小血管病变的处理

第七节　小血管病变的处理

目前介入医师已经取得了共识，认为小血管病变也是药物洗脱支架的适应证。只是小血管的介入治疗对介入医师在操作技术及介入器械的选择方面提出更高的要求。

一、血管的定义

虽然小血管的定义没有十分明确，一般的认为冠状动脉血管管径＜3mm称小血管，但根据大量临床资料，多数人认为血管内径在≤2.7mm为小血管。

此外，种族、性别可影响冠脉血管大小。通常情况下，男性血管大于女性血管，西方国家患者的血管大于亚洲患者的血管。体表面积不同及是否存在糖尿病也是影响冠状动脉血管内径的相关因素，与冠状动脉介入治疗的不同结果直接相关。

事实上，冠状动脉小血管介入治疗占整个介入治疗相当多的比例。有资料分析提示，近两年来在大约1 500例病人的近2 000处病变中，通过定量冠状动脉造影（QCA）分析，有927处符合小血管成形术标准（血管直径＜2.7mm），占所有治疗病变的47%。在某些地区如亚洲、拉丁美洲，小血管病变介入治疗的问题可能更重要，因为在这些地区小血管比例高于西方国家。

二、小冠状动脉血管成形术的利与弊

小冠状动脉血管介入治疗的唯一好处是通常这些血管提供心肌供血的范围较小，发生急性缺血并发症（血管闭塞）的临床危险性较低。在对小血管病变介入治疗时，术者应考虑以下几个问题（表5-12）。

表5-12　小血管的血管成形术需要考虑的问题

冠状动脉小血管介入治疗另一个重要弊端是小血管病变与众所周知的一些疾病状态高度相关。它不仅增加手术相关并发症的危险，而且血管再狭窄发生率高。第一个相关因素是长病变，这更易发生夹层和急性闭塞，同时也是介入治疗后血管再狭窄的重要预测因素之一。第二个相关因素是糖尿病，糖尿病的病人往往血管更小，介入治疗后再狭窄率更高。总之，冠状动脉小血管病变的介入治疗是介入心脏病学面临的一大挑战。由于并发症发生率较高，长期结果不乐观，尤其是伴有长病变和糖尿病病人的治疗，手术操作更具挑战性。在这种情况下，为顺利完成冠状动脉小血管的介入治疗，要求介入医师具备高超的手术技巧及合理选择相关的介入器械。

三、小血管病变介入治疗的准备及器械选择

1.病人准备一般病人术前准备与常规介入治疗相同。但对于一些高危病人（长病变、糖尿病）手术时夹层发生率较高，可增加血栓形成和血小板聚集，使用糖蛋白Ⅱa/Ⅲb抑制剂预防急性闭塞可能是一种好方法。已证实提前使用这些药物可明显减低缺血并发症。

2.确认真正的小血管与“伪小”血管冠状动脉小血管病变介入治疗的结果与大血管相比不太乐观，在药物洗脱支架时代同样如此，尤其伴长病变和糖尿病患者长期效果仍不如大血管病变。因此，有必要区分真小血管还是大血管的弥漫病变，即“伪小”血管。在某些情况下，冠状动脉造影显示是小血管，但冠脉内超声显示实际上是大血管的弥漫病变。正如图5-31和图5-32显示，两个患者在造影下显示血管直径相似＜2.7mm，被认为是小血管，经血管内超声评价，揭示图5-31为冠状动脉的大血管即伪小血管，而图5-32是真正的小血管。因此冠状动脉造影有时不能真正反映血管的实际大小，手术的最终结果要在冠脉内超声的帮助下得到真正的改善。在图5-31的患者选择了3.0mm支架并经高压球囊扩张后，明显增加了管腔直径，且没有并发症发生。在图5-32的患者按小血管进行介入治疗，但预测血管再狭窄率较高。对于“伪小”血管介入治疗可以按大血管介入方法处理方法安全，结果满意。

