富含血栓病变的处理

第五节　富含血栓病变的处理

冠脉介入治疗早期，人们已注意到冠脉血栓与PCI成功率的关系，认为冠状动脉内血栓是冠脉介入治疗中严重并发症及预后判断的重要预测因素，可使PCI的主要并发症危险增加2.8倍。常见于左心室功能障碍、多支冠脉病变、CABG病史、急性心肌梗死和不稳定型心绞痛的患者及急性冠脉综合征中，特别是伴ST段抬高的急性冠脉综合征，其责任血管多为富含血栓病变。

一、血栓病变的识别

血栓病变在冠状动脉造影时表现为不同投照体位发现明确的管腔内充盈缺损或血管完全闭塞，凸出的边缘伴有造影剂滞留并持续几个心动周期。大量血栓多见于右冠状动脉或静脉桥血管。PCI后造影影像评价血栓病变的准确率降低，主要与内膜撕裂、斑块破裂造成的充盈缺损难以鉴别有关。冠状动脉造影影像对于血栓的病变的诊断敏感性较差（19%），但特异性很高（100%）。血管镜检查是最好的检出血栓的方法。造影影像学的充盈缺损血管镜检查时常为红色血栓，而模糊病变可能为白色血栓、内膜中断或斑块。

二、血栓病变的处理

（一）抗血栓药物治疗

由于血小板是血栓形成和生长的关键介质，因此，抗血小板治疗对预防和治疗动脉粥样硬化血栓形成疾病的重要作用已经得到完全确立。当前在临床上最常使用的抗血小板药物是阿司匹林、氯吡格雷和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

阿司匹林作为历史悠久的抗血小板药物，在抗栓治疗中具有十分重要的地位。ESC和AHA/ACC指南均将阿司匹林列为抗血小板治疗的基础用药。2004年9月，最新出版的ACCP7指南再次肯定了阿司匹林的基石地位，建议急慢性缺血性心脏病患者，无论有无症状，只要没有禁忌证，都应常规使用阿司匹林（75～325mg/d）进行治疗。指南推荐有症状的慢性稳定性心绞痛患者应用阿司匹林预防心肌梗死和死亡并减轻症状（证据水平：A）；当阿司匹林绝对禁忌时，使用氯吡格雷（证据水平：B）。而无症状的冠心病患者，无论既往有无心肌梗死病史，均应使用阿司匹林预防心肌梗死和死亡（证据水平分别为A级和B级）。显然，对于冠心病患者，无论是ACS，还是慢性稳定性心绞痛，国际循证治疗指南一致推荐长期使用阿司匹林作为基本的抗血小板治疗措施。

