冠状动脉桥血管病变的处理

第十节　冠状动脉桥血管病变的处理

一、概述

冠状动脉旁路移植术（CABG）诞生于1962年，我国于1974年开始CABG。已有的临床资料表明CABG在治疗冠心病中有确切的疗效，但仍有其局限性，即CABG后原发冠状动脉病变及移植桥血管的动脉粥样硬化和退行性变发生不同程度的进展。约15%～30%的静脉桥血管（SVG）在CABG术后1年发生明显的动脉粥样硬化甚至闭塞；在第1年至第6年，静脉桥血管的闭塞率每年约为1%～2%；在第6年至第10年，闭塞率每年约为4%，10年的血管通畅率为40%～60%。随着外科手术技巧的改进和动脉血管桥的应用增加，移植桥血管的通畅率也有了明显的提高，有资料显示动脉与静脉桥血管10年的造影通畅率分别达到90%和66%。

近年来CABG人群不断增加，桥血管病变已成为心脏科医生所面临的又一难题。目前桥血管病变的处理方法主要有再次CABG和PCI。再次CABG所面临的困难主要有以下几个方面：手术死亡率为6%～7%，较第一次高2～3倍；围手术期死亡率在2%～5%之间；缺乏可选用的血管和合适的远端靶血管，有损伤通畅血管的可能；而且SVG再次发生病变的可能性较高。上述原因使得PCI成为一种更可行的处理桥血管病变的临床治疗手段。

二、桥血管病变介入治疗适应证

CABG术后1个月内的再发缺血，多由于血栓形成或技术操作原因引起，表现为桥血管闭塞或吻合口狭窄，积极的介入治疗可缓解患者的缺血症状。

术后1～12个月出现缺血的原因通常为桥血管吻合口狭窄，桥血管远端吻合口狭窄对介入治疗反应较好，乳内动脉起始部及中段的狭窄少见且介入治疗效果好。这一时期的静脉桥血管病变多表现为孤立的局部病变或弥漫的退行性病变，多数孤立的局部病变可行介入治疗。

术后1年以上发生的缺血说明桥血管和/或原位血管出现新的病变，往往是弥漫性病变。是选择桥血管PCI还是选择原位冠脉血管PCI，应依据罪犯血管支数、移植桥病变与原位冠脉病变特点而定以选择尽量完全改善心肌缺血为目的。

三、静脉桥血管病变的介入治疗

1．SVG介入治疗的临床评价在取决SVG介入治疗成功率的因素中，狭窄段的长度及部位极为重要。狭窄段越长，则扩张效果越差；如果狭窄段＜5mm，则疗效较佳。同时桥血管远端吻合口介入治疗后再狭窄的发生率较桥血管体部狭窄介入治疗后再狭窄的发生率为低；而桥血管与主动脉的近端吻合口狭窄常常存在致密的纤维组织，使再狭窄发生率增高。

对于非闭塞的SVG，早期用球囊扩张SVG病变。在所选的病人中，围手术期死亡率＜1%，心肌梗死率＜4%，大部分由于病灶脆性物质所致远端栓子形成。总的再狭窄率为40%，当病变在主动脉吻合口附近时可达60%。5年随访，尽管74%的病人存活，但仅有26%无事件（无M I或反复再次血运重建）存活。SVG病变植入支架，可增加即刻和长期的结果。最近的随机试验显示，支架比球囊扩张有优越性，增加手术的成功率，降低主要的院内并发症，降低再狭窄率，并有良好的1年无事件存活率。

CABG病人每年有3%发生急性M I，其中有30%～50%由于静脉桥的急性闭塞。梗死相关的静脉桥血管溶栓成功率低。

慢性闭塞的静脉桥病变的PCI，成功率低和并发症高，长期预后差。成功率在71%～73%，住院期间的主要不良事件发生率为4%，而30天时则增加至13%。远端血栓发生率在11%左右，CK增高的发生率达43%。3年的存活率为72%～80%，3年的无事件存活率为26%～34%，反复造影示再狭窄/闭塞率至少44%，甚至高达73%。

2. SVG的PCI

（1）导引导管：选择合适的导引导管是手术成功的关键，应根据桥血管近端吻合口在主动脉上的位置选择导引导管（图5-36，表5-15）。另外，在导引导管的操作过程中，要特别注意保持导引导管与SVG开口的同轴性，以避免导引导管损伤相对脆弱的SVG开口。

（2）导引导丝：SVG病变多含有丰富的脂质及血栓，病变易碎。对于SVG非闭塞或闭塞时间小于1个月的病变应选择尖端柔软、可操纵性好的导引导丝，如ATW、BMW、Stablizer supersoft等；如果为慢性闭塞的静脉桥病变，应根据病变特点选择可操纵性好的硬导丝。

