重度扭曲病变的处理

第三节　重度扭曲病变的处理

大多数冠脉介入医生在谈到复杂PTCA的技术问题，涉及较多的是完全闭塞、分叉、钙化、小血管、弥漫长病变的手术技巧和器械的选择经验。同时，各器械公司为解决上述病变的成功率及获得好的疗效，不断投入新产品，进行新技术的开发、研制，如为解决闭塞病变而开发的新型导丝、球囊及分叉病变的特殊支架、钙化病变的旋磨技术等。而关于冠脉近段扭曲及成角病变，一般认为其难度不如上述复杂病变，似乎也不需要特殊的器械，因此，尤其是初学者更容易忽视冠脉近段扭曲及成角病变的难度及危险性。事实上，有经验的冠脉介入医生在该类病变的处理方面，特别是如何掌握器械的选择而保证手术的成功方面，有很多的建议。

一、扭曲、成角病变的定义

1.冠脉近段扭曲病变依据弯曲数目及角度。

（1）靶病变近端有2个或2个以上≥75°的弯曲，至少1个近端弯曲≥90°；

（2）靶病变近端血管大于45°的弯曲数目分级：①无或轻度扭曲：近段血管存在0～1个弯曲；②中度扭曲：近段血管存在2个弯曲；③重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲。

2.冠脉成角病变多数研究者认为，成角≥45°者为成角病变。①轻度成角：＜30°；②中度成角：45°～60°；③中度成角：＞60°；④严重成角：＞90°。

二、冠脉近段扭曲及成角病变PTCA术的共同问题

（1）应重视发现扭曲成角病变，观察多个体位造影并仔细分析靶病变近段情况。如观察不仔细，可能导致器械选择不当、手术不顺利或失败。

（2）超支持力是此类病变的选择原则，包括导引导管的同轴性和支持性、导丝近段长杆的支持力。

（3）深插导引导管的意义在于增强支持力，但有损伤冠脉开口的风险。

（4）长球囊、长支架的使用可增加该类病变不成功的风险。

（5）在扭曲成角病变处植入支架的多见并发症是病变近、远端内膜撕裂，血管痉挛，成角病变斑块未被完全覆盖而突入管腔。

（6）新器械应用受限。

三、冠脉近段扭曲及成角病变的临床评价

1.临床研究结果

扭曲病变：近段扭曲病变PTCA及支架的成功率低，并发症高。其失败的主要原因是导丝、支架不能通过病变或导引导管的支持力不够。

成角病变：成角病变主要表现在缺血并发症发生率高，表现为内膜撕裂和血管急性闭塞，尤其是重度成角病变。发生原因主要是球囊或支架扩张时使血管拉直造成球囊或支架两端的内膜撕裂。详细的临床评价见表5-9。

表5-9　扭曲及成角病变PTCA的临床评价

续表

2.新介入技术的临床评价

（1）扭曲病变：①冠脉支架及冠脉斑块切除技术（DCA、ELCA）比PTCA球囊的跟踪性差，成功率更低、并发症增加；②冠脉斑块旋磨器械的柔韧性、弹性好，一般可通过中、重度扭曲，其成功率与血管近段扭曲无关；③对于支架而言，早期管状支架和缠绕支架的推送力较差，应用于重度扭曲病变的失败率较高。

（2）成角病变：①冠脉斑块切除技术（TEC、ELCA）在重度成角病变容易造成血管内膜夹层和血管穿孔，应避免使用（图5-23）；②对于重度成角病变，应用冠脉斑块旋磨技术，其缺血和穿孔并发症明显增多。

图5-23　冠脉斑块切除术应用于钙化病变

MACE-主要心脏事件（死亡、急性心肌梗死、再次介入干预、急诊搭桥）。

四、扭曲成角病变的器械选择及操作技巧

1.导引导管（图5-24）

（1）提供最大的支持力及最好的同轴性，如推荐使用XB、VODA、EBU系列或AMPLATZE系列，可提供较好支持力的7F导引导管。如使用6F导引导管需采用深插技术。

