四肢骨折的康复

第三节　四肢骨折的康复

一、概论

四肢对于人体日常生活有重要意义，而四肢也是最容易发生骨折的部位，单纯复位固定对骨折愈合和肢体功能恢复创造了条件，但因骨折造成的神经、血管损伤引起肌肉萎缩或骨折本身及手术过程导致的肌肉损伤和骨折愈合过程中因缺乏运动造成的局部肌肉萎缩、关节僵硬、组织粘连等，往往使肢体功能减少或降低，甚至出现局部功能障碍，从而对患者的生活造成了一定程度的影响。因此，如何通过固定骨折康复训练最大程度恢复因骨折及促进骨折愈合过程中造成的不可避免的肌肉损伤及肌萎缩，从而恢复肢体功能的问题，已越来越被广大医务工作者所重视。

1.功能锻炼与固定的关系

在骨折的治疗中，功能锻炼和固定同样重要。骨折整复后，固定只是为骨折愈合创造条件，但患者需要的不仅仅是骨折愈合，更需要一个能及早能活动和有用的肢体，这就需要在医师的指导下进行系统的康复锻炼。成功的手术治疗固然重要，但复位和固定的完成并不意味着治疗的终结，术后的系统康复应当是治疗计划的一部分。固定应从肢体功能活动的目标出发，而活动以不影响骨折的固定或稳定为限度，坚强有效的固定是肢体活动的基础，而合理的活动是维持和加强有效固定的措施。所以，功能活动不仅是骨折治疗的目的，也是骨折治疗的重要手段。在骨折的治疗中，应把固定与活动的有利方面最大限度地加以发挥，这样既可保证骨折部的相对稳定，又为肢体和全身的活动创造了条件，有利于骨折愈合及功能恢复。因此，在骨折的治疗中，应该把复位、固定和功能活动三个阶段密切地结合起来，妥善地处理固定和活动之间的关系，才能保证骨折在功能活动中愈合，肢体功能在骨折愈合中恢复。

2.四肢骨折的分类

四肢骨除腕关节、踝关节及髌骨、根骨等部位，主要以长骨为主，因此骨折类型较为简单，主要有以下分类。

1）根据骨折断端是否与外界相通、局部皮肤是否完整所区分的开放和闭合性骨折。

2）根据骨折程度分类：①不完全骨折，即骨的完整性部分遭到破坏（骨折后仍为一块骨）；②完全骨折，即骨的完整性和连续相完全中断（骨折后为一块骨或多块骨）。

3）根据骨折形态分类：主要有横形骨折、斜形骨折、粉碎骨折、螺旋骨折等。4）根据骨折端复位前后是否易发生移位可分为稳定性骨折和不稳定性骨折。另外，髌骨骨折常以横形或粉碎性多见，而腕、踝关节都为复合关节，由多块不规则的小骨构成，多发单纯骨折或粉碎性骨折。

3.四肢骨折的治疗和康复

1）复位：恢复骨折部位的正常解剖位置，常用复位方法有：①手法复位，此方法创伤较小，但很难达到解剖复位，因此适用于稳定骨折，但对于某些骨折，即便达到功能复位，通过骨折愈合过程中的骨骼再塑能力以及术后的功能锻炼，肢体功能仍可得到恢复。②切开复位，此方法创伤大，需要切开局部皮肤、肌肉，但该方法复位效果良好，为肢体功能恢复创造有利条件。

2）固定：主要有单纯支具固定（甲板、石膏等）及内固定（钢板、髓内钉等），另外，对于一些粉碎程度严重的骨折及涉及关节（如腕关节）的粉碎性骨折，需通过外固定架维持其长度同时达到固定，以促进骨折愈合。而对于股骨头下骨折，往往通过牵引固定达到愈合的目的。

骨折愈合固定方法的要求为：①对骨折断端进行固定的同时，不干扰其局部的血液供应；②对骨折断端进行有效固定的前提下，尽量不限制其上下关节的活动；③对骨折断端采用的相对固定的条件下，能够实现其动态稳定；④骨折愈合过程中，按照临床经验，结合患者自身的感觉反馈，实现自然状态下的由小到大、由弱到强的肢体活动。在这种固定方式下，骨折愈合过程中的肢体活动是绝对的，也是必需的，同时外在的肢体活动又需要控制在一个理想的范围内，是根据骨折部位的愈合程度而逐渐加量变化的。合理的外部运动能够引发内在的骨折断端微动，进而刺激骨折部位断端的组织生长，促进愈合，这是一个动态的过程，过大和过小微动刺激都达不到最佳效果，而能够产生最佳效果的微动并不存在一个恒定的值，而是始终与断端愈合程度相互动的一个最适合的值或范围。在肢体活动时，肌肉的运动不但引发了骨折断端的活动，同时也对骨折断端的过度活动起到制约作用。这种固定条件下，充分发挥了患者自身的主观能动性，按照循序渐进地方式进行主动康复锻炼，锻炼时根据自身的感觉来反馈调节运动的量与形式，既保证骨折断端的动态稳定，又实现伤肢的合理活动。

3）康复治疗

康复治疗指在不影响骨折愈合的情况下通过功能锻炼恢复患者肌肉、肌腱、韧带及关节的舒缩活动，使患者肢体功能得到恢复，最大限度地恢复患者生活能力和工作能力。

运动康复疗法是利用人体肌肉、关节的各种运动来防止病损，促进病伤残者功能康复的一类康复治疗方法，是康复治疗的一种重要措施。运动疗法主要通过神经反射、神经体液因素和生物力学作用等途径，提高中枢神经系统和自主神经系统的调节能力，提高代谢能力，改善心肺功能，维持与恢复运动器官的形态和功能，促进代偿机制的形成与发展，目前研究的多种康复机器人大多数可以提供多种运动治疗模式对处于不同康复阶段的患肢进行训练，包括等张练习、等长练习、被动运动、助力运动、主动运动、阻抗运动以及牵引运动。

被动运动是一种使肌体在外力作用下被动伸展做往复抗阻内屈的运动，用以增强瘫痪肢体的本体感觉、放松痉挛肌肉、防止或消除肢体肿胀、恢复或维持关节活动范围，适用于早期康复训练。助力运动是在肌肉主动收缩的基础上施加被动助力所完成的关节运动，用以增强肌肉力量，逐步建立协调运动的能力；主动运动是由肌肉主动收缩完成的，是康复运动的主要方式，即患者不借助任何外力，克服机构自然阻力，驱动器械运动的运动形式，该过程由患者主动完成，一般不会造成关节组织新的损伤；抗阻运动是患者凭借自身肌力，除克服器械自然阻力外，还需克服外加阻力进行的运动，用于增强肌肉力量，但操作不当可造成关节组织型的损伤，应用运动疗法时，必须考虑疾病的特点，循序渐进，持之以恒，才可以收到良好的康复效果。

牵引治疗是运动疗法的一种方法，应用力学中作用力和反作用力的原理，将外力施加于患者身体的一定部分，通过牵伸关节和软组织而达到治疗目的。通过牵引可以使紧张的和痉挛的肌肉放松，改善僵硬关节的活动度。

功能锻炼分为早期（愈合期）锻炼和晚期锻炼（恢复期）。

愈合期：此期训练的主要目的是消肿和稳定骨折，骨折经复位后固定2~3天损伤反应开始消退，肿胀与疼痛逐渐减轻，此时即开始康复治疗，训练的主要方法是伤肢肌肉的等长收缩。

（1）抬高患肢：有助于肿胀消退，肢体的远端必须高于近端。

（2）等长收缩训练，该方法适用于被固定关节周围肌肉，关节不做活动，而肌肉均匀收缩。肌肉收缩应有节奏地缓慢进行，尽最大力量收缩，然后放松，每日训练3次，每次5~10分钟，以不引起肌肉疲劳为宜。

（3）等张运动训练，此方法适用于伤肢近端与远端未被固定的关节，肌肉均匀用力收缩使关节匀速运动。

（4）不负重主动运动，涉及关节面的骨折，经3~4周的固定后，若骨折稳定，可临时取下外固定物，做关节无负荷（下肢不负重、上肢不携物）下的主动运动，并逐渐增强活动范围，以尽早恢复关节的功能。