图5-36　SVG从升主动脉开口的分布　　　　　　　　　

A. SVG从右冠窦上方主动脉侧壁分出，至RCA远端；

B. SVG起源前壁，至RCA远端；　　　　　　　　　

C. SVG从左冠窦上方主动脉前壁分出，至左冠状动脉；

D. SVG起源前壁，至左冠状动脉。　　　　　　　　

表5-15　SVG病变PC I术导引导管的选择

（3）支架的选择：对于吻合口处的病变，因受到血管的牵拉、手术缝线的影响，病变相对较硬，因此应选择支持力较好的支架。裸支架的再狭窄较高，现在的药物洗脱支架有望降低支架内再狭窄率，但目前仍缺乏临床循证依据。

3. SVG病变的其他处理技术

（1）腔内抽吸导管（TEC）切除术：TEC技术常用于复杂的病变，通常这些病变不适合采用其他方法。非闭塞性病变的手术成功率为80%～90%；闭塞性病变的手术成功率为60%～75%，随访发现，TEC的再狭窄率为60%～70%，其中一项研究发现，晚期血管闭塞发生率为30%。由于TEC技术主要是切除和抽吸，因此非常适用于包含血栓的病变。

（2）定向斑块旋切术（DCA）：适用于静脉桥血管直径大、没有扭曲及钙化的病变，手术成功率为85%～97%，主要并发症的发生率在0～7%。开口病变和长病变的手术成功率相对较低。DCA术后再狭窄率为31%～63%。在CAVEAT-II研究中，DCA手术比PTCA成功率高，术后管腔面积更大，但并发症发生率更高，主要是NQMI。

（3）激光血管成形术（ELCA）：在一项应用定量的冠脉造影比较相似病变处应用ELCA和PTCA结果的研究中，两组的即刻结果和一年的心脏事件没有明显差异。在静脉桥血管弥漫性支架内再狭窄的病变中采用ELCA，住院并发症发生率较高，其中死亡率为1%、CABG为2%、QM I为1%、NQM I为14%，同时一年的缺血事件发生率也较高，死亡率为11%、NQM I为8%、TLR为32%。

（4）旋磨术：因为有发生远段栓塞、无复流和心肌梗死的危险，退行性静脉桥病变和含血栓的病变是其禁忌证。在主动脉开口处、中段和远端吻合口的病变可以进行旋磨术，但没有证实对支架内再狭窄有益。

（5）血管远端保护装置：由于移植桥血管病变中富含脂质斑块、血栓等易碎物质，球囊扩张后易导致破碎的斑块随血流到达血管远端，堵塞毛细血管造成无复流，鉴于SVG、PCI中应用DPI预防远端栓塞的良好循证证据，推荐使用DPI。

4. SVG行PCI的并发症

（1）远端血栓形成：PCI过程中，远端血栓形成可使血管急性闭塞；在3年以上静脉桥血管的发生率为2%～15%，特别是当斑块软、脆时发生率增加。CK-MB增高达20%以上可作为PCI远端血栓形成的标志。

（2）无复流：原因目前尚不清楚，可能是微血管血栓形成或痉挛所引起。SVG介入时无复流的发生率在5%～15%之间；当桥血管超过3年或发生变性时发生率更高。

（3）急性闭塞：SVG行PTCA时急性闭塞的发生率在1%～2%之间，比冠脉介入的发生率（2%～12%）低。急性闭塞的原因主要为严重的血管夹层，可应用支架治疗。

（4）穿孔：应用冠脉旋磨和激光血运重建时穿孔发生率高。

四、动脉桥血管病变的介入治疗

乳内动脉（IMA）是行CABG术的备选血管。与静脉桥血管相比，IMA桥血管血流更好，粥样硬化发生率较低，10年的血管通畅率高（95% vs30%）。虽然长期通畅率高，但可能由于IMA或吻合口远端的冠状动脉狭窄而引起缺血再发。左IMA血管进行PTCA手术成功率在80%～100%，急性闭塞、远段栓塞、AM I和急诊外科手术的发生率低，手术失败往往是由于导丝或球囊不能通过病变或由于血管扭曲不能到达病变部位。总的再狭窄率小于20%，远段吻合口的再狭窄率低于桥血管体部病变。

IMA介入治疗中的技术问题：①一般选择6F或7F的乳内动脉或右冠状动脉导引导管；②LAO 60°可以使主动脉弓充分伸展和大血管明显暴露，导管较容易进入左锁骨下动脉或头臂干动脉；③导管进入乳内动脉口常用体位为AP、RAO 20°～30°（LIMA）或LAO（RIMA）；④插管时避免过度用力，以免引起乳内动脉夹层或血管痉挛；⑤术前给予硝酸甘油和钙拮抗剂治疗，导管插至乳内动脉开口后，可给予硝酸甘油200μg导管内推注；⑥IMA常较扭曲，而且由于IMA较长，应选用小外径的，长杆球囊；⑦当钙化较重的乳内动脉吻合口狭窄介入治疗且发生并发症时，应用短支架（6～8mm）有助于支架的置入和并发症的控制。

桡动脉、胃网膜动脉等动脉桥血管病变的PCI技术同SVG的PCI。

（陈韵岱　田　峰）

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