慢性完全闭塞病变的处理

第一节　慢性完全闭塞病变的处理

慢性闭塞病变通常是指闭塞时间大于3个月的病变，该类病变约占整个血管成形术的10%～20%。必须指出的是，目前对慢性闭塞病变的时限定义在不同的研究中有很大的不同，从＞2周至3个月不等。同时，对一些冠脉造影的患者，对其冠脉血管闭塞时间的确定存在很大困难，临床上可以根据一些临床表现来估测，如出现心肌梗死的时间，心绞痛类型改变同时伴有闭塞血管支配心肌部位的心电图改变。根据是否存在前向血流，慢性闭塞病变分为慢性功能闭塞（前向血流TIM I1级）和慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）（前向血流TIM I0级）。与急性闭塞病变不同，CTO病变患者通常表现为心绞痛症状而不是急性心肌梗死，相当一部分CTO病变患者其侧支循环充分建立，能提供相当于90%～95%狭窄的前向血流，这有助于维持心肌存活并预防静息状态下的心肌缺血。与非闭塞病变相比，CTO病变介入治疗的手术成功率低，并发症、再狭窄和再闭塞发生率高。

一、慢性完全闭塞病变组织病理学

CTO病变通常由血栓闭塞开始，尔后血栓机化、纤维化和钙化，导致慢性闭塞。CTO病变组织病/理学的特征为不同程度的钙化、炎症和新生血管。根据其不同的组织学成分，特别是钙化程度的不同，又可将CTO病变分为软、硬和混合型斑块三种。软斑块由富含胆固醇的载脂细胞和泡沫细胞、疏松纤维组织和新生血管组成，该类型斑块通常见于闭塞时间小于1年的患者，在介入治疗时导引钢丝很容易直接通过该斑块或者经过新生血管到达闭塞血管远端。硬斑块通常由致密纤维组织组成，并伴有较大的纤维钙化区域，硬斑块通常见于闭塞时间大于1年的患者，这类斑块常使导引钢丝前进受阻，从而进入血管内膜，导致血管夹层。尽管在大多数闭塞病变中，随着闭塞时间的延长，钙化程度不断增加，但是在CTO小于3个月的病变中，也常常发现不同程度的钙化。

CTO病变中浸润的炎症细胞包括巨噬细胞、泡沫细胞和淋巴细胞。炎症细胞可以存在于血管的内膜、中膜或者外膜，但最常见于血管内膜。随着CTO病变纤维化程度的增加，该血管常常出现负性重构。当斑块内出血和发生炎症时，也可出现正性重构。

CTO病变的另一个显著特征是广泛存在的新生血管。新生血管的密度随着闭塞时间的延长而增加。闭塞时间小于1年的病变，新生血管最常见于血管外膜；闭塞时间大于1年的患者，血管内膜处新生血管的数量、大小和外膜相似或者比外膜处新生血管明显。这些新生血管的管腔通常（47%～67%）较大（＞250μm）。尽管目前尚不明确是否因炎症导致新生血管，但是在新生血管周围通常，可以见到炎症细胞聚集现象。

二、慢性完全闭塞病变介入治疗指征

介入治疗指征：①药物控制不佳的心绞痛；②非创伤性检查存在大面积的心肌缺血；③冠脉造影显示闭塞形态适宜介入治疗。CTO病变成功进行PCI后可缓解心绞痛症状、改善患者左室整体和局部功能及活动耐量，并能使晚期CABG减少50%。另外，成功进行CTO介入治疗的病变可以为其他血管提供潜在的侧支来源，并能在一定程度上改善心肌梗死后左室重构，提高无事件生存率。

