无保护左冠状动脉主干病变的处理策略

第一节　无保护左冠状动脉主干病变的处理策略

一、左冠状动脉主干病变的概述

左冠状动脉主干（Left Main Coronary Artery，LM），简称左主干，是左冠状动脉系统的起始部分，解剖上可分为三个部分，即开口（指左主干近1/3段）、体部（指左主干中1/3段）和远段（指包括分叉在内的远1/3段）。左主干一般为1～25mm，最长可达4～6cm；直径2.0～5.5mm（平均4mm），女性略小于男性。

左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，占冠脉造影病例的2.5%～10%。左主干病变通常与冠状动脉其他部位的病变并存，只有很少患者只存在孤立的左主干病变。左冠状动脉支配整个左心系统，一旦发生左主干病变，患者可出现心绞痛、急性心肌梗死、心源性休克、心室颤动、心脏骤停等严重致死性心脏事件，因此左主干病变备受心脏病学者的关注。

根据Ellis和Miketic等提出的供血分类，将左主干病变分为有保护左主干病变（Protected Left Main Disease，PLMD）与无保护左主干病变（Unprotected Left Main Disease，UPLMD）两种类型。有保护左主干病变是指存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环的左主干病变；无保护左主干病变则指不存在上述移植血管桥和自身的侧支循环的左主干病变。Kelly等的研究显示，与有保护左主干病变相比，无保护左主干病变支架植入术的1年生存率更低（72% vs95%），主要不良临床事件更多（49% vs25%）。德国Miketic S等的PTCA注册资料显示，无保护与有保护左主干病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关，死亡率分别为9.1%、4.8%。因而，两者治疗原则截然不同。本章主要阐述无保护左主干病变的治疗。

根据解剖部位由近及远分为开口病变、体部病变和远段病变（亦称末端分叉病变），各段的发生率分别为26%～42%、19%～21%和37%～55%。开口病变与非开口病变相比具有如下特点：①狭窄程度相对较轻，狭窄段较短，斑块负荷小，管腔横截面积相对较大；②钙化较轻；③负性血管重塑较明显；④偏心性斑块较多见；⑤易发生短左主干者（左主干长度＜10mm），而末端分叉病变常见于长左主干者（左主干长度≥10mm）。

左主干病变的原因主要是动脉粥样硬化，且常伴有主动脉粥样硬化；放射治疗5～16年后发生的放射性主动脉炎，经皮冠状动脉介入治疗（PC）I或冠状动脉旁路移植术（CABG）也可能是导致左主干开口病变的原因之一。

二、CABG治疗无保护左主干病变

CABG被大多数心血管病学者认为是左主干病变血运重建的金标准，ACC/AHA 1999年版与2004年版冠状动脉旁路移植术指南中均将CABG列为左主干病变的I类适应证（表6-1）。

表6-1　ACC/AHA 2004年版冠状动脉旁路移植术指南中CABG治疗左主干病变的建议

续表

三、PCI治疗无保护左主干病变

1. PCI治疗无保护左主干病变有关指南的变迁与CABG相比，PCI治疗UPLMD的主要优点是操作较为容易，无需全麻、开胸及体外循环等，再次血运重建亦较为快捷方便；其缺点是不能完全血运重建，尤其是PCI后可发生急性闭塞和再狭窄导致急性冠状动脉崩溃而出现致死性心脏事件。因此，在PCI应用于临床后20余年内，一直将左主干病变列为禁忌证。

随着当代介入治疗技术的进步及相关器械与药物的研发进展，使PCI可以被应用于包括左主干病变在内的许多复杂冠脉病变。2005年ACC/AHA/SCAI指南建议，适合CABG的LM病变为PCI治疗Ⅲ类适应证（证据等级C），不适合CABG的LM病变则为Ⅱa类适应证（证据等级B）。2005年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议不适合CABG的LM病变为PCI治疗Ⅱb类适应证（证据等级C）；当应用DES行左主干PCI时，建议级别为Ⅱa类（证据等级C）。

2. PCI治疗UPLMD的可行性与手术风险经验丰富、操作熟练的心脏介入医师对UPLMD进行PCI的成功率很高，一般超过90%。研究发现，对于CABG理想适应证的左主干病变进行PCI的死亡率较低（2.3%～3.8%），而对于CABG高危患者的左主干病变行择期PCI治疗的死亡率较高（12%～20.5%）。