（5）健侧肢体及躯干进行正常的活动训练，促进心肺功能及全身状况改善，防止发生卧位综合征。

（6）理疗（如超声波、高频电流等）可改善血液循环，消炎止痛，促进骨折愈合。

恢复期：训练的主要方法有以下几种。

（1）关节功能恢复：①主动恢复，重点维持扩大关节活动范围受累关节各方向的主动运动，以不引起明显的疼痛为度。②助力运动，多用于刚拆去石膏，肢体僵硬难以完成主动运动的患者，动作应平稳、柔和、缓慢。③被动运动，多用于组织粘连、挛缩严重者，训练应注意手法、力量，应靠近受累关节，避免骨折线受力，动作应缓慢、均匀，不引起明显的疼痛和肌痉挛。

（2）关节牵引：此方法多用于关节僵硬者，固定受累关节近端、远端按正常的关节活动方向和范围，以适当的力量进行牵引，使组成关节的骨端能在关节和韧带等软组织的弹性范围内发生移动。对于中、重度关节挛缩者，可在牵伸后，配合使用夹板弹性支架适当固定，以减少纤维组织的回缩，维持治疗效果。

（3）肌力训练：根据患肢局部肌力大小选择不同的治疗方法，肌力0~1级时，以按摩主动肌肉收缩训练为主。肌力1~2级时，除主动肌肉收缩外，可做助力运动，温水中运动。肌力3级时，主动运动为主。肌力4级时主动运动外应予以抗阻运动。

（4）多种手法和理疗可起到明显的辅助与促进作用。

（5）将训练活动与日常生活相结合。

4）综合治疗

主要包括抗炎、抗感染、改善患者营养状况、心理辅导等治疗措施，为肢体功能康复创造条件。

二、上肢骨折治疗及康复

1.锁骨骨折

1）解剖概要及发病机理

锁骨位于胸廓上方前面的皮下，呈“S”字形，内侧2/3凸弯向前，外侧1/3凸弯向后。可分为内、外侧两端和体等三部分。内侧端膨大称为胸骨端，与胸骨柄形成胸锁关节。外侧端略扁为肩峰端，与肩峰形成肩锁关节。锁骨体较细而弯曲，位置表浅，受暴力时易发生骨折，多发生于青少年，常见发生机制为侧方摔倒，肩膀着地，力传导至锁骨，引发斜形骨折，以锁骨中内1/3交界处骨折为多。

2）治疗

儿童青枝骨折和成人无移位骨折通过三角巾悬吊3~6周即可，对于有移位的中段骨折采用手法复位后用横形“8”字固定。而对于手法复位不满意、复位后再次发生移位、开放性锁骨骨折、合并神经血管损伤及陈旧性骨折不愈合者应考虑进行切开复位内固定手术治疗。

3）康复

锁骨骨折康复治疗的目的是恢复肩关节活动度及周围肌肉力量，恢复肩关节日常生活功能。

愈合期康复：肩固定于内收内旋位，肘关节屈曲90°，复位后1~3天后活动肘关节和腕关节（可以健侧手臂辅助进行），无肩关节周围肌肉及肘、腕关节周围肌肉等常收缩锻炼。伤后2~3周附加肩关节垂壁钟摆联系（以不引起肩关节疼痛为宜）及三角肌等长锻炼。

恢复期康复：拆除外固定后加大肩关节钟摆锻炼幅度，开始多个方向主动活动（外展不能超过80°），适当负重锻炼，继续肘、腕关节肌肉等长锻炼，握力锻炼。于7周后增加至完全负重，各关节最大限度主动活动，肩带肌肉等长及阻力锻炼。

2.肱骨外科颈骨折

1)解剖概要及发病机理

肱骨外科颈位于解剖颈下方2cm～3cm，是肱骨大、小结节移行为肱骨干的交接处，为松质骨和密质骨的交接部位，很易发生骨折。各种年龄均可发生，老年人较多。因内侧有臂丛神经、腋动、静脉经过，因此骨折常有神经、血管损伤。多因跌倒后手着地，暴力上传导致该处骨折，且因暴力大小及作用方向、肢体位置不同有外展、内收、无移位及粉碎性多种骨折类型。

2)治疗

对于上述无移位骨折只需三角巾悬吊3~4周即可，外展和内收型骨折需要在臂丛麻醉下进行牵引、手法复位及夹板、支架固定，而对于粉碎性骨折手法复位难以成功，需行切开复位内固定手术治疗。另外，对于年龄过大、体质较差的粉碎性骨折患者，可使用三角巾悬吊任其自然愈合。

3)康复

愈合期：复位后1~3天后活动肘、腕关节周围肌肉等常收缩锻炼（同锁骨骨折康复），术后5~7天伤口愈合良好，内收、外展训练。术后3周后增加肩关节被动锻炼：病人仰卧位，患侧屈肘90°，手自然放于胸前。康复治疗师位于患者患侧，一手握患者腕关节，一手握住肘关节，缓慢匀速进行患侧肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋等活动。

恢复期：继续腕关节、肘关节周围肌肉等长锻炼，4~8周，适当负重锻炼，肩周肌肉等长收缩锻炼，8周后，患肢负重进行钟摆活动练习肩关节。

3.肱骨干骨折

1）解剖和发病机制

肱骨干为肱骨外科颈下1cm处肱骨髁上2cm之间，其中下1/3段后外侧有桡神经走形，固该处骨折易发生桡神经损伤。肱骨干骨折多见于成年人。直接暴力是该处骨折发生的常见原因，多为横形或粉碎性骨折，间接暴力多手或肘部着地后力向上传导导致中下1/3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。因肱骨近端附着有三角肌、肱二头肌、大圆肌、胸大肌、背阔肌等多组肌肉，因此其骨折部位不同其断端受不同肌肉牵拉产生移位不同。肱骨干上部骨折，骨折近段向前内移位，骨折远端向上外移位。肱骨干中部骨折，骨折近端向外前移位，骨折远段向上移位。肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。

2）治疗

一般稳定性肱骨干骨折通过臂丛麻醉后经牵引、手法复位后使用加夹板或石膏、三角巾悬吊固定的方法，大都可以达到临床治愈的效果。对不能耐受长时间石膏固定、手法复位不满意、粉碎性骨折、同一肢体多发骨折、合并血管神经损伤、保守治疗效果不满意及8~12小时内的开放性污染不严重的骨折患者，需考虑进行切开复位内固定手术治疗，包括切开复位钢板螺钉内固定和外固定架固定等。另外，对于闭合肱骨干骨折合并桡神经损伤者，可观察2～3个月后，桡神经仍无恢复表现，可再行手术探查。

3）康复

愈合期：术后1~3天，上臂肌肉主动收缩练习，并主动握伸拳、屈伸腕，锻炼指、掌、腕关节，术后2~3周开始主动耸肩，用健侧手握住患侧腕部屈伸肘关节，同时前后伸展肩关节，并垂臂，以健侧手握住患肢腕部，屈肘，小范围辅助活动肩关节。在进行以上康复锻炼的同时配合理疗，能够起到更好效果。

恢复期：术后4周后，全面活动肩关节，主动活动可垂臂，顺时针划圈运动，被动锻炼，可用健侧手臂辅助进行反臂摸腰、前后摸对侧耳朵、模仿划船运动、抹墙练习等，全面练习肩关节各方位活动。

4.肱骨髁上骨折

（1）解剖和发病机制

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。

肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°~50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。肱骨髁内有尺神经，外有桡神经，且肱骨髁内前方有肱骨动脉及正中神经通过，因此，该处骨折亦导致神经、血管损伤。多发于10岁以下儿童。根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。

1）伸直型：跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨下端推向后方，而重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。

2）屈曲型：肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，重力通过肱骨干向后下方传导，导致髁上骨折。

（2）治疗

肱骨髁上骨折治疗以非手术治疗为主，即通过麻醉后进行手法复位，再加以石膏固定，或牵引固定，而对于手法复位不满意、有神经血管损伤及开放性骨折8~12小时内，伤口污染不严重者，应考虑进行切开复位内固定手术治疗。

