关节疾病的康复

第二节　关节疾病的康复

一、膝关节骨性关节炎

1.病因

据世界卫生组织统计，目前全球人口10%的医疗问题源于骨性关节炎，骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病，其中年龄大于60岁患病率高达50%，大于75岁患病率高达80%，致残率高达53%，骨性关节炎已成为老年人致残头号杀手。到2020年，中国将成为老年人口最多的国家之一，60岁以上的人群中50%有骨性关节炎的X线改变，其中35%～50%有临床表现，75岁以上人群中，80%有膝骨性关节炎症状。因此膝关节骨性关节炎已经成为60岁以上中老年患者的一个严重健康问题，患者饱受困扰，严重影响生活质量。

膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨退行性变性（也就是老化）、破坏以及关节骨质增生为特征的慢性关节病，也称之为退行性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎。该病多发生在老年人，所以又称之为老年性关节炎（图1-3、图1-4）。由于生理上的关系以及重力机械磨损因素，这种病多见于老年女性及肥胖人群。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力。

图1-3　膝关节骨性关节炎X线表现

图1-4　膝关节骨性关节炎手术图示

骨关节炎可分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。前者确切病因不清，可能与年龄、性别、职业、种族、肥胖、遗传和过度运动等因素有关；后者可继发于任何关节损伤或疾病，如半月板损伤、关节内或关节周围骨折、关节韧带损伤、先天畸形或关节感染等。有研究表明，骨关节炎产生症状的病因是骨髓水肿、滑膜炎和关节渗出。

（1）年龄因素：50岁以上人群膝骨性关节炎发病率随年龄增加而升高，临床症状也不断加重。

（2）遗传因素：研究发现30%的手部骨性关节炎和65%的膝关节骨性关节炎与遗传因素有关。另一项研究表明父母与孩子之间或同胞姐妹之间骨性关节炎的相关性远高于夫妻之间。

（3）个体因素：本病男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女，这与女性在更年期之后卵巢功能减退、内分泌紊乱、雌激素水平下降有关。肥胖和粗壮体型的人中发病率较高，其原因为体重超重，关节负重增加，促成本病发生。

（4）饮食因素：营养不良可导致和加重本病的进展。

（5）免疫学异常：正常关节软骨是无血管的封闭性屏障，软骨组织大多处于机体自身免疫监视系统相隔离的状态，当软骨受到某种损伤，软骨成分便可被暴露出来，从而引起抗自体软骨成分的自身免疫反应，产生的抗胶原抗体可抑制软骨细胞DNA、硫酸多糖和胶原的合成，进一步加重软骨的退变，使更多的软骨成分暴露出来，再次激发自身免疫反应，临床上所见到OA呈进行性加重，可能与此有关。

（6）气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高。

（7）生物力学因素：膝关节运动需要膝关节周围韧带、关节囊、骨和半月板结构的正常以及相关的神经肌肉控制，这些组织的损伤，功能丧失将使膝关节运动时的瞬时中心改变，导致膝关节运动轨迹异常，关节软骨的应力异常，最终发生膝关节骨性关节炎。此外，关节制动也会因软骨失去营养而退变。

（8）医源性因素：随意，或长期使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射，可造成严重的骨关节继发性损害。

2.发病机理

骨性关节炎患者的关节局部因素和全身因素引起的软骨细胞及软骨下骨组织损伤是本病的基本病理变化。骨性关节炎病变的发生主要与多种蛋白酶和致炎性因子的产生增多以及炎性抑制因子的减少，并导致软骨和软骨下组织的破坏有关（图1-5）。

图1-5　骨性关节炎发病机理

3.治疗

治疗目的：减轻或消除疼痛；矫正畸形；改善或恢复关节功能；改善生活质量。

治疗原则：非药物与药物结合；必要时手术治疗；治疗应个体化；结合病人自身情况选择合适治疗方案。

治疗方法：包括非药物治疗、药物治疗及手术治疗等。

（1）非药物治疗：非药物治疗包括生活指导，参加适当的体育锻炼，采用物理疗法如热疗、水疗、红外线、电刺激等。

疾病知识的教育对于骨关节炎患者非常重要，并且这种教育还可能成为大多数人的一种重要的治疗方法。良好的疾病知识教育不仅可以改善患者的日常活动和生活质量，而且能够有效地降低医疗保健费用的支出。膝、髋关节骨关节炎患者的疼痛和功能障碍在很大程度上是因为受到心理因素的影响。有研究发现，在这类患者中，约有17%很可能长期处于抑郁状态中。关节的疼痛和功能障碍伴随着睡眠障碍、体重变化、精神萎靡、神情恍惚、焦虑恐惧、对疾病的过分重视和担忧猜疑都可以诊断为躯体疾病合并有心理抑郁状态。对于此类患者的治疗，单纯应用骨关节炎药物治疗是远远不够的，需要辅以良好的沟通、心理辅助治疗以及适当的应用抗抑郁药物。而社会也应给予足够的支持，这些支持包括信息支持、情感支持、物质支持。

