分叉与开口病变的处理

第二节　分叉与开口病变的处理

一、分叉病变的介入性治疗

经皮冠状动脉介入术中分叉病变的处理是冠脉介入治疗的难题之一，至今还没有标准的治疗方法。分叉处病变介入性治疗会导致斑块沿血管长轴重分布、分支血管开口弹性回缩，甚至出现分支血管闭塞，这些因素均可影响介入性治疗的效果。

分叉处病变介入治疗时，有可能造成分支血管开口狭窄加重甚至闭塞，其后果取决于该血管的重要性和供血范围。分支闭塞的机制主要是斑块移动，即所谓铲雪现象所引起（图5-15）。血管内超声检查发现，动脉粥样斑块具有不可压缩的特性，气囊扩张或支架植入时，斑块的体积不会因受压迫而缩小，而会沿血管长轴产生重新分布。当球囊扩张主支病变时，部分动脉粥样硬化斑块被挤入分支，造成分支开口的狭窄或闭塞，反之亦然。

图5-15　分叉病变介入治疗时的斑块移位（铲雪现象）

治疗分叉病变时要对斑块移动有预见性，术前要制订出合理的介入治疗方案，当分支血管较重要时，要采取保护措施如双导丝及对吻气囊技术等或采用双支架技术，尽可能避免分支血管闭塞。临床和血管内超声研究表明，病变部位粥样斑块的容积大小、分支开口是否受累以及分支血管与主干成角大小可以在一定程度上预测分支闭塞的可能性；分支开口存在严重病变时，更容易发生分支闭塞。但在随访过程中，大多数闭塞的分支血管可以恢复再通。

在分叉病变的主支处理时，分支闭塞的可能性有多大，是否有必要同时处理分支病变以及如何处理等问题，目前仍然存在着很大的争议。分叉性病变进行单纯的气囊扩张术时由于成功率低、并发症高和再狭率高、疗效欠佳而放弃使用，消斑块装置如定向旋切术和冠脉旋磨术对提高分叉处病变的介入性治疗效果也并不十分明显，因此，支架植入术成了分叉病变介入的唯一选择。多个支架的植入如T形支架术、Y形支架术及Crush技术的效果并不明确，但技术难度、复杂程度和费用均增加，近期的资料显示，植入一个支架的简单方式优于复杂方式。Lefevre的研究表明了最后是否进行对吻球囊扩张的重要性。近年，由于药物涂层支架的应用、新术式的应用经验的积累和技术的提高，分叉处病变的介入性治疗效果有了明显的提高。在DES时代，分叉病变介入治疗的远期疗效获得了很大改善。迄今为止，分叉处病变没有唯一有效的、标准的接入治疗方法，根据病变的类型和特点，结合个人的经验制订合理的方案是成功的关键。

（一）分叉病变的分类

了解分叉病变的分类有助于介入治疗方案的制订，主干与分支夹度大小、斑块负荷的确切位置对分叉病变治疗效果和操作技术影响较大。目前有多种分叉病变分类方法，相互间各有优缺点，术者常只需要熟悉其中1～2种，灵活应用于实践中。

1.根据主干与分支血管的成角大小分类分叉病变的角度对于斑块移动性和治疗策略而言有重要的意义，根据分叉角度可将分叉病变分类为：

（1）Y形分叉病变指分支和主干之间的夹角小于70°时，即小夹角分叉病变。Y形分叉病变介入性治疗有以下的特点；导丝或支架进入分支血管较为容易，但扩张主支时斑块移动（铲雪现象）也更明显，并且很难采用T形支架技术满意覆盖分支开口。

（2）T形分叉病变是指分支和主干之间的夹角超过70°，即大夹角分叉病变。T形分叉病变PCI时有以下的特点；导丝或支架进入分支有一定难度，但一旦导丝成功进入分支血管后，由于导丝的牵拉作用，分叉的夹角可能会变小。扩张主支时斑块移动不明显，进行T形支架时容易满意覆盖分支开口。

2.根据斑块负荷的位置分类斑块负荷的位置对治疗效果及预后是一个重要的影响因素，尤其是斑块累及到分支开口的病变，在处理主支血管的时候往往会发生斑块移位，导致分支狭窄加重甚至闭塞。

1）Lefevre分型Lefevre根据斑块负荷的位置将分叉病变分为4个类型（图5-16）：

（1）1型病变：通常称为真性分叉病变，病变范围累及主干分叉处及其邻近部位以及分支血管的开口。这类型病变在干预主支时容易发生分支开口狭窄加重，易出现斑块移动现象。

（2）2型病变：病变范围累及分叉处主干近段和远段，但不累及分支血管开口。

（3）3型病变：病变仅局限于主干分叉前，没有累及主干远端及分支开口。这种病变被认为分叉病变是因为冠状动脉支架置入到分叉前，往往因斑块移动引起分支或合并主支远端狭窄。

（4）4型病变：病变位于分叉处两支血管的开口部，但分叉近端没有病变。①4A型病变为主干远端病变，但未累及分支开口；②4B型病变为分支开口病变，未累及主干；③4C型病变为主支远端和分支开口部病变，未累及主支近段。