（3）康复

愈合期：抬高患肢减轻水肿，复位术后即可通过捏皮球等运动进行主动握伸拳，屈伸腕锻炼指、掌、腕关节，腕关节屈伸活动，三角巾悬挂的患肢于复位后1~3天开始做健侧肢体辅助下的肩关节前后左右摆动练习，于一周后开始耸肩练习，并增加肩膀屈、伸、内收、外展的主动练习，并适度、逐渐增加活动度，但以不引起疼痛为宜。

恢复期：外固定拆除后，应继续上述练习，增加肘关节屈伸活动练习并逐渐加以哑铃、小沙袋等增加屈伸锻炼强度，同时前臂做旋前、旋后练习，上述锻炼要适度，以免再次发生骨折。

5.尺骨鹰嘴骨折

肘关节解剖：尺骨上端包括鹰嘴、冠状突和滑车（半月)切迹构成。滑车切迹与尺骨纵轴形成约28.3°~30.8°的夹角，约7°的外翻角，肱骨干的轴线与前臂的轴线构成一向外的交角，即携物角，男的10°~15°，女的20°~25°。肘关节的运动主要是屈伸。肘关节从伸直到屈曲的过程中，前臂产生由内旋到外旋的动作，尺骨可有5°~10°的内收、外展活动。肘关节的动力肌有屈肘肌和伸肘肌两组。屈肘的肌肉有肱肌、肱二头肌、肱桡肌及旋前圆肌，其中以肱二头肌最为重要。此外，肱二头肌及旋前圆肌可使前臂旋后与旋前。伸肘关节的肌肉有肱三头肌及肘肌，起于外上髁的前臂伸肌也起协同作用。肘部的后伸力远较屈曲力小，两者之比约为9∶14。肘关节的伸屈运动范围为0°~150°，少数可屈曲160°，并可有10°的过伸。维持肘关节稳定的因素除正常骨关节及肌肉外，尚有关节囊及韧带，包括尺侧副韧带、桡侧副韧带及环状韧带。在肱尺关节屈伸过程中，屈曲60°位时尺骨半月切迹与肱骨滑车之间完全吻合，在其他角度时二者不能紧密咬合。当跌倒时，如手掌撑地，肘关节呈半屈曲状，由于间接暴力及肱三头肌猛烈收缩，可造成鹰嘴撕脱骨折；若肘后部着地，肱骨下端直接撞击半月切迹，加之肱三头肌的反向牵拉力，可导致鹰嘴骨折，且直接暴力造成的多为粉碎骨折。鹰嘴骨折后，正常的解剖关系遭到破坏，骨折远端分别受到伸、屈肌力的牵拉作用，失去生物力学平衡，致骨折背侧（张力侧)张开或分离。肘关节解剖及生物力学特点，是尺骨鹰嘴骨折张力侧内固定的理论基础。

尺骨鹰嘴骨折是常见的肘部损伤之一，成人多见。除少数尺骨鹰嘴尖端撕脱骨折外，大多数病例为骨折线波及半月状关节面的关节内骨折。尺骨鹰嘴骨折后，其正常解剖关系遭受破坏，骨折的近侧段和远侧段骨折端分别受到附着的伸、屈肌收缩牵拉作用，失去生物力学平衡。骨折后，通常以肱骨远端（滑车部)为支点，致骨折背侧张开或分离。这种骨折的应力特点是治疗中的注意点。

鹰嘴骨折的治疗目的是：①维持肘关节的伸肘力量；②避免关节面不平滑；③恢复肘关节的稳定；④防止肘关节僵硬。要达到上述目的，最重要的是选择何种形式的内固定，以允许患者在术后尽快获得理想的功能恢复。早期的功能锻炼要求对骨折局部的稳定性影响最小，尽量保持修复或重建组织的完整性，尽可能减少因功能锻炼造成的损伤。所以功能活动时间过长、频率过快、次数过多、强度过大均会加重局部组织的损伤和炎症反应，对骨折和创伤组织的修复不利。在尺骨鹰嘴骨折的治疗和康复中，应妥善处理固定和活动的关系，遵循骨折的愈合规律，相对严格地掌握练功活动，恰当地设计运动中可调节的因素，如持续时间、频率、次数和强度等。所以在骨折治疗中保持功能锻炼的“动”与“静”的平衡是取得优良效果的重要保证。“动静平衡”的原则是“在确保骨折内固定稳定性的条件下，以最简单的方法、较少的活动量及较小的力度达到肢体功能最大限度的恢复”。“动静平衡”是一个动态的平衡，是在“域”的范围内变化，这个“域”的要求是“最大值的关节活动应保证骨折内固定和骨折愈合的安全性，同时又要达到肢体功能最大限度恢复的目的”。经临床实践证明，在“动静平衡”原则指导下，尺骨鹰嘴骨折患者术后功能锻炼取得良好疗效。

术后功能锻炼：手术麻醉消失后，即主动行肱二头肌、肱三头肌等长收缩锻炼及肩关节、腕关节及手指诸关节练习，肩关节功能锻炼包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋的活动；腕关节活动包括主动屈、伸腕练习；手部练习包括最大限度地握拳及伸指练习，每次活动用力至最大程度，坚持5~10秒后放松。每天活动3~4次，每次3~5分钟。术后第5天患者主动进行肘关节的屈伸及前臂的旋转活动，锻炼时注意缓慢而持续用力，每次用力需在屈伸、旋转的最大程度上维持5~10秒，每组活动2次，每天练习2组。经3~5天活动，肘关节屈伸幅度多能至80°~90°，旋前、旋后各40°，然后行石膏外固定。固定后继续行肌肉的主动收缩活动，此时可增加活动时间，每间隔2小时一次，以不疲劳为度。此后每周患者间断主动活动肘关节，锻炼方式同上，每组活动2次，每周练习1组。练习前解除石膏外固定，练习后再行石膏外固定。术后6周，解除石膏外固定，主动活动肘关节，锻炼方式同上，每组活动5~10次，每天练习2组。术后6周后，X线复查骨折愈合后，开始负重活动。

6.前臂尺、桡双骨骨折

1）解剖及发病机制

前臂由尺桡骨及其外部附着的屈、伸及旋前、旋后肌肉及神经血管筋膜等共同构成，近端是由肱骨远端和尺、桡骨近侧端共同构成的肘关节，远端为尺骨头，桡骨远端及多块腕骨共同构成复合关节——腕关节。尺桡骨由骨间膜连接，尺桡骨近端和远端又相互构成尺桡关节，当单一尺、桡骨骨折时，力量通过骨间膜传导至另一骨干，引起双骨折，或一侧骨折另一骨上/下端脱位。

2）治疗

尺、桡骨双骨骨折时可采用手法复位外加石膏或夹板固定及必要的牵引固定达到治愈效果。但对于手法复位失败，合并血管、神经损伤，短时间内污染较轻的开放性骨折及陈旧性畸形愈合的患者，均应考虑进行切开复位内固定治疗。

3）康复

愈合期：术后应抬高患肢，减轻水肿，复位后1~3天开始做健侧肢体辅助下的肩关节有限地前后左右摆动练习，于一周后开始耸肩练习，于术后第二周开始手指屈伸运动及活动腕关节。

恢复期：拆除固定后方可进行肘关节的屈伸活动锻炼，并增加肩关节、腕关节及手掌抓握运动的幅度和强度，于8周后，骨折完全愈合时方可加前臂的旋转运动。

7.桡骨下端及舟状骨骨折

1）解剖及发病机制

腕关节骨折多见为桡骨下端骨折，其次为舟状骨骨折，桡骨下端骨折是指桡骨下端距关节面3cm以内的骨折，此处为松质骨及密质骨交界处，易发生骨折。一般为跌倒时，手部着地，暴力向上传导所致，且因跌倒时受力方向不同可引起伸直型骨折、屈曲型骨折及关节面骨折伴腕关节脱位三种不同骨折类型。舟状骨是构成腕关节的八块不规则小骨之一，位于桡骨远端下方，骨折发生机制同桡骨远端骨折。

2）治疗

桡骨远端骨折均以手法复位加外固定治疗为主，复位后用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定2周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定。对于复位不满意伴神经血管损伤、严重粉碎骨折移位明显、桡骨下端关节面破坏者可考虑进行切开复位内固定治疗，若骨折粉碎严重，伴有塌陷，骨缺损，经牵引复位后，用外固定支架固定，必要时还需要植骨。