物理康复治疗是骨关节炎患者综合治疗中的一项重要的辅助治疗措施，较之于药物和手术治疗，其具有副作用小、花费少、易为患者接受的特点。治疗的主要目标是减轻疼痛、僵硬和改善关节功能。预防、恢复和维持是康复治疗的阶段性目标。物理康复治疗的方法很多，这些方法既可以单独使用，也可以互相结合。在实施康复治疗之前，必须要有专业的康复医生和关节外科医生共同制订一个计划。计划包括目前患者关节的评价，所患骨关节炎的严重程度，患者需要解决的主要问题，预期治疗的目标以及确保计划实施而需要的药物、矫正装置、辅助器械和教育计划。制订计划要专业化、个性化。

目前常用的物理治疗方法包括局部热敷、电疗、牵引、水疗、训练下肢肌肉等。热疗和电疗可以促进关节血液循环、改善僵硬、消炎止痛。牵引是为了减轻关节压力。强化股四头肌的力量，可以减轻走路时膝关节负荷。当关节炎已经影响活动，应利用护膝、护肘或支具等降低关节压力。手杖、助行器可以减轻关节压力，让步态平稳不至于跌倒，避免施力不当造成的关节变形。通过运动可以增加骨密度、增强肌力、柔软度，帮助稳定关节，减少早晨起床时的关节僵硬症状，增进平衡和耐力，且可以控制体重，更重要的是运动可以改善全身其他系统的功能，例如心血管系统、呼吸系统、消化系统等。

（2）药物治疗：药物治疗有抗炎止痛药，如阿司匹林、布洛芬、尼美舒利等；缓解症状的药物如氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、硫酸软骨素等，关节腔注射激素或透明质酸。

（3）手术治疗

1）关节清理术

1946年Magnuson提出了膝关节清理术的概念，包括磨平不规则的关节面、清除游离体和炎性渗出的增生滑膜组织。关节清理术适合于年轻人、没有或轻微的关节畸形的轻中度骨关节炎病人，不应有关节的对线不良。目前关节清理术是在关节镜下完成，关节镜清理术具有手术创伤小、清理彻底、并发症少等优点，对疼痛缓解明显，但术后可有较长时间的关节肿胀，但会逐渐消退。关节清理术并不能逆转关节炎的病理过程，只是尽量阻止其进一步发展，推迟关节置换到来。关节清理术对于关节炎的机械性因素如游离体绞锁的治疗效果非常明显，而对于重度骨关节炎的广泛软骨剥离的疗效十分有限，对于早期骨关节炎的治疗效果比较理想，所以需要慎重选择病例。

2）截骨术

通过截断骨头重新安置，来矫正关节畸形。通过这种方法，可以重新分配关节不同部位的压力，截骨术适用于轻中度关节畸形的年轻患者。截骨术的优点在于解决力线不良的同时不破坏关节面的完整性，手术的主要目的是缓解疼痛和阻止骨关节炎的进展。特别适用于关节对线不良导致的关节应力分配异常，通过截骨使关节恢复对线和正常外形，使应力重新分布，纠正异常应力传导而阻止病变的进展。

截骨术虽然不是治愈手术，但如果选择合适病例也可以很好地缓解疼痛、改善功能，关节正常的活动度和稳定性都能很好地保持。尤其适合年轻、运动量大的患者，因为这样的病人还存在相对正常的关节软骨。畸形（如膝外翻）不应过度严重，否则难以矫正到解剖对线。有文献报道，联合应用截骨术和关节清理术治疗严重的膝关节骨关节炎取得了较好的近期效果，可推迟年轻患者行全膝关节置换术。

3）人工关节置换术

当各种治疗方法无效，疼痛开始妨碍患者正常行动，关节活动受限制，症状逐步影响到生活与工作时，可能需要接受人工关节置换手术。人工关节置换就是用人工材料制成的假体取代被疾病或肿瘤破坏的关节，解决疼痛、畸形和功能障碍，以重建一个接近正常功能的关节，并恢复和改善关节的运动功能。直到今天，大多数人对于人工关节还不是十分了解，以为手术时是将关节全部切除，装上不锈钢关节；其实，人工关节置换术只是将已磨损的关节面切除，再植入人工关节，以恢复平滑的关节面。这种手术被认为是本世纪骨科手术的重大突破之一（图1-6）。人工关节置换手术非常安全，手术时间约1小时半，手术副作用少，一般只需住院两周，手术后关节疼痛基本上可以完全除去。但手术10多年后，一些人的骨和人工关节之间会出现松动，必需再更换，这类情况比例约为5%。

