的应用与选择

第二节　在UA/NSTEM I的应用与选择

冠状动脉造影有助于确定UA/NSTEM I患者的冠状动脉解剖，发现可能从早期血管重建治疗受益的高危患者；有助于实施冠状动脉重建治疗（PCI或CABG），以改善预后、减轻症状、防止缺血并发症和提高功能状态。诊断性冠状动脉造影后决定做血管重建治疗，不仅受冠状动脉解剖的影响，还受到许多其他因素例如期望寿命、心室功能、合并性疾病、功能状态、症状严重程度和存活心肌受累范围的影响。主张血管重建治疗前应考虑所有重要因素。例如，冠状动脉远端阻塞性病变的患者或有大量不可逆心肌损害的患者，不可能从血管重建治疗中受益，尤其是药物治疗可以稳定病情者。而冠状动脉解剖高危患者可以从血管重建术中受益，表现为症状改善和长期生存（图12-1）。UA/NSTEM I患者的冠状动脉重建治疗适应证与稳定型心绞痛患者类似。

斑块破裂合并继发性血小板聚集和血栓形成，是UA最常见的病理生理学原因。许多UA/NSTEM I患者的治疗，常常涉及PCI或CABG血管重建治疗。选择适当的血管重建治疗，常常取决于临床因素、术者经验和冠状动脉疾病范围。许多UA/NSTEM I患者适合其中一种治疗。但有些患者具有高危特征，例如左心室功能减退，采用CABG治疗这类患者，长期生存率可望提高。是较好的选择。

冠状动脉疾病患者的大规模注册登记提示，临床表现类型似乎很少影响以后血管重建治疗。一组9 263例冠状动脉疾病患者中，入院诊断为UA者（与稳定型心绞痛患者比较），对CABG、PTCA或药物治疗后5年存活率没有影响。纽约州治疗59 576例患者的结果显示，最初诊断为UA并不影响CABG或PTCA术后3年的存活率。而且，CABG治疗后的长期生存率与静息性心绞痛、进行性心绞痛、新发生的心绞痛或梗死后心绞痛的UA患者相当。这些观察提示，初始有多种冠状动脉疾病临床表现因而采取明确治疗的对照资料，可以用于指导UA/NSTEM I患者的治疗决策。因此，UA/NSTEM I患者冠状动脉重建治疗的适应证，大体上与稳定型心绞痛患者相似。主要区别是UA/NSTEM I患者因症状性质严重而更积极做血管重建治疗。

一、PC I

近年来，由于技术进步、操作即刻成功率提高和并发症率降低，PCI在UA/NSTEM I患者的应用增加。支架术加GPⅡb/Ⅲa抑制剂可以提高安全性和长期效果，进一步拓宽了PCI的应用范围。

PCI是一组经皮介入技术，包括PTCA、冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀技术（即斑块旋切、血栓旋切和激光）。目前，大部分PCI涉及PTCA和冠状动脉支架术。支架术通过降低急性血管闭塞和后期再狭窄危险，对导管方法血管重建治疗的贡献很大。尽管支架术已经成为应用最为广泛的经皮介入技术，并且于1998年在750 000例次PCI中应用于525 000例次患者，但是对于某些特殊病变和患者，还需使用其他技术。同时，虽然已经明确斑块切除术和血栓切除术的安全性和有效性，但是这些技术应用于UA/NSTEM I患者的资料，仍然十分有限。

没有新鲜血栓时，旋切技术有助于消蚀含有大块粥样斑块的动脉，并且加上辅助PTCA或支架术，是更有效的治疗方法。这种方法尤其适用于坚硬、钙化性、没有弹性的病变。即使稳定型心绞痛患者，在看似并不复杂的操作之后，仍可以导致CK-MB同工酶释放。这常常反映了微颗粒栓塞远段血管和血小板激活，其临床结果与CK-MB同工酶升高程度有关。术后心肌坏死的程度与频率表现在CK-MB升高，而使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以减少这种改变。

其他新技术与器械包括血管喷射血栓切除抽吸和血栓切除术（经腔抽吸导管），目前正在应用于评估治疗冠状动脉内可见血栓。此外，有些资料显示，抽吸血栓切除术通过祛除退行性变化的移植物内物质和血栓，可以用于治疗大隐静脉移植物病变。此时，它常常作为PTCA和支架术的一种辅助治疗手段。