2）Duke分型：根据斑块负荷的位置将分叉病变分为6个类型（见图5-16）：

（1）A型分叉病变相当于Lefevre3型病变，病变仅局限于主干分叉前，没有累及主干远端及分支开口。

图5-16　分叉病变分类

（2）B型分叉病变相当于Lefevre4A型病变，病变局限在主干远端，但未累及分支开口。

（3）C型分叉病变相当于Lefevre 2型病变，病变范围累及分叉处主干近段和远段，但不累及分支血管开口。

（4）D型分叉病变相当于Lefevre1型病变，为真分叉病变。

（5）E型分叉病变相当于Lefevre4B型病变，病变局限在分支开口，未累及主干。

（6）F型分叉病变为主支近端和分支开口部病变，未累及主支远端。

3）Safian分型：根据斑块负荷的位置将分叉病变分为4个类型（见图5-17）：

图5-17　Sa fian分叉病变分类

（1）1型病变：病变范围累及主干分叉处近端及远端血管，累及分支开口的为1A型，没累及分支开口的为1B型。

（2）2型病变：病变范围局限于分叉处近段血管，但不包括分支后的远端血管，累及到分支开口部位的为2A型，没累及到开口部位的为2B型。

（3）3型病变：病变位于分叉处远端血管，累及到分支开口部位的为3A型，没累及到开口部位的为3B型。

（4）4型病变：病变位于分支开口部，但未累及主干。

4）Medina分型：根据斑块负荷在主干和分支的位置，按主干近端、主干远端、分支血管的顺序，使用“0”和“1”来分别代表有病变和没有病变，将分叉病变进行分型（图5-16），优点是不用硬记，方便实用。

Medina分型1,1,1型相当于Lefevre 1型病变，为真分叉病变；1,0,0型相当于Lefevre3型病变；0,1,0型相当于Lefevre4A型病变；1,1,0型相当于Lefevre2型病变；0,0,1x型相当于Lefevre 4B型病变；1,0,1型相当于Duke F型。

（二）介入治疗前的准备和器械选择

患者术前2～3日使用阿司匹林100～300mg，氯吡格雷75mg，术中肝素100U/kg，使ACT时间在300s以上。可采用经股动脉或桡动脉径路。

选择合适的投照角度将分叉处病变充分暴露清楚，对介入方案的制订和支架的准确定位极为重要。左前降支—对角支分叉病变常选择正头位或左前斜头位；左回旋支—钝缘支往往选择右前斜足位或左前斜足位，有时前后足位可将病变暴露得更清楚；对于后三叉处病变，正头位10°、左前斜头位是常用的工作体位。

指引导管的正确选择很重要。根据需要选择6F～8F的指引导管，如果估计需要进行对吻扩张，最好选用7F指引导管；大多数情况下，可选用6F指引导管进行支架输送气囊和预扩张气囊对吻，如失败则改为用两根新的球囊导管对吻；如计划采取标准Crush技术，则最好选用8F指引导管，但如采取分部Crush技术，也可选用6F指引导管。由于分叉处病变介入治疗常需要应用对吻气囊技术，气囊通过支架结构网孔进行扩张，部分病人需要在分支植入支架。因此，对指引导管的选择要求较高，往往需要选择后座支撑力较好的指引导管。左冠脉病变，尤其是前降支—对角支分叉性病变最好选择XB指引导管。左回旋支病变的指引导管选择主要根据左主干与回旋支分叉角度的大小、左主干的长短而定；左主干较短且成角较大者可选择Amplatz指引导管；左主干较长者可选择XB指引导管。大多数右冠介入性治疗可选择JR4指引导管，如果血管比较弯曲而需要支撑力较好的指引导管或右冠脉起始段呈牧羊钩样时，可选择AL指引导管；XBRCA或Allright指引导管具有支撑力好且易操纵的优点，也较常用于右冠分叉处病变介入。操作时，要注意对吻气囊扩张后气囊回撤时指引导管可能会向前滑动，深插至冠脉内，易造成冠脉开口处损伤，操作时应予以注意。此外，气囊回撤时要将Y形接头打开，以免因虹吸现象而引起气栓。气囊导管的选择也很重要，通常选择外径较小、通过能力强的气囊导管。

分叉处病变介入治疗时的导丝选择主要根据术者自己的经验，一般选择通过能力较强、支撑力较好的引导钢丝如BMW。血管弯曲明显时可选择带亲水涂层的导丝如Choice PT、whisper，但要注意避免将Choice PT类钢丝置于分支血管作为关闭导丝，即支架置入主干时，将导丝钳夹于支架与血管壁之间。Choice PT类导丝作为关闭导丝在拔出时有涂层断裂的报道，而缠绕导丝如BMW、ATW等一般不会断裂。当分支血管非常弯曲需用Choice PT时，最好在预扩张后换成BMW导丝作为关闭导丝。

（三）判断分支血管是否需采取保护措施

分叉处病变PCI时，当球囊扩张或支架置入主支时，部分动脉粥样硬化斑块会被挤入分支，造成分支开口的狭窄或闭塞。分支开口存在严重病变的情况下，更容易发生斑块移位，导致分支狭窄加重甚至闭塞。分支血管闭塞大多表现为良性预后，小样本观察资料显示并不增加死亡率和心肌梗死发生率，但个别病人会因分支血管闭塞而出现小到中等范围的心肌梗死。术前应对分支血管闭塞的风险进行评估（表5-5）。保护分支血管的目的是为了防止分支血管闭塞。