新鲜舟骨骨折，一般采用短臂石膏管型固定，陈旧骨折无症状或轻微疼痛者，适当减少腕关节活动，一般需6～12月能自行愈合。已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术或近端骨块切除。

以上骨折常伴有腕关节脱位，需在闭合或切开复位手术时一并复位并使用石膏或夹板固定治疗。

3)康复

愈合期：术后抬高患肢，从指尖至手掌进行向心性按摩，以消除水肿。术后1~3天，手指最小限度地等长练习，术后第二周在加强以上康复锻炼的基础上，开始进行肩、肘关节的活动锻炼，开始屈伸腕关节运动，但应以不引起疼痛为宜。

愈合期：4~6周后可去除外固定，逐渐增加上述锻炼力度和强度，鼓励前臂的旋前旋后活动，主动地尺偏桡偏活动，增加手指阻抗训练，于第六周增加腕关节各组肌肉的渐进抗阻训练。

8.手外伤

1）解剖及损伤原因

手按骨骼构成可分为腕、掌、指三部分，其中腕关节由尺骨头、桡骨远端及八块不规则的小骨及掌骨头共同构成的复合关节，支配手部的神经及大量屈伸肌腱、动静脉血管通过，手掌由5跟掌骨及穿行于之间的肌腱、神经、血管及其固有的肌肉筋膜等共同构建而成，掌骨远端于各手指第一指骨近侧端构成掌指关节，各指骨又相互构成指间关节，支配各手指的神经血管走行于手指两侧。

腕关节损伤以桡骨远端及舟状骨骨折多见（前面已经介绍），手掌及手指骨折以锐器伤、钝器伤、挤压伤等较为多见，在引起骨折的同时往往伴有肌腱、神经损伤。

2）治疗

大部分掌骨及指骨移位不明显或可复性的稳定性较好的骨折通过石膏（掌骨）、小夹板（指骨）固定都可以得到满意的治疗。但对于移位较大，手法整复不满意的病例，或者对骨折复位要求比较高的患者，可以手术治疗，手术方式以闭合穿针为主，较少采用切开复位内固定的方法，末节指骨骨折无论稳定性如何，均不推荐手术治疗，以小夹板固定为主。

另外，无论腕关节及手掌、手指，对有肌腱及神经损伤者，均应早期修复外加石膏或夹板固定。

3）康复

手部有较多的肌腱和骨骼，因此存在较多固有或潜在间隙，手部损伤时炎性液体及血肿等易渗出聚集，若不及时吸收可能再次纤维化后形成粘连、钙化，导致手的部分功能减退或丧失，另外，手外伤修复后形成的瘢痕、挛缩、关节僵硬、肌萎缩等，对手的功能造成不同程度的影响，因此手部康复复杂而又重要。

手外伤术后早期应抬高患肢减轻水肿，前臂和手臂肌肉有节奏的收缩锻炼（不能影响损伤骨与肌腱）促进局部血液循环及淋巴回流以减轻水肿，一些物理治疗，如红外线、超短波等，对于促进水肿吸收、减轻粘连、软化瘢痕等都具有积极作用。

单纯掌、指骨骨折者在积极减轻水肿训练的同时，术后第一天开即始肩、肘、腕关节的主动活动锻炼。术后2~3天在骨折固定稳定的情况下进行临近肌肉及关节的主动活动，术后一周由他人辅助固定骨折远端，一手活动其相邻及对应的手指关节。以上功能锻炼强度逐渐增加，以术后2周各关节活动度基本接近正常为准。

以上骨折且伴有屈肌腱损伤者，术后1~3天开始有限手指主动伸直，被动屈曲活动；伸肌腱损伤者术后1~3天应主动屈曲，被动伸指。四周后均可自行主动屈伸手指，6~8周开始对抗阻力的曲/伸手指锻炼。

伴有神经损伤者，应用低频脉冲电刺激疗法治疗，以每天20分钟为宜，根据支配区肌力不同，需分阶段进行功能训练，当瘫痪肌肉肌力0级时由他人辅助运动，运动后应将肢体置于功能位。当肌肉肌力1~2级时（有主动收缩），开始进行生物反馈肌力训练，当肌力达到2~3级时，以主动运动为主，在健肢帮助下被动运动，同时进行生物反馈肌力训练，当肌力达到3~4级时主动运动为主，增加阻力对抗练习，继续在健肢帮助下被动运动，当肌力达到4级以上，应以对抗阻力为主的对抗阻力锻炼为主。

陈旧性骨折及肌腱、神经损及损伤后未及时康复锻炼导致肌肉挛缩者，严重时考虑先进行局部松解术，再在以上康复锻炼的同时进行牵拉锻炼，轻度挛缩直接进行牵拉及其他主动锻炼。

9.断指再植

断指再植的康复治疗方案同指骨骨折伴肌腱神经损伤。需注意，断指再植术后2周尚能开始患指轻微的主动活动或被动活动，动作应由缓到快。在恢复后期（8周后）固定患肢近端，于远端进行间断牵引力度以3kg~4kg为宜，以预防肌腱挛缩。

三、下肢骨折治疗及康复

人体下肢骨骼系统共由62块骨组成，主要包括：髋骨、股骨、髌骨、胫骨、腓骨和足骨。髋骨位于臀部，左右两侧各1块，属不规则骨，人在幼年时髋骨分为三部分，即髂骨、坐骨、耻骨，到15至16岁时这三块骨合为一体，成为髋骨。股骨位于大腿部，左右腿各1块，是人体中最大和最长的负重骨。髌骨位于股骨下端的髌面上，左右腿各1块，是人体中最大的籽骨。胫骨位于小腿内侧，左右腿各1块，是小腿主要的负重骨。腓骨位于小腿外侧，左右腿各1块，呈细长形，不直接负重。足骨位于足部的足面和足指上，左右足各有26块，包括7块跗骨、5块跖骨和14块趾骨。

下肢骨是人体运动系统的一部分，它们除了具有支撑身体的功能外，同时还与关节、韧带结合在一起，实现人的行走功能。人体下肢的主要关节有：髋关节、膝关节和踝关节。这些关节对人的直立行走起着关键的作用，是人体下肢运动的主体。它们可使人体下肢发生转动，完成人们需要的动作。在矢状面的转动可以完成下肢的屈、伸动作，在冠状面的转动可以完成下肢的内收、外展动作，在水平面的转动可以完成下肢的内旋、外旋动作。

除了上述的主要关节外，在人的足部还有：跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和足趾间关节。这些关节的转动可实现足趾的动作。

下肢功能以步行为主，因此，下肢的康复要围绕步行做各种运动训练。

运动训练包括：①维持关节活动度的运动疗法。②增强肌力的运动疗法。③增强肌肉耐力的运动疗法。④增强肌肉协调能力的运动疗法。⑤恢复平衡功能的运动疗法。⑥恢复步行功能的运动疗法。⑦增强心肺功能的运动疗法。⑧神经理疗法。⑨运动再学习法。这些疗法的运动方式分为：①被动运动。②半主动运动。③主动运动。④抗阻运动。⑤牵引运动。步行能力与关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性有密切关系，通过步行训练可增加下肢部分肌肉的力量和协调能力。在传统的步行能力训练中，患者使用辅助步行器训练，常用的辅助步行器分为手杖和助行架两种。按患者的下肢功能障碍程度可以使用的手杖为普通手杖、四足手杖、肘拐、前臂或托槽拐、腋拐。普通手杖用于患者肌肉力量缺乏时补充下肢肌肉力量，平衡受损时加宽步行的幅度，减少二次伤害（如跌倒等）概率。四足手杖比普通手杖更具稳定性。肘拐在患者下肢单侧或双侧无力或不协调时使用。腋拐是一种常见的辅助康复工具，用于单侧下肢无力的情况。如果患者下肢功能障碍严重，可以使用助行架作为辅助康复工具。助行架分为轻型助行架、有轮助行架、有前臂托的助行架。使用此类助行架可以左或右侧先向前移动，然后右或左侧再前移，适合于上肢无法支撑身体的患者使用。对于有轮的助行架，治疗师要确保患者学会使用刹车，控制好架子不会发生危险。