图1-6　人工关节示意图

4）关节融合术

虽然关节置换已经成为治疗重度骨关节炎的主要方法，但关节融合术在治疗骨关节炎方面依然有其应用价值。如果关节置换术失败，关节融合是唯一的选择或是最终的治疗方法。

4.康复

康复治疗作为积极的治疗方式在骨性关节炎的治疗中越来越被人们所重视。康复治疗的内容大体包括：康复评定，制订康复计划，家庭康复指导，合理用药，心理治疗与疼痛控制指南。实施有效的康复治疗可以缓解症状，增进关节活动范围和增强关节本体感觉和关节的稳定性，保护关节，延缓病变进程。

（1）康复训练方法

1）踝泵运动：下肢自然伸直，足跖屈与背屈，主动收缩和被动牵拉小腿屈侧肌肉，促进下肢血液循环。30次/组，3~5组/天。

2）髌骨活动：下肢伸直放松，治疗师用拇指、食指固定髌骨，推动髌骨上下左右移动，避开刀口，病人可感到局部稍有酸胀、发热感。

3）压膝运动：下肢踝后垫圆枕，膝关节主动下压，足跟不滑动，牵拉后关节囊，防止粘连。

4）持续被动运动：术后24h进行患肢持续被动运动，关节活动度一般从无痛的可动范围开始，关节伸屈0°~15°，选择2米/周期，运动持续时间1时/次，2次/日，以后根据情况增加。一般在4周内伸/屈：0°/90°，每周增加10°，8周达正常伸屈度。术后3个月内术肢负重下蹲时膝关节屈曲不应大于90°。

5）抬腿练习：

抬小腿：膝下垫垫，以膝关节为轴心，大腿不动，抬小腿、踝部，足跟离床约5cm左右，小腿伸屈侧肌肉收缩。

直腿抬高：身体平卧，嘱患者在床面上伸直膝关节并收缩股四头肌后抬高患肢，每次抬高放下均缓慢进行。术后第2周在患肢踝关节处放1kg沙袋，然后按上述直腿抬高方法训练，以增加强度。

6）屈膝训练：患者屈髋、伸膝，足底与床面平行，靠肢体重量，辅以肌力收缩，使足底下滑，带动膝关节屈曲，重复15~30次。逐步加大关节屈曲度数。

7）微蹲练习：术后3周开始。

术后3~4周：双足分开同肩宽，双膝轻轻弯曲约呈30°角，身体重心尽量向后（要有坐下的感觉)，每日1次，10~15分钟，每天增加30~60秒。

术后4~6周，半蹲位，2次/日，每次除30°角外，增加40°~80°角靠墙站1次，时间尽可能长，并每日增加30~60s，此期患者可增加行走距离。

6周以后如果股四头肌力量恢复良好，可开始患肢单腿半蹲，还可进行训练器的抗阻伸膝练习。

（2）关节镜下膝关节清理术后的康复步骤

阶段Ⅰ：术后除采用下肢加压包扎，减轻肿胀和出血外，训练前可给予超短波治疗和磁疗，改善局部循环，消肿止痛；小腿、足部胀麻时，可给予中频电疗。每次训练后局部冰敷。术后第1天即开始适量的股四头肌等长收缩、放松练习，防止肌肉废用性萎缩；适量的踝关节的跖屈和背屈活动，可防止下肢静脉血栓形成。并开始上下、左右缓慢推动髌骨，每个方向各20次。

阶段Ⅱ：术后2天至2周，继续活动髌骨、踝泵运动、股四头肌静力收缩等练习，开始压膝训练、滑板、直腿抬高运动与负重训练等，要求关节活动度限制在0°~30°范围内，负重从1/4体重开始，逐渐增加至1/2体重。

阶段Ⅲ：术后2~4周，继续滑板训练、压膝、活动髌骨，增加坐位屈伸膝关节训练，逐渐获得无痛范围内全范围关节活动度，开始渐进抗阻训练以增强股四头肌、腘绳肌力量，可借助弹力带、沙袋、功率车和股四头肌训练椅等；开始微蹲训练，负重可逐渐达到100%体重，可开始本体感觉训练，加强平衡功能和步态训练。

阶段Ⅳ：术后大于4周，继续上述训练，加强关节活动度训练、肌力训练和本体感觉训练；逐渐恢复正常步态，开始慢跑训练，逐渐达到正常活动。2次/天，每次50~ 60分钟。注意每次训练结束时均要对膝关节进行冷敷，以防止水肿，疼痛加重。每次15~20分钟。

（3）骨性关节炎患者康复教育

疾病知识的教育对于骨关节炎患者非常重要，并且这种教育还可能成为大多数人的一种重要的治疗方法。良好的疾病知识教育不仅可以改善患者的日常活动和生活质量，而且能够有效地降低医疗保健费用的支出。