表5-5　分支闭塞的风险

决定分支血管是否采取保护措施是分叉病变介入治疗的主要决策之一，保护与否主要取决于分支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其他血管以及是否为梗死支等因素。血管直径大小是重要的决定性因素，个别情况下，当解剖上的分支血管比主干直径还大时，应将分支血管视为主干，而将解剖上的主干视作分支，此时，应将支架置入分支，这种情况常见于左回旋支系统，偶见于前降支。Lee总结了分叉病变的处理，提出了在何种情况下需要进行分支的保护（表5-6）。

表5-6　分叉血管的保护决策

保护分支血管时采用双导丝技术，将两根导丝分别置于主干血管和分支血管。支架植入主干血管时，保护导丝仍留在分支血管作为关闭导丝。保护导丝可起到如下作用：①减少主干血管与分支血管的夹角，便于在主干血管支架释放后，重新把导丝通过支架网孔再次进入分支血管；②减低主干支架释放后分支血管完全闭塞的可能性；③当分支血管被关闭至完全闭塞时，保护导丝可以起指引方向的作用。

当采用双导丝保护时，要注意避免两条导丝相互纠缠。由于操纵导丝进入成角较大的血管（主支或分支）时，需要较多的旋转动作，方使导丝进入目标血管，容易造成两条导丝相互纠缠，因此，原则上第一条导丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一般是分支血管），然后再操纵第二条导丝进入相对较易进入的血管。另外一个防止两条导丝相互纠缠的措施为：当两条导丝分别进入主支和分支后，在体外将两条导丝一左一右分开，两条导丝在体外整个手术过程中不交叉，这样会大大减少相互纠缠的机会。

（四）分叉处病变支架植入方式分类

目前分叉病变支架植入方式繁多，常用的类型包括必要时支架术、T形支架术、裤形支架、V形支架技术和Crush支架术。在上述各种类型支架植入方式的基础上，还有很多改良的方式。

1.必要时支架术（Provisional stenting）又称临时决定性支架术、必要时T形支架术，首先在主干植入支架，再根据情况决定是否在分支内植入第二个支架（图5-18A）。当主干植入支架后，分支出现急性闭塞或濒临闭塞时，则分支植入支架，分支支架植入前先行把主干支架网孔打开，以便让分支支架通过。该类型支架术的优点是相对简单、避免放过多的支架、较好的远期疗效和较低廉的费用。缺点为需要再通过，个别病人主干支架后分支闭塞，导丝再通过失败，导致心肌梗死或将来有心绞痛发作。少数病人会出现气囊导管或支架再通过失败。该类型支架术主要用于分支开口未受累的非真分叉病变，如Lefevre2型、Lefevre3型或Lefevre4A型病变时应用。

图5-18　分叉处病变的处理方式

A.必要时分支T支架；B. T形支架；C.裤形支架；D. V形支架。

2. T形支架技术首先植入分支内支架，再植入主支内支架，最后进行对吻扩张（图5-18B）。这种处理方式主要用于真分叉病变（主支和分支均受累）、主支与分支成角较大（T形）且分支血管极其重要时。其优点为很适合分支开口和主血管成角90°情况，可很好覆盖主血管。缺点为可能不能充分覆盖分支开口，主血管支架可能出现过度伸展。技术要点是要进行分支支架精确定位，力求完全覆盖分支开口。

3.裤形支架技术又称Y形支架技术，在主干和分支血管内分别植入支架，两支架近端相互重叠（图5-18C）。具体操作：导丝送进主干血管，先植入主干支架，第二根导丝通过支架网孔，球囊导管把网孔打开，送进第二个支架从主干跨到分支，抽出主干导丝，释放第二个支架，导丝通过第二个支架网孔到主干血管远端，球囊导管把网孔打开，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。优点是完全覆盖病变，缺点是操作复杂，技术要求较高，个别病人会出现再通过困难。裤形支架技术一般要求使用药物支架，主要用于主干与分支夹角＜70°的分叉病变。

4. V形支架技术又称对吻支架技术（stent kiss stent，SKS），见图5-18D。具体操作是在分叉的主支远端和分支开口分别或同时植入两个支架。主要用于Lefevre 4C型病变，特别是当分支与分支后的主干血管直径和重要性相当，并存在以下情况时，应用主干近端与远端直径梯度较大（＞1mm）、主干近端病变较短、主干与分支的夹角较小，在这种情况下，其他的处理方式难以取得满意的疗效。如果支架置入后分叉近端的主支受到累及，则必要时在主支近端植入第三个支架。优点是技术操作较简单、病变完全覆盖。其缺点包括重造开口、再次介入有困难和远期疗效不明确等。

5. Crush技术近年Colombo提出了Crush技术，迅速被接受并应用于临床。采用双导丝技术，两个支架同时到位，主干支架近端应覆盖过分支支架的近端（图5-19）。首先释放分支支架，把主干支架压向血管壁，拉出分支支架释放系统和导丝，然后释放主干支架，把分支支架压向血管壁，导丝通过支架网孔到分支血管远端，球囊导管把网孔打开，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。最近的资料显示如没能完成最后的对吻扩张，分支血管再狭窄率和晚期血栓形成率明显增加。