（2）术中可使用深插导管以获得主动支撑力，如将JR导管经深插右冠成形为AMPLATZE型。

（3）在左冠脉扭曲或成角病变处理中，推荐使用JL短头导引导管，可便于使用深插技术并减少损伤主干的风险，同时减少导管近段与血管开口的成角而有利于支架的传送。

（4）操作技巧：当深插指引导管以利于球囊或支架达病变远端后，应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管缺血而增加手术风险。

图5-24　左、右冠脉深插导引导管技术

2.导引导丝分成两种类型

（1）柔软导丝：易通过扭曲血管达远端，但在推送支架时有一定困难。如Choice PT Floopy，Stablizer supersoft，Luge，Hitoque Floopy II。此时，可利用导引导管的主动支持将支架顺利送至远段病变。

（2）超支持力导丝：可提供较强的支持力，使扭曲的近段血管拉直，便于支架的传送。但导丝不易送至血管远端，并可能出现因血管拉直而造成狭窄假象，需植入支架后将导丝撤至近段造影帮助判断狭窄假象。扭曲的近段血管被拉直变扁后，还可以导致如下后果：①如果手术操作时间长，可造成远端供血的心肌严重缺血，所以应尽量缩短操作时间；②血管扭曲段血流TIM I0或TIM I1级，造影剂充盈不佳，球囊和支架定位出现困难，此时应该参照同体位冠脉造影图像以及TIM I2级分支血管、骨性标志；③当支架不能通过此段被拉直变扁的血管时，可以使用另一根导丝作导轨，增加成功通过的机会。此类变扁导丝如Extrasupport，BHW，ATW。

（3）带亲水涂层的超滑导丝易于达扭曲病变远端。

（4）导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易平滑通过扭曲病变，如Stablizer系列。

（5）操作技巧：应增加导丝的旋转性以克服扭曲血管对导丝的阻力。

3.球囊

（1）容易通过扭曲病变球囊：尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好、推送杆支持力好，如Sprinter，Maverick，Crossail，U-pass。快速交换球囊不如整支交换球囊的整体推送力。

（2）不易通过扭曲成角病变的球囊：球囊尖端过长、过硬，低顺应性高压球囊，尖端由化学黏结或热焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通过扭曲成角病变。

（3）当导丝不能通过多个、连续扭曲成角时，可应用球囊跟随支持。

（4）对于成角病变，为防止球囊移位，不应使用短球囊；球囊与导引导管相对固定，且球囊中部置于成角部位，扩张压力不宜过大。

4.支架

（1）支架选择总原则：选择具有较好跟踪性、推送性和辐射张力强的支架。

（2）支架长度的选择应尽量跨越扭曲段，以完全覆盖病变，减少扭曲成角病变两端的血管撕裂。

（3）对于重度扭曲钙化病变：应用闭环且呈“S”形桥连接的支架，因为支架通过扭曲血管时两个相邻环容易上下交错，其中居于扭曲段顶部的一环阻碍了支架通过，而上述特点支架通过能力强。

（4）对于成角病变应用缠绕支架或环状支架将会造成斑块从支架间隙中脱垂，因此术后血管亚急性血栓、再狭窄率均会增加（图5-25）。

（5）使用有桥连接的正弦曲线型的管状支架可防止斑块的脱落现象，但其通过成角病变的能力较差，且把成角病变拉直。如使用S形桥连接支架，不仅通过成角病变能力强，而且可防止斑块脱落。

图5-25　结构支架膨胀后过扭曲病变的模拟形态

A.改良的闭环管状支架；B.一代管状支架（桥连接多，支架硬度高）；C.环状支架；D.开环管状支架。

（6）操作技巧：当支架推送有阻力时，可令病人咳嗽、深吸气，拉直近段扭曲血管、增加腔内振动，易于支架推送。

（7）当推送球囊或支架受阻时，可再送一根导丝，增加对近端扭曲血管的支撑力，以易于支架平滑通过。

（8）当长支架不能通过时，应换用短支架。

（9）对于扭曲成角病变不推荐直接支架。

（10）对于随心脏搏动反复反折的病变，在此处植入支架，可能造成金属疲劳导致支架断裂。

（吕树铮田锐）

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