综上所述，步行康复训练时既需要助行器支撑患者身体并确保安全，又要使患者能在任意方向训练。

1.髋关节脱位

1）解剖及发病机制

髋关节位于髋骨和股骨之间，主要由髋骨的髋臼和股骨的股骨头构成，属于球窝关节。髋关节有三个自由度，它可以在矢状面作屈、伸运动，在冠状面作内收、外展运动，在水平面作内旋、外旋运动。屈、伸运动主要实现跨步的功能，内收、外展运动主要调节行走时的平衡状态，内旋、外旋运动可实现行走过程中改变方向。在髋臼的边缘有关节盂缘附着，周围有韧带加强，主要是前面的髂股韧带，可限制大腿过度后伸，对维持直立姿势具有重要意义。关节囊下部有耻骨囊韧带增强，可限制大腿过度外展及旋外。关节囊后部有坐骨囊韧带增强，有限制大腿旋内的作用。关节囊的纤维层呈环形增厚，环绕股骨颈的中部，能约束股骨头向外脱出。髋关节脱位时髋关节屈曲，膝部受到沿股骨向上传导的暴力时，股骨头则从关节囊内脱出，另外，在高空坠落时，暴力沿足部、胫骨、股骨向上传导，股骨外展外旋下股骨头从关节囊下脱出（前脱位）。髋关节中心脱位是由于侧方暴力直接打击股骨粗隆区，股骨头穿过髋臼脱出于盆腔，此时髋臼骨折受损。

2）治疗

单纯髋关节前、后脱位均应采用全麻或腰麻下行牵引复位，复位后给予人字石膏固定或皮牵引卧床2~3周后活动髋关节，于四周后可拄拐下床活动，8~12周方可负重。髋关节中心脱位，轻度股骨头内移者可不必复位，皮牵引2~3周后继续卧床10~12周即可，内移明显者，股骨大粗隆下方钻入经股骨颈至股骨头内，侧方牵引4~ 6周。对于股骨头脱位伴有髋臼后缘、顶部及爆裂型骨折者，应考虑做切开复位与内固定手术。

髋关节陈旧性脱位，手法复位不易成功，脱位未超过三个月者，先行骨牵引1～2周，后试行手法复位。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。髋关节脱位关节面破坏严重者及晚期发生严重的创伤性关节炎者，可根据患者职业决定做髋关节融合术或人工关节置换术。

3）康复

复位术后第1天即可进行股四头肌等长运动和臀肌等长收缩和轻微的旋转活动，活动踝关节及足部小关节，第2天进行患侧踝关节主动屈伸活动或抗阻活动，做股四头肌静力收缩练习，每次保持10～15秒，重复10～20次。术后第3天进行髋、膝关节被动活动，对于外侧入路切开复位内固定的患者被动屈髋，度数从小到大（15°～30°），后方入口切口屈髋度不超过100°，活动中要求患者下肢充分放松，动作要缓慢，以不引起明显疼痛为度。第4天，即可协助患者从床上坐起。2~3周后活动髋关节，于四周后方可下床拄拐活动，8~12周后可负重活动。第3、4个月，负重逐渐增加到20kg~30kg，可做蹬圈儿练习；第5个月，负重逐渐增加至30kg~40kg；6个月后，机体情况良好，无并发症，允许全负荷负重。

2.股骨颈骨折

1）解剖及发病机制

股骨颈长约5cm，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为125°～130°。股骨头的血液供给有三个来源：①圆韧带支，供应头内下小部分血运。②骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。③关节囊支，它是主要血液供给来源。

股骨颈骨折系指股骨头以下至股骨颈基部之间的骨折，因中老年人骨强度下降，髋周肌群退变，多见于滑倒后，股骨颈抵于髋臼后缘时遭到扭转应力而引起。青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤所致，多见为不稳定型。

2）治疗

股骨颈骨折无明显移位且年龄过大，不能耐受手术者可采取穿丁字鞋、皮牵引的保守治疗。不稳定性骨折、65岁以上老年人不能耐受长期卧床者，青少年股骨颈骨折均需进行手术治疗，手术方法包括闭合复位内固定、切开复位内固定，对年龄超过65岁的新鲜股骨颈头下或粉碎性骨折有移位者及陈旧性骨折不愈合或股骨头已坏死的髋关节关节炎者，可行人工股骨头置换手术。

3）康复

保守治疗者于皮牵引固定后第1~3天即可开始进行股四头肌等长运动和臀肌等长收缩和轻微的旋转活动，活动踝关节以及足趾的屈伸活动，严格卧床6~8周后即可坐于床边，进行膝关节的屈伸运动，并逐渐增加髋关节屈伸运动，但不可大范围旋转运动，于10~12周可拄拐下床进行患肢不负重活动，6月后可弃拐行走。

闭合复位内固定，切开复位内固定者，1~3天即可开始进行股四头肌、臀大肌、臀中肌等长收缩练习，等长运动及踝关节和足趾的屈伸活动，术后第3日便可进行被动髋、膝关节屈伸练习、髋关节伸展和旋转练习，屈伸练习应逐渐由被动向主动活动过渡。术后2~3周即可在床上坐起，活动膝、踝关节，于6周后下床拄拐不负重活动，于8周后可根据个人情况逐渐弃拐行走。

股骨头或全髋关节置换者，术后即应进行股四头肌、臀部肌肉的等长练习，术后第5天开始主动助力运动。术后一周开始不负重下床活动，第3周开始髋关节的屈、伸和外展肌力的渐进性抗阻锻炼，4~8周内逐渐进行负重行走活动。

3.股骨粗隆间骨折

1）解剖及发病机制

股骨上端上外侧有大粗隆，下内侧有小粗隆，粗隆间均为松质骨，因处于股骨干和股骨颈的交界处，为承受剪切应力最大的部位，在跌倒时，身体发生旋转，下肢在过渡外展或内收位倒地及侧方位倒地，大粗隆直接受力时均可发生粗隆间骨折。

2）治疗

对无移位的稳定性骨折，有较重内脏疾患不适于手术者，骨折严重粉碎的骨质疏松患者应采用股骨髁上（胫骨结节也可）外展骨牵引，骨折愈合初步坚实后（8周后）可去牵引，另外对于部分不稳定骨折、要求保守治疗者可在牵引下尝试手法复位。对于不稳定骨折及手法复位不成功者应采用切开复位内固定治疗。

3）康复

保守治疗患者的康复参考股骨头骨折的康复。手术患者康复治疗如下：术后1~ 3天股四头肌等长收缩运动、主动抬臀收缩运动，踝关节主动屈伸运动，术后1～2周患肢直腿抬高运动（10°~20°）及屈髋屈膝运动。术后2～3周，开始下床活动，仰卧位到半卧位，患肢保持外展中立位，外展20°～30°，穿“T”字鞋。在实施康复计划后6～14天开始负重训练，逐渐增加以上康复锻炼活动范围及活动强度，于术后2周开始患肢不负重行走。因粗隆间骨折可导致髋内翻畸形，一般牵引过程中及被动、主动康复锻炼后均因将患肢摆放于外展位，后期康复锻炼中还应加强外展抗阻力锻炼。

4.股骨干骨折

1）解剖及发病机制

股骨干是指股骨粗隆下至髁上的部分，上端呈圆柱形，向下延行呈椭圆形，至髁上部位则呈三角形，整体观股骨呈向前、向外的弧度。是人体最粗、最长、承受力最大的管状骨，股骨外面的肌肉和筋膜形成间室，包围股骨，可吸收股骨所承受的各种应力，是对股骨的有力支持。一般股骨干骨折由直接暴力打击、挤压、车轮碾压、高处坠落等原因造成，股骨干骨折后，局部广泛出血，加上骨折时的骨外膜撕脱，持久的固定，股四头肌将失去弹性和活动功能，从而影响恢复，应注意防止股四头肌发生纤维变性，萎缩或粘连。