骨性关节炎病人应该遵从的原则：

1）规律运动肌力强化训练，下地锻炼应注意方式及时机。下地时以健侧足尖托住术侧足跟，以臀部为轴心，转向床边下地。病人双手使用拐杖，双拐与健肢成三角形；站立时，用手腕的力量支撑向前行走，不用腋下力量，防止皮肤、神经、肩部周围组织损伤。第一次下地病人会感到所有血全部涌向小腿，局部发沉、充血，少数病人足部皮肤呈紫色，平放后症状消失；术后第2周术肢开始负重，占身体重量的25%（足尖点地)。第4周负荷50%体重（前足踏地)，第5周负荷75%体重（足跟离地)，第6周负荷100%体重（全足踩地)，此时术肢仍需要置单拐。第7周可弃单拐行走，第8周正常行走。上述负重行走，关节部可出现酸胀感。如出现疼痛或不适感，酌情推迟负重时间。肥胖病人上述负荷计划分别推迟1周左右。上楼时，单拐置术肢一侧，健侧手扶楼梯扶手，先上健肢，带动患肢（拐同行)。下楼时，同样单拐置术肢，健侧手扶楼梯扶手，先下术肢（拐同行)，后下健肢。

2）控制体重：过胖会增加脊柱关节，髋关节膝关节和足部的压力，会出现局部疼痛，过胖的体重会使手术后关节功能恢复有更多的风险和困难。

3）合理用药。

4）合理饮食。

5）穿戴舒适。

6）低负荷，高重复运动训练。

（4）人工膝关节置换术后的康复步骤

阶段Ⅰ：（术后1~7天）

本阶段主要康复目标是减轻肿痛，尽可能屈伸膝关节，恢复功能独立和通过系统性家庭训练方案获得生活独立。

1）术后抬高患肢，持续冷敷。指导患者保持被动伸直位，每次10~15分钟，每天4~6次。冷敷是术后康复计划的重要内容，从术后当日开始贯穿整个治疗阶段，以减轻水肿和疼痛。

2）踝泵运动：鼓励患者做足跖屈与背伸活动，一屈一伸为一下，每次20～30下，每天3~4次，主动伸缩和被动牵拉小腿屈侧肌肉，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成（图1-7）。

图1-7　踝关节屈伸训练

3）轻柔的髌骨松动术，左右滑动为主，上下滑动要小心（图1-8）。

图1-8　髌骨内外活动训练

4）股四头肌等长收缩，此练习在患者能耐受的条件下逐渐进行。指导患者做股

四头肌（大腿前面肌肉群）绷紧动作，肌肉必须最大主动收缩维持6秒，并注意检查股四头肌内测头是否收缩有力，这是一个关键点（图1-9）。30~50次/小时，每天锻炼2~3次。

图1-9　股四头肌等长训练收缩

5）重力作用下膝关节活动度被动练习。

a.被动伸膝练习：仰卧位，小腿垫枕，完全依靠重力被动伸膝（图1-10）。

图1-10　被动伸膝练习

b.床边屈膝练习：患者坐在床边，患肢完全在重力下被动屈膝（图1-11）。

图1-11　床边屈膝练习

6）臀肌收缩练习（图1-12）。

图1-12　臀肌收缩练习

7）渐进性负重练习：膝支具锁定在完全伸直位，可使用拐杖，患肢负重20%~ 50%；或不用拐杖，在患者耐受下负重（图1-13）。

图1-13　下肢负杖行走

阶段Ⅱ：（术后2~4周)