三、金属裸支架时代PC I治疗CTO病变的疗效

在金属裸支架（BMS）时代，对于CTO介入治疗的策略一直存有争议。由于其介入治疗风险较大，而且当时也没有长期随访的资料证实PCI治疗CTO病变的益处，因此很多CTO病变的患者或被建议使用药物治疗，或被建议行外科搭桥术（CABG），这种情况一直持续到有研究表明CTO病变PCI治疗的益处之后，特别是在SAVE研究公布以后。SAVE研究结果显示，梗死相关血管持续闭塞其校正后4年死亡的相对风险为1.47（p=0.04）。从那时起，众多学者进行了大量的针对开通CTO病变的相关研究。在这些研究中，以Suero等人对20年间CTO病变PCI治疗后生存率变化的回顾性分析最为著名。该研究入选了该中心20年间2 007例CTO病变患者（不包括桥血管闭塞病变），其手术成功率为72.3%。与PCI治疗成功的患者相比，PCI治疗失败患者其住院期间严重心脏不良事件（MACE）的发生率较高（5.4% vs3.2%，p=0.02）；10年以上的随访结果显示，CTO病变PCI治疗成功患者其10年生存率与非CTO病变相似，同时显著高于PCI治疗失败患者（10年生存率：73.5% vs65.0%，p=0.002）。与之相似，在TOAST-GISE研究中也证明了PCI治疗CTO病变的长期益处，该研究结果表明，PCI治疗成功的患者，其1年心源性死亡率或心肌梗死发生率（1.05% vs7.23%，p=0.005），需要CABG的患者比例（2.45% vs15.7%，p＜0.0001）明显低于PCI治疗失败的患者，其6年死亡率为1.1%。这些研究结果极大地鼓舞了介入医生的信心，加之PCI治疗的创伤性较小，因此越来越多的患者乐于接受PCI治疗。同时，由于CTO病变置入支架后其疗效会进一步改善，因此越来越多的医生选择置入BMS治疗CTO病变。

在BMS时代，有8个随机研究比较了单纯球囊扩张术（PTCA）与植入BMS治疗CTO病变的疗效（表5-1）。这些研究均显示，与单纯PTCA术相比，支架术可以显著降低再狭窄率、再闭塞率和靶血管再次血运重建率（TVR），而且值得注意的是，这些疗效可以持续6年或6年以上。另有研究证明，CTO病变PCI治疗后，其左室功能和局部室壁运动有中等程度的改善，而且左室功能的改善取决于随访期靶血管的通畅程度。

尽管与单纯PTCA相比，CTO病变植入BMS支架可以显著改善临床疗效。但是与非CTO病变相比，其临床和冠脉造影再狭窄、再闭塞发生率仍较高。在TOSCA研究中，CTO病变中植入BMS后，其再狭窄和再闭塞率高达55%和11%。而且该研究表明，再闭塞有增加死亡率的趋势，同时增加3年的再次血运重建的比例。CTO病变植入BMS后再狭窄发生率较高可能与这些患者中存在较高比例的糖尿病患者、较长的病变、严重的斑块负荷、钙化以及严重的血管负性重构有关。同时在上述这些研究中，所需支架数量和支架的长度也明显高于非CTO病变，其术后最小管腔直径（MLD）也低于非闭塞病变，所有这些因素都可能参与了CTO病变支架术后高再狭窄率的发生。

表5-1　单纯PTCA与植入BMS治疗CTO病变随机研究的疗效比较

PTCA：经皮球囊扩张成形术；BMS：金属裸支架。

四、药物洗脱支架（DES）治疗CTO病变的疗效

与BMS相比，DES可以显著降低非CTO病变支架内再狭窄发生率，从而降低靶病变血运重建率（TLR）和TVR。在这些研究结果的鼓舞下，越来越多的医生扩大了DES的使用范围，在成功开通的CTO病变中置入DES。初期发表的文章均为回顾性分析，在这些研究中都无一例外地证明了CTO病变植入DES后优异的疗效（表5-2）。Werner的研究表明，CTO病变植入Taxus支架后，其再狭窄率为8.3%，明显低于BMS组（51.1%，p＜0.001，下降了84%），其MACE发生率仅为12.5%（与BMS相比，下降了74%）。笔者（CGe）对Cypher支架在CTO中的疗效观察同样表明，与BMS相比，Cypher支架的再狭窄发生率（9.2% vs33.3%，p＜0.001）、TLR（7.4% vs26.3%，p＜0.001）均明显降低。

表5-2　DES与BMS治疗CTO病变疗效比较

SICTO研究中也发现CTO病变中植入Cypher支架后，其晚期管腔丢失为-0.15mm，12个月临床随访中TLR为4%，TVR为12%。同样，如果我们对e-Cypher研究CTO亚组进行分析，也会发现Cypher支架在12个月内，TLR为2.92%，MACE为5.5%，支架内血栓的发生率为1.46%。在W ISDOM注册研究中，65个CTO病变植入Taxus支架，其12个月无MACE生存率和无再血管化治疗率分别为93.3%和98.3%，与SICTO研究结果相似。最近发表的PRISON II研究为第一个比较Cypher支架和BMS在CTO病变中长期疗效的随机研究。该研究入选了200例患者，这些患者随机分组接受Cypher支架或者BMS治疗。该研究再次证明了DES在CTO病变的优异疗效，与BMS相比，Cypher支架不但可以降低晚期管腔丢失和支架内再狭窄（支架内：7% vs39%，p＜0.001；节段内：12% vs46%，p＜0.001），而且可以明显减少TLR（4% vs19%，p=0.001）和MACE（4% vs20%，p＜0.001）。

