弥漫长病变的处理

第六节　弥漫长病变的处理

根据1988年美国ACC/AHA冠状动脉形态学分类标准，靶病变长度＞10mm为长病变，长度＞20mm为弥漫性长病变。弥漫性冠状动脉疾病的定义为至少1/3的血管存在3处或3处以上超过50%的狭窄。长病变，特别是弥漫性长病变行介入治疗可能伴有更多的并发症（如夹层分离或血管闭塞）和更多的再狭窄。如何正确判断病变和合理选择介入方法以达到更好的远期效果是我们应该重视的问题。

一、球囊成形术治疗弥漫长病变

研究显示，随着病变长度的增加，血管成形术的成功率下降。在长病变行准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）和PTCA比较的AMRO研究中，长度＞10mm的PTCA成功率仅为79%。但目前对于大多数的长度＞20mm病变来说，手术的成功率可达到90%以上。单纯造影图像难以正确判断术前参照血管直径以及术后的残余狭窄，从而导致了手术成功率的下降。血管内超声研究证实由于用于测定狭窄程度的正常血管其本身经常伴有病变，所以造影经常低估真正的残余狭窄。目前多数介入医师认为，病变长度是单纯球囊成形术发生并发症的重要预测因素，而弥漫长病变介入治疗的急性并发症主要为急性动脉夹层分离和血管急性闭塞。Tan等研究显示，随着病变长度增加（＜10mm，10～20mm，＞20mm），其血管急性闭塞发生率也增加（1.5%，11%，16%）。Zidar等研究显示，应用标准20mm球囊扩张导致内膜撕裂和急性闭塞在长病变（＞10mm）为18.1%和14.1%，在短病变为6.6%和5.9%。

标准长度球囊（20mm）扩张弥漫长病变（＞20mm）时需要多次扩张，可能导致内膜撕裂情况增加。由于长球囊可以将充盈压力更均匀地分布于病变血管节段和粥样斑块与正常血管交界处，并且可以减少扩张次数，因此能减少夹层分离和血管闭塞。所以临床上出现了应用长球囊（30～40mm）治疗此类病变。但对于伴有明显成角或扭曲的病变，长球囊的应用受到限制。随着血管内支架的广泛应用，目前长球囊已经很少应用。

球囊成形术近期缺血并发症较多，远期再狭窄发生率也较高，并且随着病变长度增加，再狭窄发生率相应增加。M-HEART研究结果显示，病变长度为≤4.6mm和4.6mm以上的病变远期再狭窄率分别为33%和45%（p=0.001）。

二、高频旋磨和定向旋切

目前高频旋磨仍然是许多介入专家治疗长病变所乐意选择的方法，特别是病变钙化较严重时。最近的许多报道显示应用此项技术治疗长病变（16～25mm）的成功率达到了90%以上。但是，随着病变长度的增加，旋磨治疗后心肌梗死、冠状动脉穿孔以及再狭窄的发生率也相应增高。定向旋切的成功率较低，并有较高的血管闭塞、再狭窄率以及较高的急诊CABG的发生率。CAVEAT研究显示，病变长度及钙化是定向旋切失败的预测因素。目前很少术者对长病变行定向旋切术。

三、准分子激光冠状动脉成形术（Excim er laser coronary angiop lasty，ELCA）

研究显示，ELCA成功率在90%左右，短病变和长病变的手术并发症发生率相似。

四、支架术治疗弥漫长病变

早期长病变行支架介入治疗易并发支架内亚急性血栓形成和血管急性闭塞，故当时争议较大。而新型抗血小板药物（噻氯匹定和氯比格雷）的出现和支架工艺的改进，使得长病变应用支架治疗的即刻成功率较以前有了很大提高。大多数研究显示，长病变行支架术治疗的手术即刻成功率达到90%～98%；ADVANCE研究145例长度＞20mm病变行支架术即刻成功率达到93%，而另145例长度＜20mm的病变行单纯球囊扩张术，成功率为90%，并且远期再狭窄率，分别为27%和42%。Kornowski对116例长度＞25mm病变和1110例长度＜20mm的长病变行支架治疗，即刻成功率达到96%和98%，且两组远期靶病变血运重建（TLR）相似，为14.5%和13.8%。Kobayashi等报道了总共1080例弥漫长病变的支架介入治疗研究结果显示，病变长度≤20mm，21～35mm，＞35mm的支架术即刻成功率分别是96%、98%、92%，随访结果显示，病变长度和支架术后再狭窄成正相关，再狭窄率分别为23.9%、34.6%和47.2%。