氯吡格雷推进了在抗栓、溶栓药物治疗方面的发展。抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）是不稳定型心绞痛和非ST段抬高M I以及接受PCI患者的基础治疗。对于ST段抬高的M I，尤其是正在进行溶栓治疗的患者，在应用阿司匹林的基础上加用抗血小板药物氯吡格雷的益处正受到极大的关注。CURE试验的结果促使无ST段抬高的急性冠脉综合征成为氯吡格雷新的适应证。在使用氯吡格雷治疗过程中，目前还存在一些有争议的问题。首先是负荷剂量的问题，目前临床研究中使用的负荷剂量多为300mg，是否有必要使用更大的负荷剂量目前还不清楚。从临床药代动力学及体外试验的结果来看，600mg的负荷剂量起效更快，在最初48h内对血小板的抑制更充分。ALBION研究利用实验室指标比较了300mg、600mg及900mg负荷剂量在人体内对血小板抑制的情况，结果同样显示600mg负荷剂量对血小板抑制起效更快，抑制更充分；而900mg负荷剂量与600mg相比，则差异不大。另一个问题是长期用药的问题，目前在ACS中应用的临床研究最长随访期为1年。虽然有证据显示，动脉硬化血栓形成是一个长期的疾病，但更长期使用氯吡格雷抗血小板治疗的价值还不清楚。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂因其阻断GPⅡb/Ⅲa受体与它最主要的配体纤维蛋白原结合，从而阻断血小板纤维蛋白原介导的血小板聚集，发挥强大的抗血小板作用，是目前作用最强、最昂贵的抗血小板药物。主要有三种制剂：阿昔单抗、埃替非班和替罗非班，目前国内主要为替罗非班（欣维宁）。EPIC、EPILOG、IMPACT、CAPTURE等研究显示，在PCI术前和术中应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可以降低死亡、非致死性心肌梗死和再次PCI手术的发生率。2004年，ESC抗血小板制剂应用专家共识报告中指出，对于未准备进行早期血管重建治疗的ACS患者，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的效益风险比尚不确定。对于行PCI治疗的患者，静脉加入GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有利于降低手术相关的栓塞并发症。但最近发表的ISAR-REACT-Ⅰ研究却对这一昂贵的治疗方法在某些患者中的疗效提出了质疑。研究显示，低至中危接受PCI治疗的患者中，在阿司匹林联合高负荷量氯吡格雷治疗的基础上，加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在术后30天内并未显示出额外的益处。对于接受PCI治疗的患者，最新ACCP指南关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应用建议如下：①对于所有PCI患者，尤其是直接PCI者，或者顽固性UA或其他高危患者，推荐使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗或埃替非班（1A级）；②对于接受PCI的ST段抬高心肌梗死患者，与埃替非班相比，推荐阿昔单抗（1B级）；③推荐阿昔单抗的使用方法：0.25mg/kg静脉注射，继以10μg/min静脉点滴12/h（1A级）；埃替非班使用方法：静脉注射两次（每次180μg/min静脉注射，中间间隔10min），继以2.0μg/（kg·min）静脉点滴18（1A级）；④对于PCI患者，不推荐使用替罗非班代替阿昔单抗（1A级）；⑤对于采用TIM I积分评价的中高危非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛（NSTEM I/UA）患者，推荐在PCI之前尽快使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（埃替非班或替罗非班，1A级）；⑥对于接受替罗非班治疗的NSTEM I/UA患者，推荐从静脉点滴替罗非班开始计算，PCI应至少推迟4h（2C级）；⑦对于计划行PCI的NSTEM I/UA患者，若伴有肌钙蛋白水平升高，推荐在介入干预前24h内开始使用阿昔单抗（1A级）。

抗凝治疗（普通肝素或低分子肝素）可降低含血栓病变PCI后的急性或亚急性血栓形成引起的血管急性闭塞。对于病情稳定、冠脉内以血栓为主的病变，在给予有效的抗血小板治疗基础上持续抗凝1～2周后，血栓多可消失。由于低分子量肝素的药理学优势，已逐渐使其成为可替代普通肝素的常规抗凝用药。

含血栓病变PCI时辅助性应用溶栓治疗的作用尚存争议。

（二）含血栓病变的PC I治疗

1.支架植入术支架植入术是含血栓的冠脉病变的主要治疗方法，可以安全地应用于急性心肌梗死（AM）I和不稳定型心绞痛患者。目前虽然已进入药物洗脱支架（DES）时代，但在AM I的PCI治疗中应用DES的临床疗效是否优于金属裸支架目前尚无定论。2006年，最新ACC会议公布的TYPHOON研究显示，应用雷帕霉素洗脱支架治疗ST段抬高AM I，其支架内再狭窄率明显低于金属裸支架（3.5% vs20.3%，p=0.001）。但在PASSION随机对照研究中应用紫杉醇洗脱支架治疗AM I的临床疗效却与应用金属裸支架的临床疗效并无明显区别。这两种截然不同结果的原因多认为可能与病例选择有关。含血栓病变的血管成形术与非血栓性病变相比，急性闭塞、远端栓塞和无复流现象的危险性均增加。在多数含血栓病变的高危患者行血管成形术时，应接受3种抗血小板药物的联合治疗，在PCI术前和术中应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可以降低死亡、非致死性心肌梗死和再次PCI手术的发生率。

2.含血栓病变的其他介入方法目前，虽然支架植入术是治疗AM I的最有效方法，对于血栓性病变支架植入术前清除血栓，可能进一步提高支架植入术的疗效。对于含血栓病变的处理策略已从单纯的闭塞部位血管重建转向确保心肌水平的再灌注，基于这些认识，现已设计了多种新方法应用于临床，可分为三大类：①血栓吸引装置（thrombectomy）；②注入式溶栓装置（pulse infusion thrombolysis）；③远端血管保护装置（distal protection device）。

（1）血栓吸引装置：共同基本原理是负压吸引血栓。临床常用的血栓吸引装置有以下几种：

RESCUE®血栓吸引装置，该装置是将4.5F的RESCUE®导管沿导丝到达病变部位后，用专用吸引泵作持续负压吸引。该系统结构简便，冠脉介入治疗时的导引钢丝能通过病变，一般都能使用。但该导管内腔不够大，若血栓已经机化则不能吸进导管内（图5-27）。