尽管我们还需要更多的研究来证实DES在CTO病变中的安全性和疗效，但是目前已有的这些数据已从不同的侧面证实了DES在改善CTO病变患者的预后、降低再狭窄和减少再次血运重建等方面优于BMS。

五、CABG在D ES时代治疗CTO病变的作用

随着手术者经验的提高、治疗器械的不断改善和发展，CTO病变PCI手术成功率不断增加。同时，

SES：雷帕霉素药物洗脱支架；PES：紫杉醇药物洗脱支架；*：临床随访12个月；覮：临床随访12个月。在CTO病变中广泛使用DES，又显著改善了临床疗效，因此目前越来越多的CTO病变采用植入DES治疗。但是必须指出的是，目前仍有约10%～20%的CTO病变无法进行PCI治疗，而且目前有关DES在CTO病变的研究相对较少，尤其缺乏长期大规模的随机研究。因此，对于一部分CTO病变患者，特别是当患者为多支血管病变或者有一处以上的CTO病变，并且合并下列情况时仍需采用CABG治疗：①左主干病变；②复杂三支病变，特别是患者患有胰岛素依赖型糖尿病、左室功能不全或慢性肾功能不全；③供应较大面积心肌的前降支近端闭塞，但是其解剖结构不适于PCI治疗者；④患者同时罹患多处CTO病变。其他三支病变患者，当其CTO病变的解剖结构适合进行PCI治疗时，仍可通过PCI进行完全再血管化治疗，特别是患者出现急性冠脉综合征时。必须指出的是，对于合并CTO病变的三支病变，外科手术和介入治疗并不矛盾。因此，在选择任何治疗策略之前，充分权衡患者的风险或获益因素非常重要。从临床角度出发，如果患者适宜进行PCI治疗，应首先尝试进行CTO病变的治疗；如果PCI治疗失败，则应考虑进行CABG治疗。

六、慢性完全闭塞病变介入成功的预测因素

病例的选择仍是PTCA手术成功的单一的最重要的预测因素。根据临床和造影表现的不同，血管再通的成功率为18%～87%（表5-3、图5-1）。

1.完全性和功能性闭塞功能性闭塞较完全闭塞病变开通率高（76%∶67%）。在CTO病变介入治疗中，区分功能性闭塞和是否存在桥侧支非常重要，因为前者是PCI成功的预测因素，而后者则明显降低PCI成功的可能。通常对闭塞部位进行多投照角度造影可将两者区分，但有时直到试图用导引钢丝通过闭塞部位时才能作出鉴别。

2.闭塞的时间根据主要缺血事件（Q-波心肌梗死、新发生的胸痛、心绞痛的突然恶化）和PCI的时间间隔来估计闭塞的时间，闭塞时间＜1周者再血管化成功率最高，闭塞2～12周者其次，＞3月者最低。但仅根据闭塞时间并不能很好地预测再血管化的成败，因为闭塞时间＞6个月者的手术成功率可高达50%～75%，尤其是近来随着手术器械的改进和手术者经验的积累，部分介入中心CTO介入手术成功率高于75%。

3.闭塞段的长度CTO闭塞段长度有时很难估计，可以通过延长造影时间或者对侧冠脉造影来估计。通常认为闭塞长度＞15mm者手术成功率低（＜70%），但是单用此特征也不能准确预测CTO病变PCI的成功率。

4.闭塞部位的分支血管由于导引钢丝容易进入分支血管，因而这种形态的闭塞病变手术成功率降低。

5.存在逐渐变细的残端漏斗形或逐渐变细的闭塞病变（鼠尾征）的手术成功率高于齐头断掉的闭塞病变，前者手术成功率为73%～88%，而后者成功率低于60%。

表5-3　慢性完全闭塞病变行PTCA效果的预测因素

图5-1　慢性完全闭塞病变中病变形态与手术成功率的关系

6.冠状动脉内“桥”侧支循环多数研究显示，存在桥侧支是CTO病变PCI失败的重要单一预测因素。较模糊的桥侧支与1～2项较有利的形态特征（如逐渐变细的残端、闭塞段较短）同时存在时，手术成功率可能超过50%。存在广泛桥侧支（水母头样）的闭塞病变手术成功率相当低（＜20%）（图5-2）。这些血管网由扩张的小血管腔和新生的血管通道组成，非常脆弱，在试图通过导引钢丝的过程中非常容易穿孔。