3.常规器械的选择冠状动脉小血管的介入治疗比通常的介入治疗更需要术者具有娴熟的手术技巧和谨慎的操作，而介入器械选择同样是决定手术成功的关键因素。术者必须了解、熟悉各种器械的性能，根据小血管病变的特点，合理选用导引导管、导丝、球囊导管、支架等器械，对保证冠脉小血管病变手术的成功和安全性是十分重要的。

（1）导引导管的选择:由于冠状动脉小血管口小，常选择7F、6F甚至5F的导引导管。有时需要选择带侧孔的导引导管。选用合适的导引导管应提供稳定的位置、良好的同轴性、良好的扭力控制、抗扭力强、导管顶端柔软和形状固定，以达到最好。导引导管外形的选择与普通的介入治疗相同，取决于靶血管的方向和主动脉根部的大小，Judkins导引导管是最常用的；在小血管病变伴血管扭曲、成角、慢性闭塞或开口异常时为取得良好的支撑力，可选择特殊外形导引导管，如左冠状动脉选择AL（Amplats Lef）t、XB（Extra Backup）、EBU等，右冠状动脉选择AL、XBRCA等，尤其牧羊钩状的右冠脉时，常选用AL或XBRCA导引导管，以得到最大的后坐力。6F导引导管最常用，必要时可深插技术增加支撑力。

图5-31　冠脉造影QCA血管直径为2.48mm，IVUS显示血管直径为3.1mm

图5-32　冠脉造影QCA及IVUS显示血管直径小于2.7mm

（2）导丝的选择：导丝选择在很大程度上取决于术者的习惯，但对小血管的病变应选用具有顶端柔软、扭力好、支撑力较好的导丝。带有亲水膜导丝的柔韧性和扭力较好，而且在血管内的摩擦力小，更容易通过小血管病变。超硬导丝由于其硬度过大，扭力控制过难，不适于首选使用；但超硬导丝可提供良好的支撑力和球囊跟进能力，当其他导丝不能通过小血管病变时可以使用。目前常用的导丝有BMW、Wizdom、Choice PT、Graphix PT、Whisper、Pilot50等。

（3）球囊的选择：同导丝一样，球囊的选择很大程度上取决于术者的习惯，但要容易通过小血管病变应选择球囊外形小、推送力好、跟进能力好的球囊。虽然不如术者操作的实践经验重要，但不能忽视这些球囊的特性。一般来说，穿导丝球囊系统的跟进性和推送力更好，更容易导丝的操作及交换；快速交换球囊的外径较小，操作简便，是目前最常用的球囊，但不能更换导丝；固定导丝球囊系统的球囊外径最小，但导丝顶端反应及操作性不如运动导丝，况且退出球囊时必然退出病变，不能更换其他治疗器械，一旦出现并发症，处理比较困难，现在已很少使用。目前常用于小血管病变的球囊有Maverik、Sprinter、Aqua、CrossSail、VOYAGER等。

（4）支架的选择：冠状动脉小血管病变的支架植入，需要导引导管、导丝具有良好的支撑力。目前冠脉内支架有缠绕型支架、环状支架和管状支架。缠绕型支架柔软，与血管的顺应性好，但外形较大，在小血管内的摩擦力较大，而且支架的结构比较松散，支撑力差，支架与球囊预装不够牢固，在遇到阻力时或推送不当时，容易引起支架结构变形、支架脱落或支架撤出困难，因此，缠绕型支架已经不用。环状支架的结构优于缠绕型支架，但对于小血管而言，支架外型仍较大，支撑力不如管状支架，血管再狭窄率较高，是不宜首选考虑的支架。既往的管状支架虽然外形小、预装牢固及支撑力好，但支架的柔软性较差，与血管的顺应性不如缠绕型支架及环状支架；新型管状支架结构有很大的改进，同样具有很好的柔软性。近几年钴合金支架问世，其具有外形小、柔顺性好、支撑力强适合小血管病变，但血管再狭窄仍是最主要的问题。目前主张对小血管病变的介入治疗使用药物洗脱支架，可明显降低再狭窄。常用于冠脉小血管病变的金属裸支架有Vision、Drive等，药物洗脱支架有Cypher、Firebird、TAXUS等。

