血管成形术术前术后的抗血小板治疗

第一节　血管成形术术前术后的抗血小板治疗

PCI手术后由于手术局部的血管内皮的损伤，在各种因素的综合作用下可能会形成血栓，导致冠状动脉管腔的完全或不完全性阻塞。临床上可表现为心脏性猝死、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛等一系列并发症。PC2围手术期正确规范地使用抗凝、抗栓等药物，可以有效地减少上述并发症的发生。本章简述血管成形术术前术后的抗血小板治疗，抗凝治疗见第二节。

一、2005 ACC/AHA指南要点

（一）口服抗血小板药物治疗

1.Ⅰ类推荐

（1）已经长期口服阿司匹林的患者，在实施PCI之前应当口服75～325mg阿司匹林（证据级别A）。

（2）没有长期口服阿司匹林的患者，在实施PCI之前至少2h、最好24h应当口服300～325mg阿司匹林（证据级别C）。

（3）PCI术后，没有阿司匹林抵抗、过敏或增加出血危险性的患者，应当每日给予325mg阿司匹林：金属裸支架植入后至少1个月、雷帕霉素洗脱支架植入后3个月、紫杉醇洗脱支架植入后6个月，之后应当每日给予75～162mg长期口服（证据级别B）。

（4）施行PCI前，应当给予负荷剂量氯吡格雷（证据级别A）。术前至少6h给予300mg负荷剂量，有最充分的证据表明有效（证据级别B）。

（5）施行了PCI的患者，应当每日给予75mg氯吡格雷：金属裸支架植入后至少1个月（除非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕霉素洗脱支架植入后3个月，紫杉醇洗脱支架植入后6个月，并且在没有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月（证据级别B）。

2.Ⅱa类推荐

（1）如果在手术时给予氯吡格雷，与单纯应用氯吡格雷相比，加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂有助于加强血小板抑制（证据级别B）。

（2）有应用阿司匹林绝对禁忌证的患者，可以在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷，在手术时给药后和/或加用糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂（证据级别C）。

（3）给予负荷剂量氯吡格雷时，可以给予＞300mg的方案，更迅速达到高水平抗血小板活性，但与300mg剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实（证据级别C）。

（4）接受放射治疗的患者，可以长期每日给予75mg氯吡格雷和75～325mg阿司匹林，除非有较高的出血危险性（证据级别C）。

3.Ⅱb类推荐在亚急性血栓可能是灾难性或致死性的患者（无保护左主干、左主干分叉或仅存的一支冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实血小板聚集抑制率＜50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日150mg（证据级别C）。

（二）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

1.Ⅰ类推荐接受PCI但没有应用氯吡格雷的不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死患者，应当应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）（证据级别A）。

2.Ⅱa类推荐

（1）接受PCI并应用氯吡格雷的不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死患者，可以应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）（证据级别B）。

（2）接受PCI的患者，可以尽早应用阿昔单抗（证据级别B）。

（3）接受支架植入择期PCI的患者，可以应用糖蛋Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）（证据级别B）。

3.Ⅱb类推荐接受PCI的STEM I患者，可以考虑应用依替巴肽或替罗非班（证据级别C）。

二、常用抗血小板药物

1.阿司匹林为前列腺素环氧化酶制剂，可以减少PCI术后并发症的发生率。主要的不良反应是可以引起消化道出血，尤其是在有溃疡病的患者中。此外，还有部分患者存在阿司匹林抵抗。对于阿司匹林过敏患者可选择噻氯匹啶的衍生物噻氯匹啶或氯吡格雷作为替代。

2. ADP受体拮抗制包括噻氯匹啶或氯吡格雷，二药类似，副作用主要包括胃肠不适、皮疹和肝功能异常，氯吡格雷的粒细胞减少及皮疹等严重副反应较少。噻氯匹啶由于可引起严重致死的血栓性血小板减少性紫癜，且起效需要3天，不适合急诊PCI的使用，氯吡格雷口服2h就发挥抗血小板聚集作用，其对血液系统的副作用明显减少。

CURE、CREDO、PCI-CURE、PCI-CLARITY等试验表明，术前给予负荷剂量的氯吡格雷以及术后常规剂量长期服用，对减少早晚期严重的缺血性心血管事件有益，PCI术前6h使用氯吡格雷300mg负荷剂量是有效的，术后继续阿司匹林+氯吡格雷的联合治疗为目前标准的二联抗血小板方案。

目前有关氯吡格雷的最佳负荷剂量的研究仍正在进行，ARMYD-2研究显示，600mg的负荷剂量较300mg更有效。在ALBION研究中发现，900mg负荷剂量对血小板的抑制更强。在2007ESC有关NSTEACS的指南中指出，对于考虑进行PCI的患者，给予600mg氯吡格雷负荷剂量可以更快地抑制血小板的功能。

