挛的发生，但可能在术后因桡动脉痉挛而不宜拔出。国外有应用润滑剂涂层或带侧孔的长鞘来减少拔鞘困难的发生率；

（7）应用4F或5F造影导管操作时导管头可能损伤冠脉开口，因此操作时宜轻柔小心；

（8）宜选用6F或7F指引导管进行PCI操作；

（9）应选用头软、支撑好、柔韧性好的指引导管以减少操作并发症和增加成功率；

（10）选用多功能导管同时行左冠、右冠及静脉桥血管造影可以减少痉挛的发生；

（11）可采用深插技术以增加导引导管的支撑力，增加球囊或者支架的通过性，但操作要小心；

（12）一般经桡动脉PCI选用右桡动脉，因为如果患者需要行冠脉搭桥术，可能会取左侧桡动脉，因此应尽量保护左侧桡动脉。

5）可能发生的问题及处理方法

（1）桡动脉痉挛、细小：一旦发生痉挛，可嘱病人放松，经静脉给吗啡或其他镇静剂，经鞘给地尔硫5mg或舌下含服硝酸甘油。严重痉挛并桡动脉损伤者需行外科修补术。桡动脉严重痉挛不能缓解者，应及时改经股动脉途径。

（2）桡动脉狭窄、先天性桡动脉环、桡动脉及锁骨下动脉和／或头臂动脉迂曲：桡动脉环的发生率为0.2%～0.5%。经桡动脉途径血管迂曲者可选用TERUMO超滑导丝或亲水导丝，若不宜通过则改用经股动脉途径。需注意的是，超滑导丝易穿入分支，形成组织渗透，因此操作时要小心。

（3）桡动脉起源异常：约9.5%的桡动脉起源异常，可在略近心端重新穿刺。一般仅有2.6%经桡动脉途径失败而需经股动脉途径。

（4）桡动脉周围异常多发小分支：一般选桡骨茎突近心端1cm处作为穿刺点，避免穿刺小分支。

（5）头臂动脉迂曲并夹层：不宜用超滑导丝以免进入假腔造成严重并发症，应改股动脉途径。

（6）锁骨下动脉闭塞：改经股动脉途径。

（7）降主动脉增宽：嘱患者深吸气时操作，或先送导管，沿导管送入导丝，或调整前臂外展角度。

（8）局部出血或血肿：应立即局部压迫至少5min至出血停止或血肿无进行性扩大，此时可选距穿刺点近心端2cm左右再穿刺或改股动脉途径。若局部血肿进行性扩大，应立即拔除鞘管，加压包扎，必要时在超声指导下加压包扎。如果伴有前臂血肿，需局部弹力绷带加压包扎。

（9）鞘管送入困难：可经穿刺针或鞘管行桡动脉造影，若证实痉挛，应经鞘给抗痉挛药；也可重新调整导丝检查通路；检查皮肤切开是否充分。

（10）指引导管进入困难或送入过程中患者有疼痛感：因指引导管管壁薄，一旦送导管过程中感觉有阻力，无论是血管迂曲还是导管型号选择不当，指引导管都易打折。一旦发生指引导管进入困难，若考虑痉挛因素，可经鞘管给抗痉挛药，或换长鞘，或调整撤出导管。

（11）导管不易送达冠脉口：一般导管形状是根据经股动脉途径设计的，因此要求操作者熟悉冠脉开口与主动脉窦的关系。一般要将导丝送达冠脉窦底部，再沿导丝送入导管，依靠导丝回撤的弹力，常常使GC弹至冠脉口。

（12）球囊与指引导管间有阻力：检查球囊是否有不正当扩张现象，保证球囊处于负压状态。如果阻力持续存在，应将球囊连同指引导管一起拔出，必要时更换较大型号鞘管和指引导管。

（13）球囊不易通过病变：可深插导管以增加支撑力或换用支撑力较好的导管。

（14）支架送入困难：由于桡动脉途径的路径较股动脉迂曲，支架送入困难多由于指引导管成角或扭曲引起。此时应重新调整导管，再送入支架。

（15）拔除鞘管后手部肿胀：桡动脉加压包扎后因腕部弹力绷带压迫可能造成静脉回流受阻而手部变紫或肿胀，此时，应向病人耐心解释，必要时稍松绷带。目前已有各种特殊压迫装置，完全可以减轻静脉回流受阻。