本阶段的康复目标还是集中在减轻水肿，尽量恢复膝关节活动度，实现完全负重和步态稳定，能够迈上10cm的阶梯。

1）继续股四头肌等长收缩、臀肌收缩练习，每个动作维持10秒，30个/组，3组/天。

2）各个方向的直腿抬高练习：

a.直腿抬高至30°，并停留6秒以上，有些患者可能一下子抬不起来，可以先主动辅助练习。

b.直腿抬高、直腿侧抬、直腿后抬：每个动作维持10秒，10个/组，3组/天。

3）膝关节主动屈伸活动：

a.主动屈膝练习，患者坐在椅边，主动屈膝练习，有牵拉感后借助健肢的重力作用主动屈膝，争取2周后弯膝达到90°（图1-14）。

图1-14　膝关节主动屈伸练习

b.足跟滑动练习：仰卧下滑动足跟，主动辅助屈膝运动，如吃力可将健踝交叉放在患侧踝关节前方，辅助患膝关节屈曲（图1-15）。

图1-15　足跟滑动练习

c.坐位主动伸膝练习，患者坐在床边，尽力伸直膝（要与地面平行），有一定的时间滞留，如伸不直，可以将健侧踝置于患侧踝关节下方，辅助患膝伸直（图1-16）。

图1-16　膝关节伸直位练习

4）膝支具锁定在完全伸直位，可使用拐杖，患肢负重30%~50%；或不用拐杖，在患者耐受下负重行走，当步行无痛后可去掉拐杖。

5）靠墙静蹲练习，屈膝控制在60°（图1-17）。

图1-17　靠墙静蹲练习

阶段Ⅲ：（术后5~8周）

1）使用单拐行走，或脱拐行走。

2）关节活动度训练，屈膝达到120°或以上。

a.仰卧终末屈膝练习：仰卧位，主动屈膝，在屈膝范围末点吃力者，可用弹力带辅助屈膝或者用手屈髋抱膝（图1-18）。

图1-18　辅助膝关节屈伸练习

b.俯卧终末屈膝练习：俯卧位，主动屈膝，脚后跟尽力靠近臀部，在屈膝范围末点吃力者，可用弹力带辅助屈膝（图1-19）。

图1-19　俯卧位屈膝练习

3）终末伸膝练习（图1-20）。

图1-20　终末伸膝练习

4）靠墙静蹲练习，屈膝控制在90°。

5）上下台阶训练，先自设台阶练习，然后再连续上下爬楼梯练习（图1-21）。

图1-21　上下台阶练习

a.上台阶练习，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm，双拐上楼，先上健侧，再上患侧。

b.下台阶练习，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm，双拐下楼，先下患侧，再下健侧。

阶段Ⅳ：（术后9~16周）

1）逐渐增加步行活动及上下楼梯训练，早、中、晚各训练半小时。

2）尝试独立系鞋带或穿袜子。

3）不靠墙静蹲练习或蹲马步练习，屈膝控制在90°，并加强耐力训练。

4）单腿站立练习，训练平衡感觉，可进一步选择在松软的床上练习单腿站立，恢复肢体平衡（图1-22）。

图1-22　膝关节平衡训练

5）倒走练习，锻炼小脑和身体平衡，但一定要在安全、平稳的地面上，在原地踏步感觉适应的情况下，高抬腿轻落步向后走。开始步子要稳，步子不可过大和走得过急。可以走走、停停，两臂轻松地前后摆动，用以维持身体平衡。每天进行倒走练习2~3次，每次50~100步，中间可适当休息。

6）站立位各个方向抗阻练习，弹力带两端固定在小腿水平，站立在弹力带圈里面，各个方向抗阻练习（图1-23）。

图1-23　膝关节抗阻力训练

7）模拟剪切步练习（图1-24）。

图1-24　剪切步态训练

二、髋关节骨性关节炎

1.病因

髋关节是担负人们日常活动的重要关节。一旦髋关节出现病变会即刻影响人们的日常活动。因此拥有健康稳定的髋关节对人的一生都是非常重要的。髋关节炎表现为臀外侧、腹股沟等部位疼痛，可放射至膝。具体有髋关节疼痛、肿胀、内部积水、软骨磨损、骨质增生、关节变形、髋的内旋和伸直活动受限、不能行走甚至卧床不起。髋关节骨性关节炎可分成两种类型，即原发性及继发性。

1）原发性：发病原因不明，患者无遗传缺陷，没有全身代谢及内分泌异常。髋关节没有创伤、感染、先天性畸形等病史。发育正常的髋关节，随着年龄及体重的增加及各种运动均可影响到髋关节的结构变化。有些活动会造成一些不可逆的修复变化，使软骨磨损，骨质变形塌陷、疼痛及活动受限，影响日常生活。

2）先天因素：发育性髋脱位是小儿比较常见的先天性畸形之一，以后脱位多见，出生时即存在，女多于男，约6∶1，左侧比右侧多一倍，双侧者较少。主要由于髋臼、股骨头、关节囊、韧带和附近肌肉先天性发育不良或异常，导致关节松弛、半脱位或脱位，此外，胎儿在子宫内位置不正常，髋关节过度屈曲，也易致本病，另外遗传因素也较明显。这部分婴幼儿一般早期发现是在7~8个月或者1岁左右，或是2~ 3岁时走路出现跛行到医院就诊时才得以治疗。甚至到成人后才治疗，此时的病人预后较差。

3）药物、激素、过量饮酒等可引起股骨头坏死，长期超生理剂量或短期超大剂量使用糖皮质激素是本病的主要致病危险因素，各系统疾病使用糖皮质激素均可导致股骨头坏死。在各种可能引起股骨头缺血坏死的病因中，慢性酒精中毒是一个重要因素。

4）外伤：在多数病例中股骨头缺血坏死与外伤有关，如股骨颈囊内骨折、髋关节脱位、股骨头压缩性骨折，这主要是由于供应股骨头的血管受损所致。这些血管受损后，股骨头全部或部分失去血运，造成缺血坏死。

5）减压病：潜水、飞行人员在高压情况下，血液和组织中溶解的氮增加，环境压力降低时，已溶解的超量氮需逐渐经由肺部排出，若压力降低过快，氮气来不及排出，即在体内游离出来，形成气泡，产生气体栓塞。气体栓塞在血管，血流受阻，股骨头局部血供变差，缺血坏死。