对于植入支架一般有两种策略，一种为支架完全覆盖病变术，另一种为点状支架术。以前多数介入专家认为，由于支架本身对血管壁的刺激，植入支架越多，则再狭窄发生率越高，故提倡对弥漫性长病变行点状支架植入，即在球囊扩张后在最狭窄的部位或有内膜撕裂的部位放置短支架，有时需要多个支架，这种策略一般需要IVUS的指导。究竟哪种策略更好，研究结果不尽相同。但是不管选用何种策略，支架术治疗长病变远期的再狭窄率仍较高。在Lee的研究中，与弥漫长病变支架内再狭窄显著相关的预测因素有病变长度、糖尿病、长支架、多支血管病变、多个支架、小血管直径。合并上述情况越多，则再狭窄率越高。近期的多个研究显示，长病变多个支架串联植入和单个长支架覆盖病变的远期再狭窄率相似。

随着药物支架的出现，使介入治疗冠状动脉弥漫长病变的疗效有了飞跃，多项研究显示，药物洗脱支架的再狭窄率有了前所未有的降低。RAVEL试验应用Cypher支架和裸支架治疗冠脉原发病变，其中包括病变长度＞15mm的长病变。随访6个月结果显示，药物支架组无一例再狭窄，1年MACE发生率药物支架组（5.8%）较裸支架组（28.8%）显著降低。随后的SIRIUS试验入选1058例患者，应用Cypher支架和裸支架治疗长病变（15～30mm），允许必要时两个18mm支架重叠植入，随访显示，支架内再狭窄率为3.2%和35.4%，节段内8.9%和36.3%。C-SIRIUS试验中分别应用Cypher支架和裸支架治疗小血管长病变（病变长度15～32mm，血管内径2.65±0.3mm），两组中两个以上支架植入率分别为34%和30%，8个月随访显示，Cypher支架组再狭窄率为2.3%（支架内再狭窄为0%），9个月MACE为4%。而裸支架组分别为52.3%和18.3%。除Cypher支架外，Taxus支架也具有代表性，经多项大型临床试验证实它具有显著降低再狭窄的作用。TAXUSⅥ试验（Eur PCR 2004公布结果）比较了Taxus支架和裸支架治疗原发长病变（病变长度18～40mm，血管直径2.5～3.75mm，其中28%的病变支架重叠串联）。随访9个月时结果显示，靶病变重建率（TLR）和支架内再狭窄率在TAXUS组分别为6.8%和9.1%，而普通支架组为18.9%和32.9%（p＝0.0001和p＜0.0001）。因此，药物支架很高的即刻植入成功率和极佳的远期效果，将使其成为治疗弥漫长病变的最佳选择。

五、长病变的介入治疗方法和策略

弥漫性长病变的支架植入在技术上应考虑到长病变合并的其他情况，如成角、钙化、扭曲、开口病变、分叉病变、多支病变等，且弥漫长病变患者常为高龄，伴有更多的糖尿病、高血压、高脂血症等临床情况，治疗时应全面考虑以确立最好的治疗策略。目前多数介入专家认为治疗弥漫长病变时可以遵循以下治疗程序（图5-30）。

六、长病变手术技巧和器械选择

1.导引导管在操作开始即应全面判断病变难度，选用适当导管，避免操作过程中更换导管。

所选择的导引导管应能具备较好的支持力和同轴性，以保证长球囊或长支架顺利通过弥漫病变。7F导管硬度适中，可提供较稳定的被动支持；而6F导管可通过深插导管尖端，以获得主动支持。

2.导引钢丝所选择的导丝应为长球囊、长支架的植入提供良好的支持力，导丝的尖端不宜太硬，否则容易损伤长病变的血管内膜。由于长病变多合并钙化病变，故推荐应用表面有亲水涂层的导丝，其更易通过长病变。

3.球囊建议应用外径小、半顺应性、支持力好、同轴性好、跟随性好的球囊。原则上选用比病变血管直径小的球囊预扩张。

4.支架选用外径小、柔韧性好的支架，尽可能完全覆盖全部病变。病变前后血管直径相差较大（1mm以上）的弥漫长病变可选用两个或两个以上不同直径大小的支架植入。支架间至少要有1mm的重叠，应先植入远端支架，再植入近端支架。如果选用一个长支架完全覆盖病变，可采用正常压力释放支架，球囊回撤2～3mm高压再扩张一次，使近端支架直径与血管直径相匹配，避免近端支架与血管之间形成缝隙。支架植入后扩张效果不满意时，可给予后扩张。由于弥漫长病变各个部位狭窄程度不同，钙化程度也不同，如果在支架释放时盲目高压扩张，可能出现严重狭窄部位不能充分扩张而其他部位出现内膜撕裂的情况。故此时可选用短球囊对局部严重狭窄部位进行高压后扩张。对弥漫长病变，特别是小血管长病变可先行单纯球囊成形术，若达到支架样效果，可暂不植入支架，但若经济情况允许，可予以植入药物洗脱支架。植入药物支架时要注意完全覆盖病变，两个以上支架串联植入时，要求在支架连接处有3mm左右的重叠，并且需要充分的扩张。

图5-30　弥漫长病处理一般程序

（张大东）

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