图5-19　Crush操作示意图

6.改良T形支架是常用的分叉病变处理方式，并有取代标准T形支架技术的趋势。此处理方式先放置分支支架并凸出一小部分到主干，以便把分支开口完全覆盖；再用预埋伏在主干的球囊把凸出部分压回分支血管，然后再进行主干支架。因此，此方法也称为改良T形支架技术或mini-Crush。具体操作：双导丝技术，分支支架到位后，把一直径2.5～3.0mm的球囊导管预放在主干分叉部，分支支架定位在凸出主干1mm，支架释放完毕后充盈主干球囊，把凸出主干的支架压回到分支开口，将分支导丝拔出，植入主干支架，重新通过导丝进入分支血管，打开支架网孔，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。改良T形支架的优点是分支开口完全覆盖，而又避免了Crush技术所导致的多层金属重叠的缺点。

7.反向Crush主要用于计划采用一个支架，但效果欠佳时，分支支架被球囊压回血管壁，这种方式为计划采用一个支架但效果不好时，提供补救的机会，此方法可通过6F指引导管完成，主要用于小夹角的分叉病变。具体操作：①主干支架解放后重新通过导丝到分支，经对吻后发现分支需要支架；②将分支支架凸出到主干2～3mm，预埋伏球囊导管在主干；③释放支架，将球囊导管压向血管壁；④退出支架释放系统和分支导丝，充盈主干球囊将分支支架压向血管壁；⑤重过导丝到分支，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。

8.倒向Crush操作方法与标准Crush相近，只是先植入主干支架，后植入分支支架。其优点是最后能完成对吻球囊扩张的可能性较大，原因是球囊再通过主干的网孔角度较小，相对容易。但缺点是主干血管有两层支架网孔，远期效果尚不清楚。倒向Crush可用于主干弥漫性病变，将部分的分支支架覆盖主干血管，但要注意分支不能太小（＞2.5mm），主干与分支直径梯度不宜太大（0.5mm以内）。

9.分步Crush操作方法与标准Crush相近，分步Crush的主要优点是可以通过6F指引导管完成Crush技术。具体操作：①双导丝到达主干和分支血管，预扩张，分支支架凸出主干2～3mm；②分支支架释放前预先埋伏球囊导管在主干血管；③释放分支支架，把主干球囊压向血管壁；④退出分支支架释放系统和导丝，充盈主干球囊导管，把分支支架压向血管壁；⑤送进主干支架并释放；⑥导丝再通过支架网孔到分支血管远端，球囊导管把网孔打开；⑦进行高压后扩张和对吻球囊扩张。

10.分步对吻Crush是将标准Crush的步骤进行分解，增加最后对吻的机会。缺点是操作较复杂，需要用至少两根球囊导管。具体操作如下：①开始步骤与分步Crush 1～4相同；②导丝再通过支架网孔到分支血管远端，球囊导管把网孔打开；③对吻球囊扩张，拔出分支导丝；④送进主干支架并释放；⑤导丝再通过一层的支架网孔到分支血管远端，球囊导管把网孔打开；⑥进行高压后扩张和对吻球囊扩张。

（五）分叉病变支架置入术处理策略

分叉处病变PCI时，策略的正确制定比手术技巧更为重要。因此，均应根据病人的实际情况制定出具体的、正确的介入治疗策略。在制定策略之前，要充分了解病人的病史，详细阅读冠脉造影片，了解病变的类型、分叉角度的大小、斑块容积大小、是否存在着钙化等，了解病人的心功能状态、病人是否伴随其他疾病（如糖尿病、肾功能不全）等，选择合适的工作体位。在充分掌握上述资料的基础上，制定出合理的介入治疗策略。

1.一个支架与两个支架的疗效差异对分叉病变进行介入治疗时，是选择简单的单纯主干支架及分支球囊扩张，还是选择复杂的主干和分支支架，目前尚存争议。Yamashita进行了随机对照研究，将患者分成两组，一组在主支和分支都植入支架，另外一组只在主支植入支架，分支给予单纯球囊扩张。结果显示两组即刻成功率一样，但是在住院期间主要心血管事件的发生率在植入双支架组却明显高于单支架组。随访六个月再狭窄率和再次介入治疗的发生率两组无显著区别，临床主要心血管事件的发生率也保持一样。因此认为在分支血管植入支架并不能改善患者的预后，反而会增加急性心血管事件的发生。从观察性资料和小样本的随机对照研究来看，几乎获得一致性的结果，简单的单纯主干支架，分支球囊扩张效果更好，住院期间重大临床事件发生率更低，靶血管血运重建率更低。在DES时代，这一结论同样存在。Colombo等报告的Cypher分叉病变可行性研究结果显示两组的主干再狭窄均较低，分别为6.0%和6.2%；两个支架组的分支再狭窄率为24.0%，而一个支架组的分支再狭窄率为18.7%（p=NS），显示复杂的两个支架处理没有优势。SIRIUS研究的亚组分析结果支持上述的结论。Colombo的一组资料表明采用Crush技术后，如不进行最后的对吻扩张，则再狭窄率的亚急性血栓形成发生率均较高。新近报道的NORDIC研究为DES时代第一个随机对照研究观察处理分叉病变的一个与两个支架的优劣，结果显示两组之间MACE没有差异。这些结果提示简单的单纯主干支架及分支球囊扩张效果更好。相比之下，两个支架策略的积极意义在于丢失分支（分支血管闭塞）的机会很低，对分支血管很重要的真分叉病变，应计划采取两个支架策略。