6）感染性髋关节炎。

2.发病机理

1）软骨代谢异常：软骨表层细胞受到损伤后，其基底部细胞代谢活力增加。在糖尿病患者，由于胰岛素的不足，可能是造成骨性关节炎的病因之一。生长激素对软骨有刺激作用，生长激素的不足可导致软骨的退行性改变。

2）酶对软骨基质的降解作用：骨性关节炎常常有滑膜炎症。滑膜炎症可以使关节内压力升高，阻碍滑膜静脉的血液循环，并造成氧分压下降。后者可使滑膜内层细胞所产生的酸性磷酸酶及颗粒分解酶的增加。这两种酶对关节软骨退行性变是至关重要的。可以推测，当关节软骨表层有“裂痕”致使滑液进入软骨基质，消化了蛋白多糖中的软骨素硫酸酯链，使软骨机械性能受到损害，导致骨性关节炎的发生。

3）生物化学的改变：关节软骨中水分含量随着年龄增长而逐渐减少。

4）营养的改变：关节软骨没有血管，当营养不足时，软骨的细胞增殖受到影响，因而不能修复软骨的缺损，使软骨变软弱，造成关节软骨的退行性变。

5）损伤：创伤是造成骨性关节炎的重要条件之一。髋关节持重面所受的力约为体重的3倍。较大的暴力可以造成关节软骨损伤，但更重要的是日常生活经常遇到的钝性的、重复性损伤。如关节软骨深面损伤，则将影响软骨下骨及其血运。其反应是血肿、肉芽组织及新生骨形成和纤维化。软骨下骨由于新生骨形成，常使骨质变硬，减低了关节软骨在冲击负荷时产生形变的能力，会进一步加重关节软骨的损伤。关节软骨受到损伤后过度活动可造成关节软骨退行性变。

3.治疗

对于已经明确诊断髋关节有结构性病理变化，如股骨头坏死、发育不良、半脱位的病人，早期要适当控制负重活动，如跑、跳、拎重物等，以减轻关节负担。有疼痛时可以口服消炎止痛药，多骑车活动（以车代步）。定期到医院检查，了解病变程度。对于晚期病人，因病变影响生活及工作时应考虑行外科治疗，如人工全髋关节置换，以恢复正常的关节功能。每年我国大约有近10万人因各种原因行人工全髋关节置换术，术后可以正常的生活和工作。

4.康复

（1）康复目标：对病残的矫正和设法促进机体自然功能恢复；解除髋部疼痛、无力，保持关节稳定；关节功能及活动性好，即负重、伸屈、外展、旋转，能够达到生活自理，活动自如；预防并发症和废用综合征。

（2）康复原则：必须使康复措施尽早付诸实施，同时要自始至终地给患者心理支持方面的护理。

（3）人工髋关节置换术的康复：

人工髋关节置换的患者大多数为老年人，全身体质较年轻人差，关节置换前，因关节长时间病变，活动减少，造成关节周围肌群萎缩、肌力下降，且关节周围屈伸肌群的平衡失调，加之手术时的创伤以及术后的制动，都将使关节肌肉的力量、耐力的下降和关节囊韧带肌腱挛缩或粘连的情况更加严重。致使关节活动度下降，最终将影响关节假体的功能。因此在术前、术后进行适宜的功能训练显得尤为重要。

1）心理康复指导

应把心理康复作为机能康复的枢纽，以心理康复促进和推动机能康复，调动积极的心理因素，使其主观能动地参与机能康复的训练。关节置换的患者多为老年人，且曾长期遭受关节疼痛折磨，心理承受能力低下。入院后普遍存在畏难情绪，思想负担较重，既迫切希望能尽快手术解除疾病的痛苦，又害怕手术危险性大，担心手术效果，容易出现焦虑、抑郁、烦躁等情绪变化。因此，手术前后较多出现两种情况：一是急于求成，锻炼进度盲目超前并随意活动；二是过于谨慎，担心活动后导致手术失败。所以要耐心细致地做好心理康复，主动接触病人，介绍疾病相关知识，手术的优缺点，手术前准备和手术后注意事条件，介绍成功的病例，增强病人战胜疾病的信心；还要介绍康复训练的目的、方法及注意事项。对急于求成者，指导其掌握合适的锻炼方法，循序渐进，量力而行；对过于谨慎者，则设法消除其疑虑，鼓励并帮助其进行锻炼，最终使所有患者均以良好的心理状态进行康复训练。