在金属裸支架（BMS）时代，Ellis等发表的ULTIMA多中心注册资料表明，对于左心室功能正常的左主干病变患者，支架术可能相对安全有效，但是左主干病变急诊PCI仍有较高的风险。Tan等研究显示，心功能不全是预测UPLMD行PCI不良临床事件的主要危险因素；LM病变BMS术后再狭窄的风险与病变的位置强烈相关（开口和体部病变BMS再狭窄率较低，而远端累及LAD和/或LCX时再狭窄率明显升高）。

药物洗脱支架问世后，De Lezo研究了应用Cypher支架治疗左主干病变的终期效果。共入选52例，结果50例成功，2例出现非Q波心肌梗死。所有患者出院时都无症状。随访12±4个月。50例无症状，2例发生再狭窄，无晚期死亡和亚急性血栓形成。结论是DES治疗UPLMD安全可行。

根据UPLMD患者的临床特征，可将其分为低危组与高危组。低危组是指年龄＜75岁、LVEF＞40%、左主干解剖特征适合植入支架（短、非钙化开口或中段病变，患者拒绝搭桥）、参考血管直径＞3.6mm的左主干病变，其支架术的即刻结果满意，住院死亡率为0～2%，1年死亡率为3%～5%。高危组是指年龄＞75岁、LVEF＜40%、急性心肌梗死、既往心脏外科手术、肾功能不全、严重呼吸衰竭和冠脉血管条件不适合CABG者，其住院死亡率较高，为6%～13%，1年死亡率为10%～35%。

3. PCI治疗UPLMD的临床试验

（1）无保护左主干病变的择期PCI：UPLMD的PCI分为球囊扩张、BMS和DES三个阶段。单纯球囊扩张被列为禁忌，BMS有效解决了冠脉弹性回缩的问题，但术后再狭窄率仍较高。多项临床研究结果显示，治疗无保护左主干病变DES优于BMS。

总之，LM-DES术后开口和体部很少发生再狭窄，但分叉部位再狭窄率依然较高（8%～17%）。与BMS相比较，DES不仅显著降低了再狭窄率，同时6～12个月的死亡率也显著降低。

（2）急性心肌梗死无保护左主干病变的急诊PCI：无保护左主干急性心肌梗死，内科保守治疗的死亡率几乎为100%，PCI和CABG的死亡率为89%。支架的应用、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和血流动力学支持治疗，特别是IABP的应用，改善了治疗效果。

当前的研究对于左主干的急性心肌梗死伴或不伴有休克，究竟选择急诊PCI还是CABG，尚无定论。急诊CABG并非是一个很好的选择，因为手术前准备过程通常超过病人的血流动力学所允许的时间。相反，PCI能够在数分钟内迅速恢复冠脉血流并改善血流动力学，可挽救生命。因此，建议应用支架治疗左主干的急性心肌梗死。

（3）定向旋切技术（DCA）在无保护左主干病变介入治疗中的应用：有研究资料提示，旋切技术可改善临床结果，包括死亡和靶血管/靶病变再次血运重建率。

在复杂病变中（包括左主干参考血管直径＜3.6mm和分叉病变），可以在支架植入前行左主干斑块旋切治疗。

4. PCI与CABG治疗UPLMD的比较

DES治疗UPLMD优异的短期和中期结果打破了PCI的传统禁区，也鼓舞着许多心脏介入专家思索能否使DES替代CABG。迄今为止，尚无PCI和CABG治疗无保护左主干病变患者的随机对照临床试验结果。

SYNTAX试验是前瞻性随机对照试验，目的是比较药物洗脱支架（TAXUS）和CABG治疗复杂冠状动脉病变如左主干疗效。该试验根据患者的临床资料和冠脉造影资料，由心脏外科和心内科专家联合对患者进行评估，分析患者是否需要行PCl和CABG。如果患者既可行PCl治疗，也可行CABG治疗，则被选入随机对照组，一组为PCl组，另一组为CABG组，总入选约1500例患者。如果患者和心脏专家决定只接受其中的一种方式，则被选入注册组，一组为PCI组，另一组为CABG组，总入选约2750例患者。主要终点是12个月主要的心脏和脑血管事件发生率，包括死亡、心肌梗死、再次血运重建和卒中。目前该试验正在进行中。该研究结果将在今后两种血运重建策略选择中起到指南作用。