（16）拔除鞘管后桡动脉出血不止：多发生在血压较高或桡动脉本身粥样硬化的患者。此时，应积极降压，增加桡动脉压迫力度。通常压迫时间4～5h。

（17）桡动脉闭塞：触及桡动脉搏动良好并不等于桡动脉通畅。经桡动脉介入治疗后桡动脉闭塞发生率为6%～10%，随访期间发生率为4%。若术前行Allen’s试验阳性，一般不会发生手部缺血。桡动脉闭塞应行造影证实。目前使用6F鞘管，已极少发生该并发症。

（18）动静脉瘘：桡动脉周围无重要静脉，因此发生动静脉瘘几率很小。发现局部血管杂音怀疑动静脉瘘者，需行血管超声。证实动静脉瘘者应长期随访，若不能自行愈合，应行外科手术处理。

6）经桡动脉直接PCI优点

（1）急性心肌梗死患者因烦躁、左心功能不全等原因不能平卧。经桡动脉途径不需平卧24h，术后患者可自由活动，减少病人痛苦，同时减少深静脉血栓和肺栓塞并发症。

（2）患者多为老年人、肥胖患者，易合并周围血管疾病或腹主动脉粥样硬化斑块形成，因此经股动脉途径可能造成髂动脉或腹主动脉夹层及肠系膜动脉栓塞，而经桡动脉途径减少了诸多周围血管并发症的出现。

（3）急性心肌梗死患者需服用阿司匹林、氯吡格雷和足量的肝素以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，经股动脉途径容易出现穿刺部位出血、血肿等，而经桡动脉途径可减少这种并发症。

六、经桡动脉冠状动脉介入治疗特有并发症及处理

1.穿刺部位的合并症

（1）术中、术后血肿形成；

（2）末梢神经损伤引起的烧灼性神经痛综合征；

（3）桡动脉急性闭塞。术后发生率约1%，与压迫止血时间过长有关，一般压迫4～5h即可。术后发生急性闭塞往往和桡动脉痉挛有关，用药或经过一段时间多数血管能够再通；

（4）桡动脉瘤形成。

2.前臂血肿形成这种情况往往是GC前端通过肱动脉与桡动脉分叉部位而产生血管穿孔所致。这种血肿没有更好的压迫方法，如血肿过大应由外科切开处理。这种血肿可以形成假性动脉瘤，可以用弹簧圈栓塞术处理。

3.锁骨下动脉夹层对于非常明显的锁骨下动脉弯曲，由于操作不当，可导致锁骨下动脉夹层发生。防止措施：①选用外层光滑的GC；②最后确保GC到冠脉开口后钢丝通过病变，一次完成PCI，避免反复操作GC。若锁骨下动脉弯曲十分严重，可改用其他PCI方法。

4.非常强烈的桡动脉痉挛往往是在经桡动脉穿刺时或之后GC通过时引起。为避免桡动脉痉挛发生，非常重要的是穿刺时避免患者疼痛，尽可能一次穿刺成功。缺乏开展经桡动脉冠状动脉介入经验的医疗单位，在行经桡动脉冠状动脉介入时，也是产生桡动脉痉挛的因素之一。处理方面可用硝酸甘油100～200μg注入或者维拉帕米2.5～5mg缓慢注射。多数情况下可使桡动脉痉挛解除。由于桡动脉痉挛患者精神紧张，也可引起迷走反射，表现为低血压、心动过缓。可用阿托品0.5～1mg静脉注射或经动脉注入。一般桡动脉痉挛多发生在女性和较年轻的患者中。

经桡动脉途径PCI具有一定的优越性，尤其在减少穿刺点局部并发症、缩短住院时间等方面具有优势。但必须强调，在PCI过程中选用何种途径，必须根据患者的情况及术者的操作水平综合决定而不是单纯追求途径。应记住任何操作和途径是以使患者获得最大利益为前提的。

（贾三庆）

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