2.计划一个支架与计划两个支架的选择计划一个支架的优点为效果可能更好（分支再窄率更低，SAT、TLR可能更低），适合于多数的病人，操作简单，更经济。其缺点包括分支血管闭塞，导丝再通过困难，球囊、支架再通过困难。适合计划一个支架的情况：分支开口没病变，分支血管细小、不重要，梗死相关血管，预扩张后残余狭窄轻，分支夹角小。当计划一个支架策略失败时，尚可采取的补救措施有T形支架、改良T形支架、Y形支架、Reversed crush等。

计划两个支架的优点：更完全的分支开口覆盖，分支血管闭塞狭窄率极低，再通过大多不难。但其缺点包括SAT、TLR可能更高，操作复杂（Crush、裤衩式），费用更高。具体的方案有：T形支架、Y形支架、V形支架、Crush技术。

鉴于大多数情况下，简单的单纯主干支架及分支球囊扩张效果更好，Pan提出了一种分三步进行分叉病变的处理方式，如果前一步效果不好再进行下一步，否则即可结束手术。

第一步，首先对主支和分支血管进行球囊扩张，然后在主支血管内植入支架，如果主支和分支血管血流均通畅，即可结束手术。

第二步，如果主支支架植入后出现分支开口的狭窄加重或血流明显减慢，就应用导丝通过主支支架的网孔进入分支血管，然后沿导丝进入球囊扩张分支开口或者近中段的病变。扩张后，如果分支血流通畅，无明显的残余狭窄就结束手术。

第三步，如果分支血管在球囊扩张后仍有明显的残余狭窄或者撕裂，就要通过主支支架的网孔在分支植入第二个支架。

通过这样逐步进行的分叉病变的处理方式，可以尽可能地避免在分支血管植入支架。但如计划采用主干支架和分支必要时支架策略时，必须考虑到分支血管支架进入是否会有困难，如属于下列情况：①分支血管夹角大（T形分叉病变）；②分支血管较重要且开口有病变；③估计再通过进入分支血管困难；④预扩张后残余狭窄高；⑤在预扩张过程中分支血管撕裂出现濒临闭塞时，应先预先计划主支和分支血管均植入支架，如果最终两个支架难以避免，则一开始计划好的两个支架策略会带来减少并发症和减少手术时间的好处。

3.根据病变和解剖特点选择不同方式应根据病变类型、分支夹角大小、分支开口是否有病变和分支的重要性决定治疗方式（表5-7）。

表5-7　病变和解剖特点对治疗方式的影响

P=必要时支架；T=T形支架；C=Crush；V=V形支架；Y=Y形支架

（六）分叉处病变的处理技巧

1.真分叉病变的处理技巧Lefevre 1型病变为真性分叉病变，处理往往比较困难，较容易出现分支血管狭窄加重甚至出现闭塞。首先操纵钢丝进入比较难进入的血管，一般是分支血管，然后再操纵第二条导丝进入另外一条血管，尽量少旋转导丝，避免两条导丝相互缠绕，最后用合适的球囊分别扩张主支和分支，也可使用对吻气囊技术进行预扩张。

Lefevre1型病变常用处理方式为必要时支架术，即将支架植入主支血管，分支血管必要时才植入支架。这种处理尤其适合于主支血管与分支血管为Y形或原为T形分叉，但导丝进入到分支血管后，将夹角变小成Y形的患者。操作时，主支支架覆盖超过分支的开口，以6～8atm释放后退出支架内球囊，血管造影了解效果及分支血管受累情况。继之退出主支的导丝，重新通过支架网孔进入分支血管，然后撤出被关闭在分支的导丝，使其重新进入主支，即交换导丝技术。交换导丝后进行分支血管球囊扩张。除交换导丝技术外，也可选择将分支血管的导丝拔出后再重新将导丝通过支架网孔进入分支血管，但个别病人分支血管导丝拔出后，分支血管立刻闭塞，因此，交换导丝技术更安全。

交换导丝后，将球囊通过主支支架的网孔进入分支开口，扩张支架的网孔和分支的开口。当导丝通过支架网孔遇到困难时要耐心尝试，并可通过改变导丝顶端形状、更换成亲水涂层导丝等方式处理。操纵导丝通过支架网孔时要尽量选择低位进入，即当有2～3个支架架梁覆盖分支血管开口时，选择最低位置的网孔穿过。低位进入的好处是扩张支架网孔时将部分支架架梁推向分支，并覆盖部分分支开口，起到一个支架覆盖两条血管的作用（图5-20）。

当进行分支血管球囊扩张时，气囊扩张支架网孔和分支血管开口会使主支支架因受牵拉而继发性变形（图5-20），从而导致支架不能与血管壁紧密相贴，易引起亚急性血栓形成和再狭窄率增加，但可经对吻气囊扩张而得到恢复。对吻气囊扩张是指分叉处病变PCI时，主支和分支的气囊同时扩张，两气囊的近端相互重叠。由于预扩张气囊和最后的对吻气囊为同一气囊导管，因此，一开始选择气囊大小时要考虑到这个问题。支架内高压扩张后退出球囊，进行冠脉造影。如果主支和分支开口血流通畅，分支残余狭窄小于30%，则不需将分支开口网孔打开。

图5-20

支架通向分支血管的网孔打开后，出现支架变形（B），经对吻扩张后改善（C），对吻后所产生的主干支架同时覆盖部分分支开口（D）。

严格掌握分支血管病变的支架植入术适应证非常重要，并不是所有分支血管（包括重要的分支）均需要植入支架，常规的分支植入支架疗效欠佳。当分支血管非常重要、主支血管支架术后分支血管出现闭塞或濒临急性闭塞者；经对吻气囊扩张后，濒临急性闭塞状态仍没有改善者，或仍存在明显残余狭窄者，或血流缓慢者，应考虑分支血管植入支架。对于大多数分叉处病变，使用一个支架已经足够。如果分支需植入支架，植入后再进行对吻球囊扩张，以完善最后的结果。