文献报道的PCI治疗UA/NSTEMI患者的临床有效性存在着差异。这可能与试验设计、治疗策略、患者选择和术者经验诸方面存在差异有关。但是，PCI治疗UA/NSTEM I患者的成功率通常很高。例如，TIM IⅢb试验中，PTCA治疗UA/NSTEM I患者的成功率为96%。按照临床标准，围操作期M I发生率为2.7%，1.4%的患者需做急诊CABG，手术操作死亡率为0.5%。

引入GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂是PCI治疗UA/NSTEM I患者的一大进展。其优点是注重血小板在UA/ NSTEM I患者或冠状动脉重建治疗操作中发生缺血性并发症的重要作用。目前，美国食品与药物管理局根据临床试验的不同结果，批准了3种血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽。所有这3种制剂都是干扰血小板聚集的最后共同通道，并且显示能够有效降低UA患者的缺血性并发症发生率。

总之，回顾性观察和临床随机试验的结果提示，PCI治疗的多数UA/NSTEM I患者可以获得冠状动脉造影证实的成功。可以通过如下方法提高这些操作的安全性：阿司匹林、肝素和抗缺血药物的标准治疗加上静脉使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。

二、CABG

1972—1978年比较药物治疗与CABG治疗冠状动脉疾病患者长期生存结果的6个试验的结果显示，CABG治疗左主干和三支冠状动脉病变（不考虑左心室功能），能明显延长生存时间。而药物与CABG治疗单支或两支冠状动脉疾病的患者，存活时间方面无差异。

Pocock等荟萃分析1986—1993年完成的8个随机试验，并且在广泛使用支架前的3 371例多支冠状动脉病变的患者，比较CABG与PTCA结果。随访1年，两种治疗在心脏死亡或M I方面无差别，但是CABG组的心绞痛发生率和需要做血管重建治疗者，均降低或减少。

BARI试验是一个在1 829例两支或三支冠状动脉病变患者比较CABG和PTCA最大样本的随机试验。7年后发现，与PCI相比，无论入组时症状严重程度如何，CABG组中无M I存活时间明显延长（84.4% vs 80.9%，p=0.04）。然而，亚组分析表明，CABG带来的存活益处仅限于胰岛素或降糖药物治疗的糖尿病患者。7年时，CABG组合并糖尿病患者的生存率为76.4%，而PTCA组则为55.7%（p=0.001）。没有糖尿病患者的存活率实际上相等（CABG为86.4%，PTCA为86.8%，p=0.71）。后来CABRI试验的结果也提示，与PTCA治疗多支冠状动脉疾病合并糖尿病患者比较，CABG治疗能明显延长存活时间。

其他非随机化分析比较了CABG、PTCA和药物治疗。PTCA对提高单支血管病变患者生存率优于CABG，但是左前降支近段严重狭窄患者除外，因为PTCA和CABG对后者的治疗效果相当。然而，单支血管病变患者所有治疗的5年生存率均很高，其间差异甚小。

因此，统计学校正后的大样本试验显示，CABG与PTCA在存活率方面的差异与血管病变的解剖范围有关，这与显示没有差别的多支血管病变的随机化试验不同。出现这种差异的原因可能是由于随机试验患者例数少，因而众多冠状动脉造影特征未包括在试验内并且可以进行比较。左前降支冠状动脉狭窄部位，尤其是严重近段狭窄，可能是高死亡率的一个特征，因而采用CABG治疗效果更好。正如前面已经提到的，BARI和CABRI随机试验的结论，即合并糖尿病的患者的CABG受益高于PTCA，在这两个研究未得到证实。无论是BARI试验还是CABAI试验，试验设计时都没有计划分析糖尿病亚组。而且，这种治疗方式的影响，不能够在BARI注册登记的患者中得到复现。一个合理的解释是，这些研究中，医生可以识别糖尿病患者的冠状动脉特点，结果患者更安全地接受这种或那种血管重建治疗。但是，随机分配治疗所有糖尿病患者而不事先加以临床判断，则CABG的优点明显。在比较新型经皮器械（尤其是支架）与外科技术的进一步研究能够更清楚阐明这些差异之前，多数三支血管病变的患者尤其是累及左前降支近段者以及合并糖尿病或左心室功能不全的多支血管病变患者，应当优选做CABG。另一方面，根据现有资料，还不能贸然否认PCI治疗合并糖尿病和不太严重冠状动脉疾病患者的优点。