2）治疗

儿童股骨干骨折可采用悬吊皮肤牵引法治疗。成人股骨干骨折，较为稳定的股骨干骨折可采用手法复位，复位后进行股骨髁上或胫骨结节骨牵引。对于手法复位失败、合并血管神经损伤、同一肢体伴有其他部位骨折者，8~12小时内污染较轻的开放性骨折，不宜长期卧床者和陈旧性骨折不愈合者可考虑切开复位内固定手术治疗。

3）康复

保守治疗者于牵引固定后第1~3天即可开始进行股四头肌等长运动和臀肌等长收缩和轻微的旋转活动，活动踝关节以及足趾的屈伸活动，0~4周进行由他人辅助的患肢小腿、足部肌肉按摩，于8~10周完全骨愈合后可不负重下床活动，并进行髋、膝关节的各方位功能锻炼及对抗阻力锻炼，锻炼应由轻柔、小幅度开始逐渐递增，以不引起骨折区疼痛为宜。

手术病人康复治疗如下：

愈合期术后抬高患肢预防水肿，麻醉消退后开始活动足趾及踝关节，术后1~ 3天臀部肌肉、股四头肌、腘绳肌等长收缩练习，术后3~4周，继续上述功能锻炼，开始直腿抬高、后抬腿及屈伸膝关节练习，第4周开始下地扶拐行走。

恢复期术后5周开始逐渐进行对抗阻力的抬腿锻炼及少量负重行走，6~8周开始自行车锻炼，增加抗阻伸膝锻炼，术后8周开始完全负重行走。

5.膝关节脱位

1）解剖概要

膝关节由股骨远端、胫骨近端、髌骨、半月板和维持膝关节稳的前、后交叉韧带以及外周软组织共同组成，其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外踝与胫骨内，外踝分别组成内、外侧胫股关节。膝关节属于滑车球状（铰链型）关节，是人体中体积最大、结构最复杂的关节，它负重大，行走时的运动量也大。小腿可通过膝关节在矢状面做旋转运动，当大腿与小腿之间的夹角减小时为屈，当大腿与小腿之间的夹角增大时为伸。小腿还可通过膝关节在水平面作幅度微小的内旋和外旋运动，由于加固膝关节的韧带多而强，关节囊也很紧，因此内旋、外旋运动的幅度很小。当小腿伸直时，韧带牵拉紧，膝关节不能作内旋、外旋运动。踝关节位于胫骨、腓骨和跗骨之间，由胫骨、腓骨下端的关节面与跗骨上方的距骨滑车构成，也称作距骨小腿关节。踝关节属屈戌关节，具有三个自由度，在行走中负重较大。踝关节可以在矢状面作拓屈、背屈运动，在冠状面内作内收、外展运动，在水平面内作内翻、外翻运动。

2）治疗

单纯膝关节脱位牵引复位后石膏固定即可，复位后膝在屈曲10°～15°功能位固定4～6周，去除石膏，进行功能锻炼。伴有韧带断裂、关节不稳者可先行保守治疗，伤后3月内根据恢复情况进行补，伤后关节酸痛活动受限者、体力劳动者、青年人可采用膝关节固定术。对年老关节损毁严重者，可考虑作人工膝关节置换术。

3）康复

膝关节脱位可导致周围软组织广泛损伤，因此，康复功能锻炼以促进软组织修复为主。

愈合期：术后1～3天开始股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习，踝关节主动屈伸锻炼，1～7天开始：①屈膝肌的锻炼，仰卧，患肢下放软枕、大腿后群肌收缩，足跟向下压练习。②伸膝肌的锻炼，仰卧，两腿放枕上，收紧股四头肌，使膝部向下压。③踝、趾关节屈伸防小腿前、后肌群的萎缩。

恢复期：继续进行以上康复锻炼同时开始：①增加膝关节屈曲度，方法：一是足沿墙下滑训练：患者于墙垂直仰卧，屈髋90°，足底垫毛巾、双足交叉（健足在上）放在墙上，在重力作用下足缓缓下滑，如此反复进行。二是仰卧，屈膝、健足前交叉，将患侧足轻轻拉向臀部，至有牵张感为止。②增加膝关节伸展度训练，方法：一是仰卧，健肢伸直，患肢髋屈90°，双手环抱于患肢股后方，慢慢伸膝使足指向天花板，使屈髋达90°，伸膝达0°。每个动作维持5～10秒后放松，重复20次／组，每天3～5组；二是俯卧，健踝后交叉，轻轻推直患膝，至膝部有牵张感，维持5～10秒后放松，重复做20次／组，每天3～5组。③下地活动并逐渐开始患肢负重练习。

6.髌骨骨折及髌骨脱位

1）解剖和发病机制

髌骨是人体最大的籽骨，呈尖向下的三角形，连接于股四头肌与髌腱之间，位于膝关节前方。髌骨骨折多由于跌倒，跪姿着地，髌骨前面与硬地面或硬物体直接碰撞，后面受股骨髁的夹击而骨折。另外，膝关节处于半屈曲位时，股骨髁滑车顶点与髌骨密切接触成为支点，股四头肌猛力收缩可造成髌骨骨折。常见髌骨脱位为外伤性及习惯性髌骨脱位，当膝关节屈曲位跌倒时，髌骨内侧缘遭受向外的直接暴力冲击时，或膝关节处在外翻为跌倒时，股四头肌扩张部内侧软组织发生撕裂时，可发生髌骨外侧脱位。当膝关节处于伸展位，突然在髌骨内侧遭到强力外旋暴力时，髌骨可滑过股骨外髁，而产生髌骨外侧脱位。习惯性髌骨脱位多为先天性骨或软组织发育缺陷等创伤性脱位愈合不良造成。

2）治疗

无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗，保持膝关节伸直位时采用石膏托固定4～6周即可达到愈合效果，如若骨折粉碎严重，关节面不平，应选用切开切开复位修复关节面后使用钢丝或抓髌器固定，若为上下极骨折而单侧骨折块太小者，应切开复位，钢丝缝合修复髌韧带。

外伤性髌骨脱位采用手法复位，石膏固定4～6周即可，习惯性髌骨脱位需根据造成脱位的不同原因选择。①股四头肌扩张部分紧缩缝合术。②肌膜移位术。③肌腱移位术等手术治疗。

3）康复

髌骨骨折和髌骨脱位康复治疗方案具有相通性，归纳总结如下：

愈合期：术后1~3天，抬高患肢预防水肿，疼痛稍减轻后，开始肢四头肌等长收缩练习，应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，练习踝关节和足部关节活动。约1周后开始活动髋关节。于术后第2周开始拄拐带石膏下地进行患肢不负重活动练习。

愈合期继续全方位锻炼髋关节、踝关节，4~6周开始练习膝关节屈伸活动，患肢适量负重的下床活动，8周后开始对抗阻力的膝关节屈伸活动。

7.半月板损伤

1）解剖及发病机制

半月板是膝关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，周缘厚、内缘薄，其冠状面呈三角形结构。内侧半月板较大，呈“C”形，前窄后宽，边缘与关节囊及胫侧副韧带紧贴，外侧半月板较小，呈“O”形，前后角大小相当，有肌腱与腓侧副韧带分隔，较内侧半月板有更大的灵活性。

半月板损伤多由扭转外力引起，在球类运动及跳跃运动中容易发生，其原因是膝关节在屈曲、回旋状态下突然伸直，此刻半月板恰好处在股、胫骨内外侧髁的突起部位中间，由于受到强烈冲击、挤压所致。半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部，损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形状。

2）治疗

急性期者用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。慢性期，保守治疗无效，容易发生绞锁者应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎及膝关节功能紊乱。关节镜因创伤小、恢复快，近些年被广泛应用于半月板的缝合修补、半月板切除等治疗。

3）康复

愈合期：术后抬高患肢，进行股四头肌、臀大肌、小腿肌肉的等长收缩练习，2~3天后开始作直腿抬高运动，活动髋、踝及足部个关节，促进水肿吸收。第2周，康复重点为关节活动范围，可以进行有限制的活动，包括行走。第3~4周，增加关节活动度，使肌力和活动范围完全恢复正常。

恢复期：术后4周后鼓励病人逐步增加屈伸膝关节的对抗阻力锻炼，6~8周后进行适当的行走、慢跑、骑自行车等锻炼并逐渐增加锻炼，强度和活动范围，直至恢复正常肌力和活动。