当病人存在以下情况时，应考虑计划采取两个支架处理（T形支架、Crush支架、V形支架、Y形支架或其他的改良方式）：①分支血管很重要，不容丢失；②导丝到达分支血管后，主干与分支的夹角仍较大，呈T形分叉。这种情况下采取必要时支架术的处理方式，导丝和支架均难以再通过主支的支架网孔进入分支血管；③分支血管狭窄严重且病变较长；④分支血管预扩张后出现严重的撕裂，濒临闭塞；⑤预扩张后分支开口残余狭窄高。

T形处理成功的要点是将分支血管的支架准确定位，支架定位不准确将会影响疗效。当支架放置太靠近近端，以致一小部分支架梁凸出于主支里，可阻碍主干的支架通过。必须通过多个角度投照，选择理想的工作体位，将分叉处暴露清楚。如果对支架的位置是否正确存在疑问，可在释放支架前将预扩张气囊预埋伏在主干血管里，释放支架时将该气囊同时扩张或释放支架后立即充盈该气囊。其目的是：即使有部分支架的结构凸出于主干血管里，也可以将凸出部分压向血管壁，不影响主干支架通过。分支支架放置完毕后放置主干支架，进行高压释放，重新将导丝穿过支架网孔进入分支，对吻气囊扩张完善最后的结果。对真分叉病变也可采取其他的双支架技术，如Crush、Y形支架或V形支架。

2.非真分叉处病变的处理技巧非真分叉处病变只累及主支，分支开口正常，包括Lefevre 2型、Lefevre3型以及Lefevre4A型病变。对于绝大多数非真分叉病变者可以采取必要时支架技术处理，即只处理主支，在主支内植入支架覆盖分支开口。由于分支开口没有明显的斑块，气囊扩张或支架释放后明显的斑块移位并不很常见。主支支架植入后如果出现斑块推移，影响到分支的血流，则要应用第二条导丝通过支架网孔进入分支，进行对吻扩张，一般经对吻扩张后分支血流会得到很好的改善。多数情况下不需要在分支内植入第二个支架。但如果分支血管开口受压而血流减慢或经扩张后出现严重撕裂而濒临闭塞，则需在分支内植入第二个支架来保证分支开口的通畅。在某些情况下，如分支较大或者分支的血供非常重要时，即使分支开口没有病变，在处理主支病变之前也要事先在分支植入保护性导丝，一旦出现分支受累或闭塞就能及时在分支内保护性导丝的指引下再次通过新的导丝以保证能顺利地开通分支血管。

对于Lefevre 3型病变或Lefeve4A型病变，如植入短支架仅将病变覆盖而不覆盖分支开口，当出现斑块移位时处理更为棘手。因此，应常规将分支开口覆盖。覆盖分支开口并不增加斑块移位或分支闭塞的机会。

3. Lefevre 4B型病变的处理4B型病变为分支开口部病变，主干血管无明显的病变。Lefevre 4B型病变，虽然只局限于分支开口，但是由于多数情况下主干与分支血管夹角不大（呈Y形），支架难于准确地定位，难于覆盖整个病变而不出现部分支架凸出到主干，再加上斑块的移动，经常会造成主支的受累，在随访中往往发现主支局部出现新的狭窄病变。因此，对于Lefevre4B型病变者，应更严格掌握PCI的适应证。当病人症状不很重或药物可控制症状时，应选择内科治疗，应谨记绝大多数的分支血管病变者可通过药物治疗而达到长久的理想的控制，而PCI术有可能因小失大，应三思而后行。当必须进行PCI时，为安全起见，在分支开口植入支架前最好能在主支内植入保护性导丝。分支支架植入后在必要时就要进行对吻球囊扩张，以保证主支血流的通畅和分支支架保持形态完整性。

小样本量的研究结果表明，切割气囊对分叉处病变和开口处病变有效，可减少支架的应用，但该观点尚缺乏大规模对照试验的支持，其长远疗效尚不清楚。但对于Lefevre4B型病变，由于切割气囊可能减低需植入支架的可能性，因此可以考虑采用。

4. Lefevre 4C型病变的处理策略和技巧对于Lefevre 4C型病变PCI时，如果分支血管较细小，可采取必要时支架技术处理方式，最后通过对吻气囊扩张完善最后的效果。如果分支血管的重要性与主干相当，可采用V形支架处理方式，在主支和分支送进双导丝，可先在主支或者分支内植入支架，再在另一条血管内植入第二个支架，最后进行双球囊对吻扩张。如果出现斑块向近端血管移位，则需于近端植入第三个短支架。采取上述方式处理时，要注意第一个支架如果植于太靠近端，有可能影响第二个支架的送入；但如果将两个支架同时送达、同时扩张，可避免这个问题的发生。