图5-2　水母头样桥侧支血管

7.其他因素与手术成功率较低相关的因素还包括钙化、近端血管扭曲、闭塞位于远端、右冠或回旋支闭塞、近端弥漫性病变、多支血管病变以及不稳定性心绞痛等。然而，对非常有经验的术者来说，这些因素中没有一种是PCI明确的禁忌证。

七、慢性闭塞病变的介入治疗的器械选择与手术技巧

1.对侧冠脉造影在CTO介入治疗之前仔细分析病史和观察冠脉造影有助于术者选择最佳的介入治疗方法、预测可能出现的问题及选择相应的处理措施。在CTO介入治疗中，通过对非闭塞血管造影，利用侧支血管灌注闭塞远段血管来观察整个闭塞血管非常重要。尽管我们不需要对所有的CTO病变都要进行对侧冠脉造影，但是该方法对判断闭塞远端血管形态、闭塞段长度、闭塞血管的大致走向和导引钢丝前进方向正确与否起着非常重要的作用。

为了使闭塞远段血管充分显影，适当延长对侧造影时间是必要的。通过对闭塞近远端血管的观察，可以大概了解闭塞血管段的长度。当闭塞远端血管的直径比近段大时或者闭塞远端血管成锥形时，有可能提示该病变比较硬，闭塞远端的纤维帽比较厚。对于呈锥形的闭塞远端血管，导引钢丝通过该处时必须十分小心，因为一旦在该处形成假腔，导引钢丝将很难进入血管真腔。在进行CTO介入治疗过程中，当术者不能确定导引钢丝的走向是否正确，也需要进行对侧冠脉造影，尤其是在导引钢丝行进在血管弯曲部分时。

在进行对侧冠脉造影时，造影导管和指引导管有时会互相干扰，可能导致：①指引导管和靶血管的同轴性下降；②指引导管无法插入靶血管；③造影导管无法稳定嵌入非闭塞血管。此时，通过桡动脉途径插入造影导管有可能解决该问题。有术者建议在行对侧冠脉造影时，应尽可能避免同时使用AL指引导管和AL造影导管。当造影导管无法稳定嵌入时，可以换用5～6F指引导管，然后经导引钢丝插入Transit导管。为了节省造影剂的用量，特别是对肾功能不全的患者进行CTO介入治疗时，可以采用Osamu Katoh发明的办法，将Transit导管高选择性地插入供应闭塞血管的侧支血管近段，每次注射1～2mL造影剂，即可完成对侧冠脉造影。在使用Transit进行高选择性对侧冠脉造影时，需注意有冠脉痉挛、心肌缺血发生的可能。在进行CTO介入治疗的过程中，也需注意因指引导管堵塞侧支血管而导致的心肌缺血。

在极个别的病例中，可以经微导管把导引钢丝经侧支血管放置在闭塞血管的远端，然后尝试逆向通过闭塞病变。在该导引钢丝的指引下，操控另一根导引钢丝前向通过闭塞病变从而完成介入治疗（图5-3）。

图5-3　经侧支血管逆向放置导引钢丝

2.多角度投照冠脉造影在CTO的介入治疗中，多角度投照非常重要。为了减少投照盲区，多采用两个相互垂直的投照角度，这样的投照角度可以使投照盲区最小。

3.器械的选择及其操作技术

1）指引导管为了更好地操控导引钢丝，使得PCI治疗器械顺利通过CTO病变，选择较好支撑力的指引导管非常重要。左冠CTO的介入治疗最常选用的指引导管为XB、EBU、Voda、AL1.0、AL1.5或者AL2.0。右冠CTO介入治疗最常选用的指引导管为AL1.0、AL1.5、Hockey stick或者ECB。

在治疗CTO病变时，尚需注意因髂动脉、腹主动脉或者肱动脉血管迂曲导致器械的操控性下降。对于非CTO病变，这些迂曲的血管对器械操作的影响也许并不大，但是在治疗CTO病变时迂曲的血管可能会严重影响器械的操控性，尤其是经桡动脉进行CTO介入治疗时。所以在CTO介入治疗时，一旦当发现导引钢丝的操控性不佳时，建议术者检查指引导管有无迂曲或者打折。对于迂曲的髂动脉，建议使用长鞘或者从对侧进行介入治疗。对于极度迂曲的血管即使使用长鞘管也有可能打折，这时可以在10F的长鞘管内插入6～8F长鞘管，从而拉伸血管迂曲部分。