Angiojet（R）血栓吸引装置见图5-28。这种吸引导管的特点是不使用吸引泵，而是利用Bernoulli定律在导管前端形成负压来吸引血栓。该系统在专用的5F导管前端的内腔有个逆向开口的小孔，从小孔喷射生理盐水时，导管前端便形成负压产生吸引力，通过流体击碎并吸引冠脉内血栓而将其移出体外的一种新的冠状动脉介入治疗技术。有资料显示，该技术对周围血管病变具有良好的疗效，但对AM I的疗效尚未明了。

图5-27　RESCUE®血栓吸引装置工作图

A、B.左前斜位及右前斜位造影显示RCA中远段有血栓影；

C. RESCUW R血检吸引导管进入RCA；

D. 病变段球囊扩张后；

E. 可见高度狭窄

图5-28　Angiojet®血栓吸引装置模式图

Throbuster®血栓吸引装置，这种血栓吸引导管吸引口径大，血流阻力小，吸引口为圆形、柔软性佳，只需有20mL注射器就可直接手动操作，每次吸引10～20s。该吸引导管结构简单，抽吸出的微血栓量大，操作非常方便。有资料显示，对多数病例而言，直接血栓抽吸术能使梗死相关血管再通，恢复前向血流，减少球囊反复扩张引起的血管损伤和斑块脱落，进一步提高AM I急诊介入治疗的疗效，同时也能节省费用。

（2）注入式溶栓系统：该系统的导管前40mm部分有8个开口，使用时将导管沿导丝植入闭塞部位的前后，直接从8个开口喷射药物进行冠脉内溶栓。从专用注射泵每次喷射溶栓药0.5mL，共喷射2～7次。用少量溶栓剂可能获得较高的血流再通率，同时减少栓塞的危险，探明病变的形态和长度。但本法溶栓需要较长时间，故尚未普及。

（3）远端血管保护装置：上述两种方法是以血栓吸引和血栓溶解为目的，对防止血管栓塞有一定疗效，但都不能完全消除血栓向末梢栓塞的危险。远端血管保护装置从预防栓塞观点来看是最有效的方法。这种装置能防止介入治疗中产生的微血栓、血小板凝块、斑块碎片向末梢栓塞。目前常用的有两大类，一类是用球囊阻断血流，使碎片滞留在球囊近段后将碎片吸出，另一类是使用渔网状的过滤器，过滤捕捉血流中的碎片。

Peru Surge Guard Wire（图5-29）为球囊形远端血管保护系统的代表，它由头端装有阻断血流用的球囊、导丝和血栓吸引用导管组成。将导丝置入病变血管的末梢后，沿导丝将球囊送至病变血管的远端，扩张球囊阻断血流，在这种状态下行冠脉介入治疗，将术中产生的碎片用吸引导管吸出体外后解除球囊阻断。该装置的优点是头端较小，通过狭窄病变能力强，不仅可吸出微血栓、粥样斑块碎片，还可抽出致血管痉挛的血管活性物质。但该装置使用过程中必须阻断血流，操作较费时间，故不可避免地有一定程度的心肌缺血，患者需能耐受缺血症状和血流动力学变化方能使用，同时还无法保护血管远端的病变和分支血管。

过滤器远端血管保护装置是一种导丝上装有过滤器捕捉碎片的装置。网状过滤器使用时不会阻断冠脉血流，而是在不加剧心肌缺血情况下防止末梢血栓栓塞，不影响造影剂通过和显影，操作相对简单。但此装置头端较大，通过狭窄病变能力差，血管活性物质可通过，有引起无再流或缺血的可能；捕捉到的血栓和斑块碎片的数量有限。另外，术前难以确定过滤器大小，存在过滤器紧贴血管壁及装置回收等技术问题。

上述多种新的介入方法应用于临床时，要在冠脉造影仔细评估后进行，如含血栓冠脉的近端有无明显扭曲、成角、狭窄程度、导管是否可顺利达血栓以远等。操作时手法要轻、精、细，密切观察心电图、血流动力学情况及病人的临床症状等。

图5-29　Peru Surge Guard Wire球囊形远端血管保护系统

（李占全刘莉）

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