4.特殊器械的选择冠状动脉小血管病变往往伴有长病变、弥漫性病变或伴有不同程度的钙化，球囊、支架治疗的即刻及远期效果不好。选择切割球囊或斑块旋磨术以辅助治疗，再植入药物洗脱支架可明显改善即刻及远期疗效。

四、小血管介入治疗的手术操作及技巧

1.导引导管的插入导引导管对导丝、球囊、支架及其他介入器械的推进和通过病变是重要的。由于冠状动脉口小，术者可能遇到的问题是导引导管不能正确插入冠状动脉口内。因此，常常需要术者具有熟练的导引导管操作手法及选择合适的导引导管，使导引导管与冠状动脉口保持同轴，提供良好的支撑力，有利于球囊或支架推进，有时需要运用导引导管的深插技术，才能将球囊或支架送到病变部位。导引导管的进入途径主要选择股动脉，有时也可选择桡动脉进路。在导引导管的插入过程中，压力监测十分重要，如果出现压力嵌顿或心室化压力，甚至造影剂滞留，应撤出导引导管，更换带侧孔的导引导管或较小外径的导引导管。

2.导引导丝通过病变由于动脉管腔小，使导引导丝顶端偏直，而且转向困难，使导丝很难通过。因此，在实施小血管成形术时，应该使用短的J端导丝。导引导丝在小血管行走时，应左右旋转缓慢推进，并随着冠脉内注射造影剂观察导丝在管腔的位置，直至将导丝送到血管远端。避免导引导丝在管腔内直上直下快速行走，尤其在长病变或弥漫性病变时，导丝容易引起夹层或进入假腔。一旦出现夹层或假腔，导丝再进入血管真腔的机会较小，并且容易造成血管管腔闭塞。

3.球囊通过病变和扩张病变由于小血管管径较小，导引导丝和血管壁之间存在更多的摩擦，使球囊经过冠脉血管和穿过病变部更困难，常选择外形小、推送力好的球囊。另外，如果选择球囊直径过大，随着球囊导管内压力不断增加，球囊直径也有一定程度的增大（球囊／动脉比例显著改变），并发症的危险增加。因此常使用非顺应性球囊或顺应性小的球囊，球囊与血管直径的比例为1∶1。小血管病变常常比较坚硬，往往需要高压扩张。如果在高压球囊扩张后，病变仍不能被扩张，又未出现夹层，可选择斑块旋磨术或选择切割球囊术（除外明显钙化），可能使手术更容易，减少并发症。

4.支架的植入支架治疗常伴急性和亚急性支架内血栓形成的高发生率。在支架植入时，要考虑支架在血管内走行及通过病变处的摩擦力高，支架送入往往比较困难。另外，当病变位于远端血管和/或弯曲血管之后时，支架植入更为困难，因此常选择外形小、柔软性好、金属面积较少、支撑力好、与血管顺应性好、推送力好的支架。当支架送入困难时，可运用导引导管的深插技术，有时甚至将导引导管送到病变近端，才能将支架送到病变部位。目前，药物洗脱支架治疗小血管病变已经成为首选的方法，在支架植入时，应注意支架必须完全覆盖病变，尤其是伴长病变或弥漫性病变更为重要，这和既往长病变植入点状支架完全不同；由于小血管长或弥漫性病变通常很坚硬，为保证支架完全贴壁，需要高压后扩张，减少支架内血栓，此时应保证后扩张在支架内，否则容易引起支架近端、远端的夹层或再狭窄。

五、小血管介入治疗的并发症

尽管球囊扩张时出现夹层是冠状动脉血管成形术机制的一部分，但一旦发生在小血管，更易引起血管闭塞。这种危险增加是由于小血管的管腔容纳夹层时，更引起血栓形成和随之而来的血管闭塞。正如前面讨论过的，球囊直径的大小选择更重要。常需使用非顺应性球囊或顺应性小的球囊。球囊扩张病变时常比较保守，以免过度扩张血管引起夹层，但这与明显的残余狭窄密切相关，而这种残余狭窄有时使得支架置入较为困难。同样，支架植入失败或支架远端出现夹层也是引起血管闭塞的主要原因。