另外一个导致导引钢丝操控不佳的原因是右冠开口严重成角或者左主干开口于主动脉根部后壁。此时指引导管和靶血管的同轴性不佳，导引钢丝易在冠脉开口处打折，操控性明显下降。当闭塞病变位于靶血管的远端而且近端血管没有病变时，可以使用5F或者6F指引导管深插。最近Teromu公司生产了Heartrail指引导管，通过该导管可以把5F指引导管深插，从而完成介入治疗。当近端血管有病变或者指引导管无法深插至冠脉时，可以选用一根强支撑力的导引钢丝至紧靠闭塞段的分支血管内，然后调整指引导管的同轴性。另外，也可以尝试在7F或者8F的指引导管内插入5F或者6F的指引导管。

在CTO的介入治疗中，有时即便选用了较好支撑力的指引导管，但导引钢丝仍无法进入闭塞病变处，其原因可能为：①闭塞病变处近端的纤维帽较厚，导引钢丝无法穿透；②闭塞血管为分叉病变，而且闭塞血管段较短（有时甚至无断端），导引钢丝稍遇阻力即指向非闭塞血管；③指引导管和靶血管的同轴性不佳。遇到这种情况首先应检查指引导管的同轴性，在调整好指引导管的同轴性后，或者使用OTW球囊、Transit导管，或者更换头端更硬的导引钢丝。对于第二种情况，如果上述方法无效，可以选用Venture^TM可操控导管。该导管为一整体交换型单腔鞘管，并配有不透射线的可弯曲头端，旋转操控把手调节Venture导管的可弯曲头端（图5-4）。

另外一个影响导引钢丝操控性能的因素是闭塞近段血管极度迂曲或者严重钙化，这时可以：①使用OTW球囊或者Transit导管，特别是后者；②换用亲水涂层导引钢丝；③选用强支撑力导引钢丝，通过平行导丝技术拉伸迂曲的血管。也可以通过锚定技术来增加指引导管的支撑力。在闭塞近段的分支血管内放置一导引钢丝，然后使用直径小于或者等于该分支血管直径的球囊，以较小压力（2～4atm）充盈，从而固定指引导管，增加其支撑力。

2）导引钢丝的选择CTO病变如何选择导引钢丝一向是介入医生比较关心的问题。然而对于这个问题并没有统一的答案。但是不管选择哪一种导引钢丝，术者都必须熟悉将要选用的这个导引钢丝的特性。目前经常用于CTO介入治疗的导引钢丝包括：①传统导引钢丝如BMW，有些介入治疗中心把该导引钢丝作为治疗CTO病变的最初选择。②亲水涂层和/或带有独特锥形头端设计的导引钢丝，如ACS H/T intermediate、Choice PT、PT Graphix、Crosswire、Crosswire NT、Shinobi、Shinobi Plus、Cross-IT XT系列及Pilot系列导引钢丝。③专用于CTO病变的日本导引钢丝，如Miracle系列和Conquest系列。Saito S等报道，使用锥形头端设计的导引钢丝的手术成功率为81%。Bahl VK等报道，使用Crosswire导引钢丝的手术成功率为90%。近年来，Cross-IT XT、Pilot、Miracle系列和Conquest导引钢丝系列在CTO介入治疗中使用较为广泛。

（1）Cross-IT XT导引钢丝系列：Cross-IT XT导引钢丝头端的呈轴心直达弹簧圈顶端设计，其头端呈锥形，0.014″～0.01″。这种设计有助于通过CTO病变中的微孔。Cross-IT XT导引钢丝的推送力和操控力则和0.014″导引钢丝相同。从Cross-IT100 XT至400XT，其头端的硬度逐渐增加，Cross-IT XT 400头端的硬度为9g。

（2）Pilot导引钢丝系列：该类导引钢丝为亲水涂层导引钢丝，头端硬度有三个级别（Pilot50、Pilot 150、Pilot200），其中Pilot 150和Pilot 200用于CTO介入治疗，其头端硬度和Cross-IT XT导引钢丝的比较见图5-5。与常用的其他亲水涂层导引钢丝如Chioce PT、Whisper相比，Pilot导引钢丝的操控性更好，头端变形的几率略小。

图5-4　Venture^TM可操控导管

图5-5　Pilot导引钢丝系列与Cross-IT XT导引钢丝系列头端硬度的比较

3）Miracle和Conquest导引钢丝系列：Miracle导引钢丝头端直径为0.014″，其头端硬度分为四个级别（Miracle3、Miracle 4.5、Miracle 6和Miracle12），其头端的硬度逐渐增加，Miracle 12头端硬度为12g。

