第四节 严重钙化病变的处理
冠脉钙化病变是指钙质在冠状动脉管壁组织或粥样硬化斑块内沉积，X线透视呈高密度影像，其分布与冠脉走行一致，并随心脏跳动而摆动。动脉粥样硬化是动脉内膜钙质沉积的主要原因。动脉硬化的程度与钙化程度关系密切。冠心病患者冠脉病理解剖检查时可发现80%的病变有不同程度的钙化，但冠脉造影时仅15%～60%的病变可见合并钙化。IVUS检查可发现60%～70%的病变合并钙化。EBT（电子束断层扫描）是对钙化程度最敏感的检查方法。如EBT冠脉钙化积分为零，几乎可以否定冠脉粥样硬化的存在。EBT冠脉钙化积分增高，冠脉粥样硬化存在的可能性增大。
冠脉钙化病变的存在是影响介入治疗的疗效及可能导致合并症发生的重要影响因素。1988年，美国心脏学会及美国心脏协会评价心血管诊断和治疗方法的专家组在合理使用冠状动脉腔内成形术的报告中，强调轻微至严重的钙化（B型病变）是导致手术失败和急性闭塞的一个重要的因素。多种治疗器械的综合使用以及治疗策略合理应用是取得相对较好结果的关键。
一、血管造影术的局限性
血管造影术对轻微和中等程度钙化的诊断不够敏感，而对非常严重的钙化的敏感度也只是中等（表5-10）。一项研究结果表明，血管内超声对于钙化病变的诊断更加准确。血管内超声可以用来检测冠状动脉钙化的程度和范围，并可用于确定血管造影术诊断钙化的特异性和敏感性。事实上，造影所显示的钙化程度是与钙化的弧度和长度以及冠状动脉粥样硬化的程度相关的。
表5-10 血管内造影对病变钙化诊断的敏感性
二、球囊腔内成形术
1.即时效果病变的钙化对于实施PTCA手术成功的影响并没有一致的结论。而钙化对主要心脏不良事件的影响也有不同的结论。
2.冠状动脉撕裂血管内超声显示，钙化对冠状动脉腔内成形术术后撕裂的发生有直接影响。钙化病变，撕裂的发生率较高，撕裂的程度也相对严重。撕裂一般发生于钙化和非钙化斑块的过渡部位，估计是由于球囊扩张过程中所产生的不均匀的张力造成的。有研究显示，用旋磨来治疗钙化病变，撕裂的发生率是22%；球囊扩张术治疗钙化病变，撕裂的发生率上升到77%，而撕裂的部位也从钙化斑块的里面（旋磨）变为斑块的外面（PTCA）。
3.再狭窄绝大部分研究都不能显示钙化病变和PTCA术后再狭窄的必然联系。
4.技术要求如果用PTCA来治疗钙化的病变，常需要高压扩张，从而增加了球囊破裂和血管撕裂的危险。虽然使用小于10atm的压力可以成功地扩开89%的钙化病变，但是用旋磨切除术可以改善病变的顺应性，从而使PTCA治疗的效果更好。
三、非球囊器械（表5-11）
1.旋磨切除术旋磨是治疗钙化病变独特而有效的方法。旋磨通过磨除钙化的粥样斑块而得到更大且均匀的管腔；同时，也使血管撕裂并发症的发生率降低，旋磨可以改善钙化病变的顺应性，改善术后的治疗效果。旋磨的手术成功率大于90%，并发症发生率小于5%。但旋磨对术后再狭窄的影响结论还不一致。
表5-11 钙化病变的非球囊扩张治疗器械
缩写：CSA=横截面积；EFS=无事件存活率；ELCA=准分子激光冠状动脉成形术；FDS=最终直径狭窄；MACE=住院期间主要心血管不良事件；RS=再狭窄；TLR=靶向病变血运重建——没有报告。
2．旋切（DCA）旋切对钙化斑块的切割有很大的局限性。血管内超声清楚地表明病变钙化，阻止有效地切除粥样斑块。如果病变近端有严重钙化，应避免使用旋切，因为钙化的存在，旋切装置往往不能成功到达病变部位。将来，随着旋切技术的进一步改良以及专用的钙化斑块切除装置的出现，可能会提高旋切在治疗钙化病变中的应用。
3.经皮血管内切除术（TEC）TEC一般不能应用于严重的钙化病变。但TEC切刀具有优良的柔顺性，血管病变近端的钙化可考虑使用TEC。
4.准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）在170个被ELCA治疗的钙化病变中，手术成功率达83%，比非钙化病变稍低一些。虽然有报告指出病变钙化程度与主要并发症的发生有联系，但另有两个报告指出并没有这种关联。准分子激光治疗后，再狭窄发生率是40%～50%，独立于病变钙化这个因素。相对旋磨来讲，准分子激光治疗是使钙化破裂，而不是清除，从而使病变能用PTCA进行有效地治疗。像旋磨一样，ELCA对于一些不能扩张的病变是有效的。但旋磨手术的高成功率已使ELCA治疗钙化病变的这种方式过时了。
5.钬激光成形术钬激光成形术注册实验报告了在治疗钙化病变中，手术成功率较低和缺血并发症较多。但最后的结果还是可以接受。疗效与ELCA相似。
6.支架术严重的钙化增加了支架不能完全扩开的危险性和再狭窄率。当严重的钙化斑块被旋磨预先治疗后，支架后的最终管腔可能小于没有钙化的病变。但它和旋磨+PTCA相比，所得到的管腔还是较大的。如果一个病变不能被完全扩开，放置支架是禁忌的。支架的不完全释放，增加了支架血栓及再狭窄发生的危险。
四、技术战略（图5-26）
1.表层和深层钙化
（1）局限性病变：如果钙化在造影下显示，血管内超声可基于钙化的程度、范围及血管直径来指导治疗策略的选择。如果没有血管内超声，建议使用旋磨，之后行PTCA（用非顺应性球囊）或支架术，使管腔很好地开放，注意避免发生撕裂并发症。
图5-26 钙化病变的技术策略
（2）长病变：对长的钙化病变来讲，理想的治疗方式还不确定。用长球囊来进行扩张是一个选择，但是撕裂和次优结果发生的可能性增加。准分子激光冠脉成形术理论上非常适合于长病变，但是其令人失望的远期效果使其在过去几年里的应用大大降低。旋磨对于治疗钙化病变是有效的，但它在治疗长病变中，无血运、非Q波心肌梗死及再狭窄发生的可能性增高。
2.仅深层钙化不像表层钙化位于内皮表面，深层钙化（接近中层—外层边缘）通常不阻碍PTCA或支架术。器械的选择可以根据病变的形态决定是否使用旋磨进行前期治疗。
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