8.前后交叉韧带断裂

1）解剖及发病机制

前交叉韧带起自股骨髁间窝的外侧面，向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方，膝关节屈曲时可防止胫骨向前移动，后交叉韧带起自股骨髁间窝的内侧面，向后下方止于胫骨髁间嵴的后方，膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。膝关节在伸直位下内翻损伤及屈曲位下外翻损伤都可使前交叉韧带断裂，而来自前方的使胫骨上端后移的暴力，无论在伸直或屈曲位时均可至后交叉韧带损伤。

2）治疗

膝关节前、后交叉韧带急性完全断裂者，应尽早修复。韧带体断裂者可以移植一根肌腱增强其稳定性，部分断裂者需对断端进行缝合，然后石膏固定4~6周。对陈旧性交叉韧带损伤而膝关节有明显前后移动，并有关节积液、关节不稳定者，应作交叉韧带重建术。目前关节镜下进行交叉韧带损伤的重建与修复已经广泛应用于临床，对关节功能尽早恢复有积极意义。

3）康复

愈合期：术后抬高患肢预防水肿，术后1~3天，股四头肌、腘绳肌等长收缩练习，踝关节主动屈伸锻炼，用手将髌骨上下左右推动，伸膝后保持膝关节伸直，直腿抬高训练，以上训练为渐进性逐渐增强。术后2周后在膝关节接近伸直的范围内（0°~ 20°）进行伸膝关节力量锻炼，对抗外界阻力的情况下踝跖屈训练，膝关节活动度的锻炼（被动屈膝0°~100°，主动屈膝0°~80°）。

恢复期：术后4~6周，被动膝关节屈伸活动度：0°~105°，主动活动度：0°~90°；可以抗阻力的直腿抬高，髋关节内收、外展、后伸抗阻训练，术后5~6周膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0°~125°，主动活动度：0°~105°，前后、侧向跨步训练。

9.胫骨平台骨折

1）解剖及发病机制

膝关节的下关节面为胫骨上端膨大胫骨髁的上缘，为两个微凹的凹面，上有内、外侧半月板增强凹面，于股骨髁构成膝关节运动轨迹，胫骨平台是膝的主要负荷结构，因其为海绵骨所构成，松质骨多而密质骨少，故易发生骨折。高空坠落时，暴力从足部向上传导，重力沿股骨向下传导，导致胫骨平台凹陷性骨折，另外下关节遭受到强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷时，可导致胫骨平台内侧或外侧骨折。

胫骨平台骨折是一种临床常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%，多见于高能量创伤的中青年人和轻微创伤后的老年人，多为暴力损伤所致，常见于高处坠落伤（17%），交通事故及生活伤（52%），骨折呈多种形态，多合并半月板和韧带损伤，从而引起膝关节功能障碍。膝关节解剖结构的复杂性和功能的重要性，要求在治疗骨折的同时还要兼顾半月板和韧带的损伤。近年，胫骨平台骨折的治疗概念不断更新，从坚强的内固定转变到生物学固定，除了注重骨折的治疗，也注意关节韧带、半月板等的保护和治疗，尤其是复杂骨折的软组织保护与治疗。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折的治疗方向。

2）治疗

胫骨平台骨折的治疗原则是获得稳定、良好的对线，可动和无疼痛的关节，减少和延缓膝关节创伤性关节炎的发生。术前对骨折类型、受伤机制及并发伤进行正确评估，以选择合适的治疗方法；对关节内骨折力求解剖复位和坚强固定，对塌陷的关节面进行植骨支撑；对关节外骨折需纠正旋转及成角畸形，恢复下肢的长度和力线；术后行早期功能锻炼及积极康复治疗，促进关节软骨再生及骨折愈合，最大限度地恢复膝关节功能。

3）康复

功能训练可增加关节的营养代谢能力，加速关节软骨与其周围组织的愈合，同时可防止关节粘连和僵硬。如果固定强度可靠，应尽可能早期进行不负重状态下的关节功能锻炼，以增加关节营养，促进肿胀消退，改善关节活动度。术后强调早期不负重功能锻炼，过早下地负重行走也是影响疗效的因素之一，过早下地负重行走容易造成骨折块再移位，关节面再塌陷，从而影响疗效。对于胫骨内侧平台骨折，建议术后3个月双拐下地部分负重。完全负重时间因患者的身体状况及骨折类型的不同而异，最终取决于X线片所示的骨折愈合情况。按照稳定骨折的同时，尽可能减少创伤性关节炎、关节僵硬和最大限度恢复膝关节功能的原则，手术后尽早做股四头肌练习并全过程坚持，适当的术后持续被动活动膝关节屈伸练习会减轻主动功能练习对韧带撕脱修复、骨折复位的再次破坏。对于有韧带、肌腱和半月板损伤者，术中应检查膝关节最大屈伸范围，术后可用可调膝部护具固定，配合CPM（关节功能训练机）练习。CPM活动角度应小于术中允许活动范围，膝关节被动活动度为：一般第1～3天0°～30°，第4～8天0°～50°，第9～13天0°～80°，2周后屈膝达90°，活动度根据患者的耐受程度而定，待4～6周明确韧带损伤愈合后，逐渐增加CPM活动范围，但对于骨折粉碎较严重、固定不太牢固的骨折，或开放性骨折未能Ⅰ期处理的患者，暂延CPM练习的开始时间，有些可以暂时用石膏托或牵引固定。早期进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾抗阻运动可以防止肌萎缩，维持和提高肌力，而且肌肉收缩可以恢复肌肉的“泵”作用，有改善血液循环，促进静脉和淋巴回流，消肿止痛的作用。保持伤区临近关节的适当运动，能牵伸关节囊和韧带，防止关节挛缩。

10.胫腓骨骨折

1）解剖及发病机制

胫骨是身体承重的主要骨骼之一，位置较为表浅，胫骨干截面为三棱形，向下移行为四边形，移行交界处，骨骼的形态转变，是骨折的好发部位。胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。胫骨上下端关节面相互平行，骨折愈合立线不好可引发关节功能紊乱及创伤性关节炎。腓骨于胫骨伴行承受约1/6负重，上下于胫骨相互构成胫腓关节。胫腓骨位置表浅，易遭受暴力导致骨折。

胫腓骨骨折在全身骨折中发生率最高，约占10%，约占四肢骨折的30%~40%，其中多为双骨折，而小腿开放性骨折又在各部位中发生率居首位。随着交通业的日益发达，各种高能量损伤致胫腓骨骨折逐年增加，骨折也越来越复杂，常可累及胫骨下端关节面，胫骨下端粉碎，关节面压缩，给治疗带来相当大的难度，容易发生各种并发症及后遗症，使胫腓骨骨折的治疗原则多年来变化不大，在20世纪三四十年代多数主张闭合复位固定，五六十年代又多趋向手术治疗。近三十年来，AO技术传播很广，产生极大影响，内固定基本以加压钢板固定为主。随着AO技术所反映出的一些负面影响，如为保证骨折的稳定性往往采用广泛显露的复位方法，致发生骨不连，切口皮肤坏死、感染及关节功能障碍等并发症，受到越来越多的重视，随着骨折内固定理论和技术研究的日益深入，AO的骨折治疗原则也发生了改变，逐渐更新为BO概念，强调恢复临近关节的解剖关系，对于骨干骨折要求维持长度，并防止旋转和成角，既要尽可能地保护软组织血运，又要达到稳定的固定。如锁定钢板、髓内钉、外固定支架，得到迅速发展。相关的内固定有加压钢板（DCP）、髓内钉、锁定加压钢板（LCP）等，DCP逐渐被后两者所替代。胫骨远端骨折本身对血运影响较大，传统的加压钢板又进一步破坏骨折周围血运，增加了骨折感染、延迟愈合和不愈合的几率，而胫骨粉碎性骨折和靠近干骺端的骨折使交锁髓内钉的使用受到一定的限制，外固定支架引起的钉道感染和难于护理使其很少作为首选方案。MIPPO技术已经成熟并在不断发展中，应用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折能最大限度地保护骨折部位血供，促进骨折愈合并恢复患肢功能恢复。