Conquest导引钢丝系列的头端呈锥形，其头端直径更细（0.009″）、更硬。该系列导引钢丝包括Conquest、Conquest12、Conquest Pro和Conquest Pro 12。Conquest和Conquest Pro导引钢丝头端的硬度为9g，Conquest12和Conquest Pro 12导引钢丝头端的硬度为12g。在Conquest Pro导引钢丝系列中，其顶端末梢部分没有亲水涂层，这样可以在一定程度上增加摩擦力，从而更好地操控导引钢丝通过CTO病变。

如果闭塞时间小于6个月，通常首先可以选用中等硬度的导引钢丝，如ACS Intermediate、Crosswire NT等。如果在较软的病变选择较硬的导引钢丝，因不易感觉到导引钢丝头端阻力的细微变化，导引钢丝有可能进入假腔。对于这类病变，因Miracle 3有较好的操控性，日本医生建议可以选择该导引钢丝。对于闭塞时间介于6个月至1年的病变，闭塞病变呈锥形，在开始时可以选用ACS标准硬度的导引钢丝，或者Miracle 3或者4.5。当病变较硬或病变短端呈外凸形，可以选用较硬的导引钢丝如Miracle 6或Miracle 12，或者锥形头端的导引钢丝如Cross-IT XT 300～400，或者Conquest导引钢丝。

目前CTO病变导引钢丝的操作方法大概可以分为钻和穿技术。所谓钻技术是指根据CTO病变的情况，逐步换用较硬的导引钢丝。而穿技术则指如果开始选用的导引钢丝未能通过闭塞病变，则直接换用呈锥形头端的硬导引钢丝，如Cross-IT XT系列、Miracle系列或者Conquest系列导引钢丝。必须指出的是，采用逐步换用较硬导引钢丝的方法可能在某种程度上减少夹层或者穿孔的发生率。目前，在CTO的介入治疗中，很多医生仍采用钻技术，而日本医生更多选择的是穿技术（表5-4）。

表5-4　CTO病变导引钢丝选择

（1）导引钢丝头端塑形：CTO介入治疗中，导引钢丝头端的塑形大致可以分为四种：①角度约为45°，弯曲的长度为2～3mm，该类塑形最为常见；②当导引钢丝进入假腔，试图从该假腔进入真腔，弯曲部分的长度可以稍长，最好在弯曲部分之前再进行一个小角度的塑形；（3）对于较硬的病变或拟使用Miracle或Conquest系列导引钢丝，可以将其头端折成约小于45°；④当闭塞病变位于血管的分叉部位，头端角度可塑形为75°左右。

（2）平行导引钢丝技术（Parallel Wiring Technique）：是CTO介入治疗中非常重要的技术，可以适用于所有类型的CTO病变。该技术主要是指把第一根导引钢丝留置于原处，然后插入第二根导引钢丝。为了避免两根导引钢丝缠绕，最好经1.5mm OTW球囊或者Transit导管插入第二根导引钢丝。一般情况下，第二根导引钢丝的硬度应该等于或者强于第一根导引钢丝，而且具有较好的扭力传送性能。日本医生最常选用Miracle12或者Conquest作为第二根导引钢丝。Katoh医生建议可使用下列的组合进行平行导引钢

前降支中段完全闭塞（图A），尝试使用Whisper导引钢丝，但该导引钢丝进入血管假腔，多次尝试无法进入血管真腔，遂采用STRA技术，操控导引钢丝使其头端形成一环状（图B），经血管假腔—真腔植入支架（图C）。

丝操作技术：Miracle 12+ Conquest（或者另一根Miracle12）；Miracle3+ Miracle12（或Conques）t。复旦大学附属医院经常使用两根Crosswire NT进行平行导引钢丝操作。

平行导引钢丝技术可用于：①血管迂曲使得导引钢丝的操控性下降，第一根导引钢丝用于拉伸迂曲的血管，第二根导引钢丝用于通过CTO病变；②当第一根导引钢丝进入血管假腔，该导引钢丝可为第二根导引钢丝导向；③当CTO病变的远端纤维帽很难穿透，可以把第一根导引钢丝放置在闭塞段内的分支血管中，以期固定远端纤维帽的位置或者有可能使CTO远端部分拉伸或在一定程度上扩张，从而利于第二根导引钢丝穿透CTO病变。

（3）跷板导引钢丝技术（See-saw Wiring Technique）：所谓跷板导引钢丝技术是指在选用平行导引钢丝技术时，同时使用两根OTW球囊导管。与平行导引钢丝技术相比，可以更快捷地交换适宜的导引钢丝。如果第二根导引钢丝不能进入血管的真腔，术者可以把该导引钢丝作为标记，通过第一根OTW球囊换用更合适的导引钢丝，这样反复交替进行直至通过CTO病变。