小血管介入治疗的另一个并发症是支架内血栓，尤其在长病变或弥漫性病变，支架未能完全贴壁可引起急性、亚急性血栓。抗血小板药物使用不当引起晚期支架内血栓，在药物洗脱支架时代尤为重要。因此，支架置入后的后扩张、支架重叠处的高压扩张、在血管超声指导下的支架置入、血小板IIb/IIIa受体抑制剂的使用及术后强化抗血小板治疗等可减少或降低支架内血栓形成。

应该指出的是，小血管的急性闭塞处理比较困难，常发生急性心肌梗死，但由于小血管的供血范围较小，通常情况下无需急诊外科手术，也不危及病人的生命。

六、小血管介入治疗的长期成功率

血管直径的大小是冠脉介入治疗远期成功率的主要预测因素之一。研究中发现，在血管再狭窄的过程中，无论是大血管或小血管，管腔丢失程度是相等的。对小血管而言，管腔丢失程度与再狭窄显著相关，介入治疗后，小管腔与大管腔相比，其管腔容纳能力较低，从而造成血管再狭窄率明显增高。此外，金属裸支架术后再狭窄发生率亦与血管大小相关。STRESS和BENESTENT试验的亚组分析，已经发现支架术后血管大小与再狭窄率之间的明显关系，术后管腔越大，血管再狭窄率越低。尽管药物洗脱支架明显降低血管再狭窄，但在小血管伴有长病变或弥漫性病变、糖尿病（尤其应用胰岛素的病人）的长期随访中，血管再狭窄仍明显高于大血管病变，血管再狭窄甚至高于20%。因此，药物洗脱支架的小血管介入治疗的长期成功率仍需进一步大规模的临床试验证实。

七、小血管病变介入治疗时需要注意的问题

首先确定真小血管或“伪小”血管，冠脉内超声（IVUS）是重要的检查手段。如是伪小血管按大血管介入治疗处理，对于真小血管病变，术者应根据冠脉造影或IVUS检查结果，选择合理的治疗方案。金属裸支架时代认为，冠脉造影下小血管病变治疗的手术方式与大血管相比有明显的不同。有资料表明，在1998—1999年，在对2 000处病变中，大血管病变（1 037，53%）多采用支架治疗，占69%，而927例（47%）小血管病变支架治疗占28%。尽管冠状动脉旋磨术在两种病变中的利用率低，但相比之下更常用于小血管病变（5.2% vs3.0%，p=0.02）。单纯的球囊血管成形术是小血管成形术的主要选择治疗（66%）。正如其他报道一样，与大血管相比，小血管成形术血管造影成功率低（96% vs98.2%，p＜0.006）。紧急支架在两组应用相同，小血管为5.0%，大血管为6.0%。由于小血管的支架植入失败率相对较高，因此术者常常选择球囊扩张而不使用支架。在药物洗脱支架时代，明显降低了血管再狭窄，已成为冠心病介入治疗最主要的手段，对小血管病变也不例外，但与大血管相比，小血管介入治疗有其特殊性，如长期成功率，中、晚期支架内血栓等成为小血管病变介入治疗关注的问题。