5.支架的选择策略分叉病变使用普通支架再狭窄率高。小样本的随机对照试验和亚组分析证实了Cypher支架和Taxus支架对分叉病变的有效性，可显著降低TLR和再狭窄率，因此，分叉病变应尽可能地选用DES。DES对分叉病变的临床疗效令人鼓舞：主干血管再狭窄率低；再狭窄主要见于分支开口；再狭窄常表现为局限性再狭窄，极少表现为闭塞性再狭窄；再狭窄常表现为亚临床型。当血管极度迂曲或再通过困难时，也可选择通过能力较好的非药物支架。

6.气囊预扩张和气囊后扩张大多数分叉病变PCI术均需使用气囊预扩张，气囊预扩张的目的是：①使支架容易通过病变；②通过气囊扩张尽量将分支血管的病变扩至满意或较满意的水平，从而减少分支血管需植入支架的可能性。分支血管病变常位于分支的开口（占70%以上），对于真性开口性病变尤应进行预扩张。进行预扩张时，要注意尽量避免出现血管夹层撕裂，避免因撕裂而使支架难以到位。此外，要注意选择合适的气囊，避免损伤病变周围的血管，避免边缘效应的发生，在药物释放支架时代尤应注意避免损伤段过长的问题。

并不是所有的分叉处病变PCI均需进行预扩张，分支血管开口正常的假性分叉病变也可进行直接支架术。

支架术后需高压扩张使支架充分张开，产生良好的贴壁效果，这在分叉病变尤其重要，特别是对于植入两个支架的情况下，常常需要14～20atm进行后扩张。必须注意在进行高压后扩张前，应先将关闭在分支的导丝拔出。支架术后，使用对吻气囊扩张技术是分叉病变PCI的关键技巧，达到完善最后结果的目的，对吻球囊扩张时球囊直径对主干近端的影响大约相对于两个球囊直径相加的2/3（表5-8）。对植入一个支架时，并不是所有的病人均需将分叉处的支架网孔打开，如果分支开口病残余狭窄≤30%，TIM I血流3级，也可不处理分支。但对植入两个支架者，原则上要进行最后的对吻。部分病人由于血管弯曲，不能把两套气囊系统同时送到位进行对吻扩张，但如果通向分支血管的支架网孔被扩张后，可使支架变形（图5-20），此时，应送入气囊到主支血管进行最后的扩张，改善支架变形状况。

表5-8　对吻扩张时球囊直径对主干近端的影响

二、冠脉开口病变的介入性治疗

冠脉开口处病变是指距冠脉开口3mm内的病变，左主干和右冠脉开口病变占冠脉造影的0.8%～1.3%。开口处病变多为纤维性病变或纤维钙化性病变，需要用较高的压力进行气囊扩张，术后容易出现弹性回缩、内膜撕裂和再狭窄率高，单纯的气囊扩张术效果差，目前基本被支架植入术替代。

（一）分类

1.主动脉—冠脉开口处病变是指病变累及左主干、右冠状动脉或静脉桥于主动脉开口部位。

2.冠脉主要分支开口处病变（非主动脉—冠脉开口处病变）是指病变位于冠状动脉主支或主要分支的开口部位。也有学者把这部分开口病变归为分叉病变。

（二）介入性治疗的临床评价

1.气囊冠脉成形术的效果早期报道的PTCA治疗开口处病变的成功率低，且急性缺血并发症高和再狭窄率高。其主要原因是由于开口处病变较硬、易出现弹性回缩、高压气囊扩张、指引导管支撑不良和指引导管损伤冠脉开口等，因此，开口处病变被列为B型病变。造成残余狭窄率高，其原因是开口处血管容易出现弹性回缩，虽然开口处病变介入性治疗的疗效欠佳并不造成急性缺血并发症增加，但可导致再狭窄率增高。小样本的临床观察表明，切割气囊导管扩张术可减少扩张后的弹性回缩，但仍然有较高的再狭窄率。由于上述原因，目前并不主张对开口处病变采取单纯的PTCA治疗。

2.冠脉支架植入术近20年来，冠脉支架植入术由于可提高即时疗效、降低急性并发症和降低再狭窄率，已成为处理开口病变的最主要技术。与非开口病变相比，金属裸支架治疗开口病变的再狭窄率较高。DES问世以后，虽然还没有专门针对开口病变的临床研究结果公布，但亚组研究的结果表明，DES对开口病变同样有效。目前，开口病变采用DES治疗已成为大多数介入医生的共识。

3.冠状动脉定向旋切术冠状动脉定向旋切术（DCA）的作用机制与气囊扩张不同，可减少弹性回缩，对偏心性病变尤其有效。左前降支开口处病变斑块容量较大，常为偏心性病变，DCA可减少左主干的缺血时间和出现撕裂的可能性。早期报道表明，DCA安全有效，因而DCA一度被认为是左前降支开口处病变的首选治疗（图5-21），但后来的研究并没有证实这一看法，目前认为DCA仅作为严重偏心性开口病变支架前的预处理方法之一。

（三）开口病变的介入治疗策略和操作要点

虽然同样是开口病变，主动脉—冠脉开口病变与非主动脉—冠脉开口病变的治疗策略不一样，主动脉—冠状动脉开口处病变通常没有累及主要分支血管，而非主动脉—冠脉开口病变可作为假性分叉病变，处理策略和处理方式。

主动脉—冠状动脉开口处病变的PCI治疗，原则上采取支架植入术。对于偏心性病变、左主干开口病变并且血管直径＜3.5mm时，可采取DCA切割斑块，进行预处理后再行支架植入术，Park的一组资料显示，后一种情况使用DCA及支架术的效果优于单纯支架术，再狭窄率和靶血管血运重建术较少。