2）治疗

单纯腓骨骨折未引起血管、神经损伤，一般不做特殊处理，必要时可用石膏固定3~4周。胫腓骨骨折时胫骨骨折端稳定、无移位可用石膏或小夹板固定4~6周，不稳定者可通过跟骨牵引手法复位，对于手法复位失败、严重粉碎性骨折及新鲜开放性污染不严重者均需进行切开复位内固定手术治疗。

3）康复

功能锻炼可增加关节的营养代谢能力，加速关节软骨与其周围组织的愈合，同时可防止关节粘连和僵硬。亦符合中医“动静结合”的理论。如果固定强度可靠，应尽可能早期进行不负重状态下的关节功能锻炼，以增加关节营养，促进肿胀消退，改善关节活动度。对于胫骨远端波及关节面骨折者，建议术后8~10周双拐下地部分负重。完全负重时间因患者的身体状况及骨折类型的不同而异，最终取决于X线片所示的骨折愈合情况。按照稳定骨折的同时，尽可能减少创伤性关节炎、关节僵硬和最大限度恢复踝关节功能的原则，手术后尽早做股四头肌、踝关节屈伸活动练习并全过程坚持，适当的术后持续被动活动踝关节屈伸练习会减轻主动功能练习对韧带撕脱修复、骨折复位的再次破坏。CPM可以增加关节软骨的营养代谢能力，刺激多能使间质细胞分化成关节软骨（软骨再生），而不是纤维组织或骨组织。但对于骨折粉碎较严重、固定不太牢固的骨折，或开放性骨折未能Ⅰ期处理的患者，暂延CPM练习的开始时间，有时暂时用石膏托或牵引固定。

中医药在胫骨远端骨折治疗中的应用主要体现在早期软组织损伤的治疗和术后膝踝关节功能的康复上。按照辨证施治的用药原则：骨折早期宜活血化瘀，以桃红四物汤加减；骨折中期宜活血生血，接骨续筋，以四物汤或续筋活血汤加减；骨折后期宜固木培元，补益肝肾，以八珍汤加减。

11.踝关节骨折

1）解剖及发病机制

踝关节由胫、腓骨远端和距骨组成。胫骨远端内侧突出为内踝，后缘突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝，距骨位于由内、外、后三踝构成的踝穴内。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的关节面相接。两侧的关节面与内、外踝的关节面相接。胫腓骨下端由坚强的骨间膜和胫腓下前后联合韧带及横韧带连接在一起。踝关节骨折大多是在踝关节跖屈并极度内、外翻时受到外侧或内侧的直接暴力及间接传导暴力引起骨折。

2）治疗

无移位骨折用小腿石膏固定踝关节背伸90°中立位，1~2周肿胀消退后更换石膏加强固定，一般需固定6~8周。有移位的内、外踝及双踝或三踝骨折手法复位难以成功，即便勉强复位成功，石膏固定后容易再次发生移位，因此对于不稳定性踝关节骨折，一般考虑以切开复位内固定的手术方法为主。

3）康复

愈合期：固定后即患肢抬高减轻水肿，术后1~3天进行直腿抬高练习，向内、外的抬腿，使内收肌和外展肌得到锻炼，屈伸膝关节练习。0~7天周开始患肢不负重的拄拐下床活动，以上活动逐渐加强持续4周。

恢复期：4~6周可取下石膏，练习踝关节内翻、外翻、跖屈、背伸及旋转活动，动作幅度为渐进性不宜过猛，功能锻炼后继续石膏固定。6周后完全去掉石膏，进行踝关节的抗阻力屈伸及翻转活动，半蹲运动，增加踝关节活动度。8周后可在保护下完全下蹲充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。12周后增加各种日常活动。

12.踝关节扭伤及脱位

1）解剖和发病机制

踝关节周围有三组纤维韧带，内侧为三角韧带，为踝关节最为坚强的韧带，主要防止踝关节外翻，外侧副韧带起于外踝，分三束止于距骨前外侧、距骨外侧及距骨后方，为踝关节较为薄弱的韧带，有防止踝外翻的作用，胫腓横韧带于胫骨下端前后方将胫腓骨紧密连接在一起，加深踝穴前后方，稳定踝关节。踝关节扭伤往往在下坡、下楼等倾斜路面行走时踝关节处于趾屈位，遭受到内翻或外翻暴力时可导致韧带拉伤或断裂，甚至踝关节脱位，因外侧副韧带较为薄弱，故以外侧副韧带损伤较为多见。

2）治疗

任何损伤早期均以冰袋冷敷，减轻水肿，韧带部分损伤者，减少活动、消肿止痛10天后基本可痊愈。韧带损伤较重者需要在足踝屈曲90°，极度内翻（内踝扭伤）或极度外翻（外踝扭伤）位靴形石膏固定2~3周（或可用宽胶布绷带固定）。韧带完全断裂或半脱位、脱位者以及伴有较小的撕脱骨折碎片时，手法复位后用石膏靴（同上）固定4~6周。伴有较大块骨折片进入关节，可引起关节损伤者需切开复位固定骨折片，同时修复断裂韧带。

3）康复

早期冰袋冷敷，局部按摩消除水肿，红外线、微波治疗促进水肿吸收，减少伤后局部组织粘连，伤后或术后当天即可进行踝关节的背伸、趾屈及内翻外翻活动，对于石膏固定者，固定后当天即可进行足趾各关节的活动锻炼，膝关节进行对抗阻力的伸屈活动，1~3天即开始下床进行患肢不负重的拄拐行走，拆除石膏后开始全方位适度活动踝关节，并逐渐增加活动范围，开始少量负重行走锻炼，增加对抗阻力的屈、伸及内旋、外旋活动。以上活动循序渐进，直至踝关节功能完全恢复。

13.跟骨骨折

1）解剖及发病机制

跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。其外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。內侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X光片呈三角形，称为跟骨中央三角。跟骨骨折中以高处坠落重力向下传导导致骨折者为多，另外，直接暴力作用于足跟可导致跟骨骨折。

2）治疗

不波及跟距关节的跟骨压缩骨折及波及距骨下关节的稳定骨折，需采用保守疗法，用弹力绷带包扎伤足或石膏固定4~6周，抬高患肢。波及距骨下关节的不稳定骨折，均采用手术治疗以达到解剖复位，跟骨结节骨折、足弓塌陷者亦应采用手术治疗。

3）康复

愈合期：术后抬高患肢减轻水肿，第1天可行足趾关节等张运动、屈伸髋关节及膝关节、直腿抬高训练，1~3天拄双拐，不负重下床活动，红外线、微波理疗，预防粘连。

恢复期：术后4~6周，可进行踝关节被动跖曲、背伸运动。术后8周开始主动进行踝关节的屈伸运动及内翻、外翻运动，术后12周进行对抗阻力的踝关节活动，可逐渐进行弃拐行走训练。

14.跖骨及趾骨骨折

1）解剖和发病机制

跖骨和趾骨均是足部的管状骨，跖骨依次排列于足掌，其远侧端与近节趾骨构成足部的跖趾关节，由跖骨及趾骨所构建的骨结构占据足背的大部分面积，故重物跌落或碾压于足面后容易造成跖骨或趾骨骨折。另外，因第1跖骨较为粗大，发生骨折几率较小，第5跖骨基底部为松质骨，常因腓骨短肌收缩而发生骨折。

2）治疗

一般对于2、3、4跖骨无移位的单个跖骨干骨折可不做处理，第2、3、4跖骨颈骨折如有移位，应手法复位，短腿石膏固定4~6周。复位不成功者，可手术复位，钢针固定4~6周。第5跖骨骨折可用胶布固定，绷带包扎固定约6周。

无移位的单个趾骨骨折不需特殊治疗，单个移位骨折应手法复位后用胶带将其固定于临近指，多个趾骨骨折复位后用超足趾的石膏板固定2~3周即可康复锻炼。

3）康复

跖骨骨折及趾骨骨折早期抬高患肢，减轻水肿，进行踝关节的伸屈及翻转运动及未受累相邻关节的被动及主动活动，对于固定牢靠的骨折，应尽早活动受累跖趾关节，以免发生关节僵硬，对于复位后固定可靠性欠佳者，早期避免受累关节的活动，以免发生再次移位。