比较不同的血管重建治疗策略的一个重要方面，就是没有一个大样本随机试验反映现代介入性心脏病学的实践，包括常规应用支架和血小板受体抑制剂。与PTCA相比，冠状动脉支架术可以提高手术操作的安全性和降低再狭窄。辅助使用血小板抑制剂，尤其是在高危患者，也可以改善短期和中期结果。尽管应用冠状动脉支架术和GPⅡb/Ⅲa抑制剂应当能提高PCI效果，但是，根据以前报道的随机试验或大样本注册登记，还不能确定其较CABG受益更多。右乳内动脉移植物、动脉移植物、再灌注与微创方法等外科治疗技术的进步，可以使CABG并发症发生率降低，但是与标准的外科操作技术相比，这些新的进步对长期生存影响不大。因此，将来会根据比较这两种技术长期效果和辅助药物疗效的结果，选择最佳的血管重建治疗。

三、ACC/AHA UA/NSTEM I患者施行冠状动脉重建治疗的建议

总的来说，UA/NSTEM I的PCI和CABG适应证与稳定型心绞痛相同。左心室收缩功能障碍的高危患者、糖尿病患者、两支血管病变伴左前降支严重狭窄，或三支血管严重狭窄，或左主干病变的患者，均应考虑做CABG。许多其他患者的冠状动脉疾病多不严重，因而不应列为心脏死亡的高危患者。与高危患者比较，低危患者CABG治疗长期存活受益的机会微乎其微。因此，低危患者选择治疗方案时，生活质量和患者的态度优先于临床后果。强化药物治疗效果不好和对生活质量及功能状态产生明显负面影响的低危患者，应当考虑做血管重建治疗。不愿意承担手术短期危险性较高以获得长期受益的患者或满足现状的患者，首先应当采取药物治疗，然后在门诊认真随访。其他愿意承担血管重建治疗风险和想改善心脏功能状态或减轻症状者，可以考虑施行早期血管重建治疗。

ACC/AHA UA/NSTEM I患者做PCI和CABG的建议：

1.Ⅰ类

（1）严重左主干冠状动脉疾病做CABG治疗（证据级别A）。

（2）三支血管病变做CABG治疗。左心室功能障碍的患者（EF＜0.50），存活受益更大（证据级别A）。

（3）两支病变伴左前降支近段冠状动脉病变以及左心室功能不全（EF＜0.50）或负荷试验显示心肌缺血者，做CABG（证据级别A）。

（4）单支或两支冠状动脉病变、没有左前降支近段严重狭窄但有大面积存活心肌并且负荷试验显示高危者，做PCI或CABG（证据级别B）。

（5）多支冠状动脉病变并且冠状动脉解剖适合、左心室功能正常并且无糖尿病者，做PCI治疗（证据级别A）。

（6）做PCI的UA/NSTEM I患者，静脉注射GPⅡb/Ⅲa抑制剂（证据级别A）。

2.Ⅱa类

（1）大隐静脉多处狭窄，尤其是到左前降支的桥血管有严重狭窄时，再次做CABG治疗（证据级别C）。

（2）不适合做再次外科手术患者的局灶性桥血管病变或多处狭窄者，做PCI（证据级别C）。

（3）单支或两支冠状动脉疾病但是没有左前降支近段严重狭窄，并且无创检查提示中等范围的存活心肌和缺血的患者，做PCI或CABG（证据级别B）。

（4）单支血管病变伴左前降支近段严重狭窄者做PCI或CABG（证据级别B）。

（5）多支血管病变并且有糖尿病者，做乳内动脉的CABG（证据级别B）。

3.Ⅱb类

两支或三支血管伴左前降支近段严重狭窄的患者，伴糖尿病或左心室功能异常的患者，冠状动脉解剖适合导管治疗的患者，做PCI（证据级别B）。

4.Ⅲ类

（1）单支或两支冠状动脉病变，不伴左前降支近段严重狭窄，或有轻度症状，或症状不是心肌缺血所致，或未接受强化药物治疗，或无创检查未显示心肌缺血的患者，做PCI或CABG（证据级别C）。

（2）非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径＜50%）的患者，做PCI或CABG（证据级别C）。

（3）适合CABG的严重左主干冠状动脉严重狭窄患者，做PCI（证据级别B）。