1.小血管长病变或弥漫性病变的介入治疗在金属裸支架时代最重要的是术者是否决定对小血管病变治疗，分析是短病变，还是长或弥漫性病变。已证实球囊扩张的近期结果和远期的成功率是与病变长度密切相关。有研究表明，小血管长病变的介入治疗即刻结果较差。夹层发生率高，夹层常导致血栓形成，血管闭塞。在小血管长病变介入治疗时，紧急使用支架较为常见。但众所周知，小血管长病变支架的远期效果较差，再狭窄率高。因此，在处理小血管长病变时，术者首先问自己，介入治疗是否是首选的?如果由于药物治疗失败，确实需要介入治疗，选择的介入治疗方法可能是球囊血管成形术、切割球囊血管成形术和冠状动脉斑块旋磨切术。目前尚无资料证明哪一种方法优于另一种方法。如果首次治疗结果不满意，可考虑植入支架治疗，但必须考虑到支架治疗的远期效果不理想，血管再狭窄率高，因此，有人建议应避免支架治疗。对小血管长病变或弥漫性病变的介入治疗也可选择球囊扩张后在局限病变仍严重或出现局限性夹层，可在局部植入短支架，但这种方法尚未证明优于单纯球囊扩张术。由于小血管长病变或弥漫性病变介入治疗时夹层发生率较高，容易发展成急性闭塞，在这种情况下，为避免急性缺血并发症支架植入可能是较好选择的治疗方法。在此紧急情况下，植入支架可明显减少缺血并发症。虽然血管再狭窄发生率明显增高，而这种情况下植入支架主要是治疗急性缺血并发症，而不是避免再狭窄过程。

在药物洗脱支架时代对小血管长病变或弥漫性病变的策略有很大的不同，药物洗脱支架植入已成为最主要的选择方法，而切割球囊血管成形术和冠状动脉斑块旋磨切术则作为药物洗脱支架治疗小血管长病变或弥漫性病变的辅助方法。药物洗脱支架治疗小血管长病变或弥漫性病变的长期成功率优于金属裸支架，但仍明显高于大血管，而中、晚期支架内血栓却令人担忧，如何降低中、晚期支架内血栓成为最为关注的问题。支架植入后的后扩张、支架重叠处的高压扩张、在血管超声指导下的支架植入、血小板Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的使用及术后强化抗血小板治疗等可减少或降低支架内血栓形成。

2.小血管短病变的介入治疗在BENESTENT和STRESS试验证明，小血管短病变支架术和球囊血管扩张术相比，在预防再狭窄方面获益不同，其结果与大血管一样。在STRESS研究人员的报告中，他们结合了STRESSⅠ和STRESSⅡ试验600例病人，其中320例血管≤2.7mm，观察支架与球囊治疗效果，支架治疗可明显减少再狭窄率以及增加一年内的无事件生存率（支架植入组病人再狭窄率34%，球囊组55%，p＜0.001；无事件生存率在支架组为78%，球囊组为67%，p＜0.01）。这个结果对小血管病变首先选用支架还是球囊可能是一重要的提示。在小血管短病变介入治疗中，要达到理想的结果，应该以达到最大血管直径和最小残余狭窄为治疗目标。虽然小血管病变支架治疗与球囊扩张相比可获得最大管腔，但与大血管相比仍是不满意的，所以如果球囊扩张是充分的，且无明显的夹层，那么支架植入并不改变最终的远期效果。在药物洗脱支架时代对小血管短病变介入治疗的临床试验的亚组分析中，其长期成功率及中、晚期支架内血栓接近大血管，因此认为对于小血管短病变介入治疗策略药物洗脱支架是首选的。

3.小血管病变介入治疗中的血管内超声的作用最重要的是它可提供非常重要的信息来判断该血管是否为小血管或“伪小”血管。还能够提供斑块性质帮助术者决定是选择介入治疗方法；同时，冠脉内超声可以显示介入治疗后所获得的最大血管横截面积，可指导介入治疗得到理想的最终结果，而这恰恰是预测远期疗效的最重要的信息。另外，血管内超声可提示支架是否完全贴紧血管壁，这对药物洗脱支架在治疗小血管病变中降低支架内血栓的发生率是非常重要的。

4.小血管病变介入治疗时的药物应用在小血管介入治疗时，凝血系统和血小板聚集过程可能更活跃，小管腔血管内皮和血液成分更多接触，可增加血栓形成GPⅡb/Ⅲa血小板受体抑制剂的使用，可明显减少球囊血管成形术后缺血并发症。近期的研究也证实，GPⅡb/Ⅲa血小板受体抑制剂在支架植入的患者中同样受益。在小血管病变的介入治疗时，应用这类药物收益可能更大。但这些药物价格昂贵，而小血管供血的心肌范围较小，要考虑价值—效益关系。

（王伟民许丹）

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