（4）分支技术（Side-branch Technique）：当导引钢丝的前进方向和血管真腔成一定的角度时，将很难使导引钢丝进入血管真腔内，但却更容易在真腔周围形成假腔，此时，导引钢丝更难进入血管真腔。如果分支血管从闭塞病变的远段发出，可以尝试把导引钢丝送入该分支血管内，然后使用1.5mm的球囊扩张该分支血管的开口以期恢复闭塞血管的前向血流，然后把其从分支血管抽出置入闭塞病变内。然而该技术有可能在血管真腔周围形成夹层，使导引钢丝进入CTO远端更为困难。为此，在尝试分支技术时，必须选择：①导引钢丝的走向和分支血管的角度小于90°；②该分支血管的直径不宜过大，1～1.5mm。但需慎用该技术，如果分支血管周围斑块较硬或者较厚，使用球囊扩张有可能导致较大的夹层、穿孔。

当导引钢丝反复进入闭塞近端分支血管时，也可以采用分支技术。在分支血管内放置导引钢丝，使用一直径较小的球囊，低压充盈封堵该血管，然后使用另一导引钢丝尝试通过闭塞病变。

（5）STAR（Subintimal Tracking and Reentry）技术：最近Colombo医生把周围血管介入治疗应用的一个技术应用于冠脉CTO病变，并命名为STAR技术。所谓STAR技术是指当导引钢丝进入血管假腔后，尝试在假腔远端再次进入血管真腔，并经由血管真腔—假腔—真腔植入支架。通常使用0.014″亲水涂层导引钢丝（Whisper或者Pilo）t，操控导引钢丝，使其J形头端在假腔内形成一环状，在某一分支血管之前形成一钝性分离，此时，可能需要同时使用1.5mm OTW球囊，然后操控该导引钢丝进入血管真腔（图5-6）。如果血管假腔是由非亲水涂层导引钢丝造成，建议换成亲水涂层导丝，然后按照上述方法尝试进入血管真腔。进入真腔的入口通常位于分叉血管之前。有时为了进入远端分支可能需要其他类型的导引钢丝，如Cross-IT XT系列或者Conquest系列导引钢丝。在最近发表的STAR技术的报道中，有3例患者出现血管穿孔，其中一例植入PTFE支架，另外两例使用了鱼精蛋白。因此Colombo建议STAR技术仅限用于尝试其他技术仍无法进入血管真腔的病例。对于前降支，因为有较多的间隔支和对角支，采用该方法可能会使这些血管闭塞，回旋支穿孔的几率比较高，因此该方法最好使用在右冠闭塞病变中。在其初期报道中，再狭窄的发生率为52.%，大多发生在使用普通金属支架的患者，因此建议对成功使用该技术的患者必须植入药物支架。

图5-6　STRA技术治疗前降支慢性闭塞病变

（6）逆向导引钢丝对吻技术（Retrograde Kissing Wire Technique）：在慢性完全闭塞病变的介入治疗中，为提高手术的成功率，常常采用平行导引钢丝技术和“跷跷板”导引钢丝技术。然而在部分病例中，即便采用上述技术，导引钢丝仍无法前向通过闭塞病变处。如果其他血管对靶血管提供较好的侧支血管，通过较大的侧支血管逆向进入闭塞血管远端的真腔（如经过侧支血管进入间隔支，然后进入前降支。或者经过桥血管进入闭塞远端血管），然后操作导引钢丝通过闭塞段远端纤维帽，有时可能会比前向穿透闭塞段近端纤维帽容易。逆向通过闭塞段的导引钢丝既可以作为前向导引钢丝前进的导向，也可以形成一个通道，从而有利于前向导引钢丝的通过，在极个别的病例中，甚至可以选用一个合适的球囊沿着逆行的导引钢丝扩张闭塞病变处。该技术因同时选用了两根导引钢丝沿着不同的前进方向通过闭塞病变处，所以被形象地称为逆向导引钢丝对吻技术（图5-7）。注意：①逆向导引钢丝技术通常选用直径大于1mm的侧支血管；②在放置逆行导引钢丝之前，可冠脉内给予硝酸甘油，以防自身冠状动脉和侧支血管痉挛；③建议选择使用亲水涂层导引钢丝，小心操控通过侧支血管进入闭塞血管远段；④一旦前向导引钢丝通过闭塞病变处，即撤出逆向导引钢丝。必须指出的是侧支血管血管壁较薄，而且容易痉挛，导引钢丝稍有操作不当即有可能发生血管穿孔。