2）术前康复训练

术前康复训练目的是使患者预先掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。

a.体位指导：向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧位或半卧位，使患髋屈曲小于45°，不侧卧，患肢外展30°并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋，将患者安排至有床上拉手的病床。

b.训练床上排便：目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。注意放置便盆时，臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者使用特制的女式尿壶以避免过多使用便盆，增加髋部运动。

c.指导下肢肌锻炼方法。

等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10秒后放松，再绷紧再放松，以此循环。等张收缩训练：做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm、空中停顿5～10秒后放松。

d.关节活动训练：指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度小于45°，并避免患髋内收、内旋。

e.指导正确使用拐杖：准备合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置（防滑)，拐杖的顶端用软垫包裹（减少对腋窝的直接压力)，对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习使用双拐和健腿的支撑站立以及在患肢不负重状态下的行走。

3）髋关节置换术后的康复

康复训练是全髋关节置换术后的一个十分重要的环节和主要的治疗内容，它可以使治疗取得满意的疗效。单纯的治疗和一般的活动是远远不够的，患者应该接受专业的康复训练和步态训练，以改善和纠正因长期疾病所造成的不正常步态和姿势。训练计划必须适合患者的个体状况，例如：患者的年龄、并发症和手术的细节等个体差异。同时术后康复训练必须与关节置换的手术技术相适应（是非水泥型还是水泥型固定）。翻修手术后的康复治疗同样也要与先用的手术技术相适应。

阶段Ⅰ：（术后第1周）

本阶段重点在于恢复功能移动性，在进行一切活动中时警惕髋部禁忌动作以及独立进行家庭训练计划。

首先通过主动和被动的呼吸练习来预防心肺系统的并发症。其次在有效镇痛的前提下，从5个基本的仰卧位治疗联系开始。

腓肠肌训练：让患者把足踝用力跖曲（脚趾向前伸直，脚跟向后拉），然后足踝呈背曲位（脚趾向后拉，脚跟向前推），注意保持膝关节伸直。

股四头肌训练：让患者股四头肌收紧，膝部下压，膝关节保持伸直5秒钟，再放松5秒钟。

股二头肌训练：患者下肢呈中立位，足跟往下压，膝关节不能弯曲，保持5秒钟。

臀大肌训练：臀部收缩5秒钟，放松5秒钟（图1-25）。

图1-25　臀大肌训练

术后第三天，患者在治疗师的协助下，在患髋伸直状况下可以进行患肢的内收和外展运动，并进行抗阻的内收和外展等长肌力训练，即在股骨内侧和外侧给予阻力，让患者主动外展患肢。此外，在治疗师扶助患肢，帮助患者进行髋关节内、外旋活动练习（图1-26）。

图1-26　髋关节内外旋转训练

术后第四天，在治疗师的协助下第一次在床边坐起。应避免髋关节屈曲超过90°，这会增加脱位的危险。除非有心血管疾病的禁忌或髋关节活动受阻，患者也可以在病房护士的协助下坐在床边。因为患肢在术后一直用泡沫塑料夹板固定以防止外旋，因此患者会要求将患肢放在不同的位置上。第一次在床边坐起时，患肢保持外展是非常重要的。

阶段Ⅱ：术后2~8周

本阶段的重点包括密切观察伤口情况，监测疼痛水平，恢复正常步态，增强柔韧性及肌力，结合功能性活动，继续坚持髋部注意事项仍然是必不可少的。

a.进行卧—立转移训练：允许病人坐高椅，保持膝关节低下或与髋关节等高。

用加高的自制坐便器如厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸如厕；要确保座椅牢固最好有扶手，可适当加垫以增加高度。

不要向前弯身超过90°要学会坐时身向后靠和腿向前伸；术后2周内不要弯身捡地上的东西；不要突然转身或伸手去取身后的东西。

在治疗师的协助下允许患者在床上翻身，治疗师一手托其臀部一手托其膝部，将患肢与身体同时转为侧卧，并在两腿间垫上夹枕，禁患肢内收内旋。

b.站立和行走：开始时，必须在助行器协助下进行。当患者的身体状况允许时可以使用手臂拐杖。假体的固定方式不同，肢体的负重时间也不一样。

完全采用骨水泥假体：患者可以完全负重，立即使用助行器和拐杖行走，至出院时可不借助任何器具，能够自行独立行走。

混合性固定（髋臼为非骨水泥固定而股骨假体为骨水泥固定）：患者可一部分负重，最多为20kg。在3周内负重重量可逐步增加，最后过渡到使用拐杖行走。术后6周内患者需扶拐，以后可以不使用助行器，完全负重行走。