5.目前PCI治疗无保护左主干病变的适应证紧急临床情况如急性左主干闭塞；左心功能好（LVEF＞40%），病变累及左主干远端分叉，包括前降支或回旋支开口，其中的一支血管细小或闭塞或不适合搭桥；左心功能好、低危且左主干解剖适合植入支架者，如短的非钙化开口病变或病人不愿意搭桥的体部病变；由于慢性阻塞性肺病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；左主干合并弥漫多支血管病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。

6. PCI治疗无保护左主干病变的器械选择和手术技巧

（1）血管穿刺及指引导管选择：可经股动脉或桡动脉穿刺后插入6F～7F动脉鞘管。左主干开口及体部病变可选6F软头、短头指引导管；分叉部病变可选7F指引导管以便于必要时实施双球囊扩张术或双支架植入术。开口病变禁用Amplatz型导管，以免损伤左主干开口，可选用EBU或Judkins型指引导管。对分叉部病变行定向旋切术或用≥2.0mm磨头行旋磨术时，应选用8F支撑力较好的指引导管（如EBU、右Amplatz或尖端较长的桡动脉导管）。

（2）指引导丝选择：由于操作中常需将指引导管撤离左冠脉开口外，一般选择支撑力较好的导丝，采用旋磨术时尤其强调此点，以利于支架沿导丝送入。

（3）球囊选择及预扩张方法：一般选用2.5mm直径球囊行预扩张，球囊充盈时间应尽量缩短，一般＜10s，压力为6～10atm（latm=101.325kPa）。如果一次预扩张结果满意，尽量不采用第二次预扩张，以缩短心肌缺血时间。预扩张时如收缩压降至80mmHg以下或导丝随心肌收缩时的运动幅度减小（提示心肌收缩力减低），需立即停止预扩张以恢复心肌血流。部分专家采用切割球囊代替普通球囊行预扩张亦可取得良好结果。某些专家已尝试对左主干开口或体部的非钙化、非高度狭窄的病变不行预扩张，直接植入支架，以缩短心肌缺血时间和减少费用。

（4）支架选择及植入术：应选择支撑力强的管状支架，植入释放支架的时间应＜10s，为防止支架释放不充分导致支架内亚急性血栓，释放时应行12～l6atm的高压扩张。用于开口病变的释放压力应适当加大。植入支架前要选择能够暴露左主干全长和病变部位特征的体位，常用体位为右前斜位和/或左前斜位10°～15°足位。对分叉病变者要充分暴露前降支和回旋支开口部。测量病变长度时勿用左主干重叠缩短的体位。植入支架时定位要精确，过于伸向口外主动脉内可能造成日后再次PCI指引导管难以插入左主干开口；过于伸向远端则可能损伤前降支和回旋支。

（5）对于左心功能正常的UPLMD患者无需常规行血流动力学支持；对于左心功能不全者应用主动脉内球囊反搏术（IABP）可改善预后。PCI术后在CCU至少监护治疗24h以上。出院后每月门诊或电话随访是十分必要的。2005年ACC/AHA/SCAI指南建议术后2～6个月行冠脉造影复查（推荐类别Ⅱa，证据等级B）。

（6）不同左主干部位PCI技术要点

开口病变：选择7F带侧孔的导引导管，应用短时、高压预扩张，为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.5～1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16～18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状。为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位（详见本书第七章第二节）。

体部病变：如无钙化且主干长度＞8mm，可以16～18atm高压力直接扩张支架。如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止。

末端分叉病变：介入治疗技术较高难。不同的病变分型处理原则不同。这种病变有两种处理方法：支架术和消蚀性旋切术。病变累及分叉且存在钙化，斑块负荷较大时，可先DCA再支架。如果回旋支较小或其开口未被累及，可在前降支近段植入管状支架；如果回旋支粗大且开口未累及，在前降支植入支架后，因斑块移动现象需球囊后扩张回旋支；如果回旋支粗大且病变累及开口，可植入T型支架（详见第七章第二节）。

四、小结

目前，无保护左主干病变的介入治疗仍然是冠心病介入治疗中风险较高的领域，面临诸多问题和挑战。多数心脏病学家反对将PCI推广到所有LM病变，而主张综合分析患者的临床情况和病变特点，结合医疗机构心脏内外科的治疗经验、术者的熟练程度以及患者和家属的意愿，作出有利于患者的判断。

（关汝明　赵红岩　丁　建）

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