4）其他用于CTO病变的器械

（1）IVUS在CTO介入治疗中的应用（图5-8）：当冠脉造影上不能发现闭塞血管的残端时，例如前降支或者回旋支开口处完全闭塞，这时可以利用IVUS观察该闭塞血管的开口部位。

另外一种需使用IVUS的情况是当导引钢丝进入假腔后尝试再次进入真腔（STAR技术）时，通过IVUS可以证实导引钢丝是否进入血管真腔。毋庸置疑，通过IVUS也可以观察CTO病变是否需要Debulking技术。

图5-7　逆向导引钢丝对吻技术治疗前降支闭塞病变

逆行导引钢丝经过侧支血管进入间隔支，然后进入前降支闭塞病变处远端

图5-8　IVUS在CTO介入治疗中的应用

（2）FrontRunner系统：FrontRunner（Lumend，Inc，Redwood city，CA）导管具有钝性分离头端，该器械可以逐段钝性分离闭塞病变，从而形成前向通道，使得介入治疗器械通过该病变（图5-9）。其通过闭塞病变的成功率为61.7%，穿孔的发生率为1.9%。

图5-9　FrontRunner（Lumend，Inc，Redwood city，CA）导管

（3）Safe-Cross系统：Safe-Cross系统（IntraLuminal Therapeutics，Inc.，Carlsbad，CA）利用光学相干反射（OCR）技术控制导引钢丝在CTO病变中的前进方向。该导引钢丝的头端可以发出射频能量，在CTO病变中形成通道，利于其他介入治疗器械的通过。OCR技术使用近红外线，当导丝的头端与血管壁过于接近时，系统的监视器显示红色条带，并发出警告，此时导引钢丝头端射频能量不会释放，术者重新调整导引钢丝的走向，如果方向正确，则显示器显示绿色条带（图5-10）。GREAT研究显示Safe-Cross系统的手术成功率为54.3%，冠状动脉穿孔发生率为2.6%。

（4）CROSSER系统：CROSSER系统（FlowCardia，Inc，CA）是一高频机械再通装置，由电动机、传感器和换能器、CROSSER导管组成（图5-11），其电动机产生高频电流，通过换能器产生高频振动能量，使之不断振动CTO闭塞病变处。初期观察表明，CROSSER治疗CTO病变的成功率为76%，无冠脉穿孔等并发症。

图5-10　Safe-Cross工作示意图

图5-11　CROSSER系统

（5）Tornus导管（Asahi Intecc，Co.，LTD，Japan）：在CTO病变PCI治疗失败的原因中，除了导引钢丝无法通过病变外，2%的患者会出现球囊或者其他器械无法通过闭塞病变处。最新应用于临床的Tornus导管是一个OTW系统，由不锈钢组成，外表面有均匀的螺纹，同时在其外表面和内腔涂有硅树脂，其管腔能通过0.014＂导引钢丝。逆时针方向旋转Tornus导管，利用其外表面的螺纹可以增加穿透坚硬病变的能力，从而提高介入治疗器械通过的可能性（图5-12）。

（6）CrossPoint系统：CrossPoint系统（CrossPoint，Transvascular Therapeutics，Inc.，Menlo Park，CA）由位于远端的IVUS探头和镍钛合金针组成。该镍钛合金针可以通过位于导管尾部手柄的操控部分进行回收或调整穿刺方向（图5-13）。当导引钢丝进入假腔无法继续通过时，可选用该系统。通过其上的IVUS调整穿刺针的方向，使其指向真腔并穿刺至真腔，经该镍钛合金针放入导引钢丝至闭塞段远端血管真腔，然后进行PCI治疗。最近有学者尝试使用CrossPoint系统治疗传统PCI技术失败的CTO病变，选用冠状静脉作为旁路通道，即经皮原位冠脉旁路术（Percutaneous in situ coronary artery bypass，PICAB）。

图5-12　Tornus导管

图5-13　CrossPoint系统（CrossPoint，Transvascular Therapeutics，Inc，Men lo Park，CA）

八、其他

CTO病变PCI手术成功率的高低取决于术者的经验、CTO病变的解剖结构和所选用的器械。为了克服这些障碍，提高PCI成功率，一些新的器械和辅助方法已经用于临床，例如，多排CT用于观察闭塞血管段的长度、钙化的程度（图5-14）；在闭塞段血管通过特殊的导管注入溶栓药物等。

图5-14　右冠慢性闭塞病变多排CT

（葛均波　葛　雷）

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