3.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛地唑可以选择抑制磷二酯酶Ⅲ，与阿司匹林或噻氯匹啶比较起效更迅速，与噻氯匹啶的抗血小板作用相似，严重不良事件较少。Hashiguchi等对一系列临床试验进行荟萃分析，发现阿司匹林+西洛他唑联合治疗在疗效和安全性方面优于应用阿司匹林和/或噻氯匹啶的其他口服抗血小板治疗。RACTS研究显示在植入冠脉支架的患者中，阿司匹林（100mg1次/d）+西洛他唑（100mg2次/d）与阿司匹林100mg1次/d+噻氯匹啶250mg2次/d相比较，在抗血栓形成的疗效相似，但西洛他唑组所需要的靶病变血运重建率显著低于噻氯匹啶组。

对于对阿司匹林或氯吡格雷不敏感的患者，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑三药联合使用可能是合适的，但目前尚缺少循证医学的依据。

4.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂包括阿昔单抗、替罗非班及依替巴肽等。血栓形成过程中，成纤维蛋白和其他的黏附蛋白，通过GPⅡb/Ⅲa受体与毗邻的血小板结合，成为血小板—血栓形成的最后共同通道，它可以被GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有效阻断。多个临床试验显示GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在ACS、AM I患者中使用，可显著降低PCI缺血并发症的发生，改善患者的临床症状，同时可使高危患者受益更多。其主要并发症为出血，与肝素合并使用时应减少肝素的剂量。

目前国内主要使用的是替罗非班，依替巴肽还处在临床试验阶段，替罗非班推荐在高危患者中使用，主张PCI术前开始使用，替罗非班静脉内注射10μg/（kg·3min）+滴注0.15μg/（kg·min），维持36h。

（魏　盟　陆志刚）

参考文献

[1] Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline updated for percutaneous coronary intervention sumary article[J]. Circulation, 2006, 113: 156-175.

[2] Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J]. N Engl J Med，2001，345: 494-502.

[3] Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial[J]. JAMA，2002，288: 2411-2420.

[4]Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al, Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention; the PCI-CURE study[J]. Lancet，2001，358: 527-533.

[5] Popma JJ, Berger P, Ohman EM, et al. Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J]. Chest，2004，126: 576-599.

[6] Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Effect of clopidgre pretreatment before percutaneous coronary interntion in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics; the PCI-CLARITY study[J]. JAMA，2005，294: 1224-1232.

[7] Dangas G, Mehran R, Abizaid AS, et al. Combination therapy with aspirin plus clopidogrel bersus aspirin plus ticlopidine for prevention of subacute thrombosis after successful native coronary stenting[J]. Am J Gardiol, 2001 15, 87（4）：470-477.

[8] Pcotli G, Colonna G, Pasuri V, et al. Randomizel trial of high loading dose of clopidogrel for reduction of periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention: results from the ARMYDA-2（Antiplatelet therapy for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty）study[J]. Circulation, 2005, 111: 2099-2106.

[9] Gilles Montalescot, Georges Sideris, Catherine Meuleman, et al. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with Non-ST-segment elevation acute coronary syndromes The ALBION（Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis）Trail[J]. J Am Coll Cardiol，2006，48: 931-938.

[10]Hashiguchi M, Ohno K, Nakazawa R, et al. Comparison of cilostazol and ticlopidine for one-month effectiveness and safety after elective coronary stenting[J]. Cardiovasc Drugs Ther, 2004, 18（3）：211-217.

[11] Lee SW, Psrk SW, Hong MK, et al. Comparison of cilostazol and clopidogrel after successful coronary stenting[J]. Am J Cardiol, 2005 A pr 1, 95（7）：859-862.

[12] Junbo Ge, Yaling Han,Hong Jiang, et al. RACTS: A prospective randomized antiplatelet trail of cilostazol versus ticlopidine in patients undergoing coronary stenting-long-term clinical and angiographic outcome[J]. J Cardiovasc Pharmacol，2005，46: 162-166.

[13] Effects of platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in parients with unstable angina or acute mayocardial infarction undergoing coronary angioplasty: the RESTORE Investigators. Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis[J]. Circulation，1997，96: 1445-1453.

[14] Kereiakes DJ, Midei M, Hermiller J, et al. Procedural and late outcomes following MULTI-LINK DUET coronary stent deployment[J]. Am J Cardioll 1999, 84: 1385-1390.

[15] Barr E, Snapinn Ksm, Sax FL, et al. Improved Long-Term Clinical Outcomes in Unstable Angina Patients Undergoing Coronary Angioplasty Following Therapy With Tirofiban and Heparin（abst）r[J]. J Am Coll Cardiol，1998，31: 55A.

[16] Lincoff AM, Kleiman EM, et al. Long-term efficacy of bivalirudin and provisional glycoproteinⅡb/Ⅲa blockade vs heparin and planned glycoproteinⅡb/Ⅲa lockades heparin and planed glycoproteinⅡb/Ⅲa blockade during percutaneous coronary intervention:REPLACE-2 Randomized Trial[J]. JAMA，2004，292: 45-54.