主动脉—冠状动脉开口处病变PCI的操作要点包括：①选择合适的工作体位将开口处病变暴露清楚，以便进行准确的支架定位；②选择足够大内腔的指引导管，在进行支架定位时，指引导管要离开冠状开口进行半选择性造影，大腔指引导管可使造影更清晰；③选择支撑力好的支架，如Cypher等闭环支架；④进行精确的支架定位，允许将支架凸出到主动脉1mm，要了解所选择支架释放后的缩短率，支架要将病变全部覆盖；⑤支架释放高压后扩张，使支架充分张开，必要时，使用更大的短气囊将近端扩成喇叭口（图5-22）；⑥最好在（IVUS）检查的指引下行PCI，通过IVUS引导选择合适尺寸的支架；通过造影往往过低估计实际血管直径。通过IVUS还可了解支架是否充分张开、是否需更高压进行后扩张以达到满意的效果，从而减少亚急性血栓形成和再狭窄；⑦严重钙化性病变时，使用旋磨术将钙化性病变消蚀一部分后再行支架术；⑧术后充分进行抗血小板聚集治疗。

图5-21　右冠脉开口定向旋切术，旋切前将指引导管后撤

图5-22　右冠开口病变支架术，释放支架前先将指引导管回撤，释放后将支架扩成喇叭口

三、小结

对于分叉处病变PCI，治疗策略的正确制定比治疗技术的掌握更重要，因此，术者应掌握分叉病变和开口处病变的分类和各类型病变的治疗方式，再根据病人的具体情况制定出合理的治疗策略。分叉病变PCI治疗前，应对斑块移位有预见性，对重要的分支血管采取保护措施。PCI治疗前应做好相应的准备工作：选择合适的器械、选择合适的支架、选择合适的工作体位。支架的选择原则是选择DES及支撑力好的支架，最好使用对吻气囊扩张完善最后的效果。

从RAVEL试验、SIRIUS系列试验、TAXUS系列试验的亚组分析里已经得出药物释放支架可降低分叉处病变介入术后再狭窄的结论。针对分叉处病变的药物释放支架试验的初步结果，一些专门为分叉病变而设计的药物释放支架正在进行临床观察，这些新型支架会给分叉处病变介入性治疗带来更光明的前景。

（陈纪言　罗建方）

参考文献

[1] Meier B, Gruntzig AR, King SB Ill, et al. Risk of side branch occlusion during coronary angioplasty[J]. Am J Cardiol，1984, 53: 10-14.

[2] Pan M, Medina Alfonso Suarez de lezo S, Romero M, et al. Follow-up patency of side branches covered by intracoronary Palmaz-Schatz stent[J]. Am Heart J, 1995, 129: 436-440.

[3] Nakamura S, Hall P, Maiello L, Colombo A. Techniques for Palmaz-Schatz stent deployment in lession with a large side branch[J]. Cathet Cardiovasc Diagn，1995，34:353-361.

[4] Yamashita T, Nishida T, Adamina M, et al. Bifurcation lesions: two stents versus one stent-immediate and follow-up results[J]. JACC, 2000, 35: 1145-1151.

[5] Lefevre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Stenting of bifurcation lesionsclassification, treatments, and results[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2000, 49: 274-283.

[6]Popma JJ, Leon MB, Topol EJ. Atlas of Interventional Cardiology[M]. PA:Saunders, 1994.

[7] Spokojny AM, Sanborn TM. The bifurcation lesionIn: Ellis SG, Holmes DR, editors. Strategic Approaches in Coronary Intervention[M]. MD:Williams and Wilkins, 1996.

[8] Safian RD. Bifurcation lesionsIn:Safian RD, Freed MS, editors. The Manual of Interventional Cardiology[M]. M I:Physician’s Press, 2001.

[9] Al Suwaidi J, Yeh W, Cohen HA, Detre KM,Williams DO, Holmes Jr. DR. Immediate and one-year outcome in patients with coronary bifurcation lesions in the modern era（NHLBI dynamic registry）[J]. Am J Cardiol, 2001, 87: 1139-1144.

[10] Grube E, Silber S, Hauptmann KE, et al. TAXUS Isix- and twelve-month results from a randomized, double-blind trial on a slow-release paclitaxel-eluting stent for de novo coronary lesions[J]. Circulation, 2003, 107: 38-42.

[11]Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization[J]. N Engl J Med, 2002, 346: 1773-1780.

[12] Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions[J]. Circulation, 2004，109，1244-1249.

[13] Ge L, Airoldi F, Iakovou I, et al. Clinical and angiographic outcome after implantation of drug-e luting stents in bifurcation lesions with the crush stent techniqueimportance of final kissing balloon post-dilation[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46: 613-620.

[14] Colombo A. Bifurcational lesions and the“crush”technique understanding why it works and why it doesn’t-a kiss is not just a kiss[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2004, 63: 337-338.

[15] Fajadet J,Wijns W, Laarman GJ, et al. Randomized, double-blind, multicenter study of the Endeavor zotarolimus-eluting phosphorylcholine-encapsulated stent for treatment of native coronary artery lesions: clinical and angiographic results of the ENDEAVOR II trial[J]. Circulation，2006，114: 798-806.

[16] Steigen TK, Maeng M,Wiseth R, et al. Nordic PCI Study Group Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study[J]. Circulation, 2006, 114: 1955-1961.