完全非骨水泥固定患者一般需在6周以后才开始部分负重，因为过早负重将造成股骨假体与骨间的相对活动，影响骨组织长入到假体表面。6个月以后达到完全负重。术后应测量下肢长度，对于两侧下肢绝对长度相等，术前有代偿性脊柱侧凸和骨盆倾斜的患者，应教会患者逐步学会正确的步态和姿态。任何程度的下肢长度差异最好通过调整鞋底的高度避免影响患者的步态和姿态。

c.术后第二周，巩固和提高第一周的训练成果至伤口拆线出院。出院时患髋能主动屈曲达到或超过90°，同时在伸直位的情况下能够主动完成内收、外展和外旋运动。

d.进行上下楼梯练习和跑台慢步走（适用于骨水泥固定患者）。上楼时，患者健腿先上患腿后上拐杖随后或同时。下楼时拐杖先下患腿随后健腿最后。这样可以减少患髋负重屈曲。跑台步行可以进一步改善步态步速和步行距离，提高实用步行距离。

阶段Ⅲ：（术后8~14周）

后期强化训练及功能恢复，在此阶段，患者常会在下肢肌力及控制力尚未完全恢复的情况下急于提高活动水平，因此必须教育患者适时适度地开展训练。

a.髋关节功能强化训练。

b.利用弹力带进行髋关节训练。

c.平衡训练。

d.台阶练习。

4）术后的家庭康复

a.睡姿

睡眠时要放枕头在两腿中间，转身时要以没有做手术的一边向上，卧在床上时勿交叠双脚，康复治疗师可设计床或坐椅的适当高度及提供改装家具的方法。仰睡姿势：不可交叠双脚。侧睡姿势：关节置换的腿在下。

b.坐姿

坐椅时要经常保持髋关节弯曲不多于90°。避免坐矮椅或软沙发，若必须坐矮椅时，先要将关节置换的腿伸直。不应屈身向前、垫高脚或交叠双脚。

由站至坐或坐至站起时要注意：慢慢将身体移后直至“好脚”触到椅边，坐下前，先将曾做手术的一边脚向前伸出，利用椅柄支撑身体缓缓坐下，勿把身体向前倾。起立时，应先将身体移到椅边，伸出曾做手术的一边脚，并利用椅柄把身体撑起。

c.如厕

如厕时，不可蹲坐，站起及坐下时要先把做了手术的一边脚伸直，“好脚”慢慢屈膝坐下。

d.穿脱衣服

穿裤：穿内裤及长裤时，以长柄钳或穿衣辅助器勾住裤头，放低至地面，先伸直做了手术的一边脚，并把裤管套上，然后穿另一边，把裤头拉高至大腿，站起来把裤穿好。脱内裤及长裤时，把裤头推至低过臀部，慢慢坐下，将裤推低过膝头，先把没做手术的一边脚抽出，然后才用长柄钳或穿衣辅助器把另一边裤管抽出，切勿提高做了手术的一边脚或弯身脱裤。

穿袜：先把袜套放在辅助套上，把辅助器的棉带垂至地面，将脚穿入，再拉高袜套。脱袜时，以穿衣辅助器推低袜头，露出足踝，将袜推离脚面。

穿鞋：穿鞋时可用长柄鞋抽，可避免髋关节过分屈曲，又可站着，一双手扶着适当高度的家具或床边，把做了手术的一边向后屈起，然后穿鞋。

e.洗澡

洗澡时可站立及用花洒，如必须使用浴缸，则要使用适当高度的坐椅，或可用放置在浴缸内的冲凉椅或板。坐下前，先将双脚贴近浴缸，将做了手术的一边脚伸直，一只手按着浴板的中心，另一只手扶着步行架或扶手慢慢坐下（切勿坐在板的边缘）。“好脚”先移进去。做了手术的脚要与身体同时移进浴缸，切勿扭转身体，并要保持该脚伸直。

f.从地上拾物

可利用长柄钳拾物，或把做了手术的一边脚放在身后，然后跪下取物，这样可避免髋关节过度屈曲。

g.乘坐交通工具

坐私家车时，应先把前座椅子推后，并把靠背后倾，然后把身体慢慢向后移进去，再把做了手术的一边伸直放在前面；坐公共汽车时，上车应用没做手术的一边脚先踏上，下车就用做了脚手术的一边脚先下，选择近走廊或前面有开阔空间的座位，可把做了手术的一边脚伸直。

h.运动

不宜作剧烈运动，避免身体负荷过重（例如足球、壁球等），但适量轻巧的运动则可帮助保持体重。

人工髋关节术后需要终身随访。出院时向患者交代每次复查的时间，可让病人于术后1个月、3个月、6个月来院复查，以后每隔半年复查一次。复查的内容主要包括X线摄片、功能评分和骨密度检查。其中功能评分又包括疼痛、功能和关节活动三个方面。早期随访主要是了解患肢肌力是否恢复正常；病人能否独立行走，有无跛行，行走距离多远；关节活动的范围能否满足日常生活的需要。根据检查结果，提出下一步的康复计划。此阶段康复的重点在于有针对性地进行功能练习以恢复患者日常的生活能力。远期随访主要了解关节有无疼痛的发生、功能状况及关节活动范围有无降低、假体有无移位及假体周围有无溶骨发生，以确定假体是否发生远期松动。