截肢后的康复

第四节　截肢后的康复

1.概述

截肢是指截除没有生机和（或）功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体。确切地讲，截肢是经过一个或多个骨将肢体的一部分切除，而通过关节部位的肢体切除称为关节离断。

目前我国肢体伤残者的发生率没有确切的统计数字，据我国1987年进行的残疾抽样调查数字表明，全国肢体伤残者约有755万人，其中肢体缺损者约为80万人，在上肢截肢中男女比为3.5∶1；在下肢截肢中男女比为4.9∶1，截肢年龄高峰为18～24岁。

截肢的病因很多，常见的原因有严重创伤、严重感染、恶性肿瘤及其他疾病（周围血管疾病所致的肢体缺血坏死、严重的先天性畸形）等。

近年来，造成截肢的原因逐渐发生变化，因为周围血管疾病或同时合并糖尿病而截肢者越来越多见，在美国已上升到截肢原因的第一位，在我国近年来虽也呈上升趋势，外伤性截肢仍是首位截肢原因。

截肢后康复的目的是通过系统、科学的康复训练和康复治疗，最大限度地改善患肢功能，提升生活质量，让患者重新恢复生活信心，早日走向社会。

2.截肢的适应证

因外伤或疾病导致肢体血运丧失，且不可能重建和恢复时是截肢手术的绝对适应证。常见截肢适应证如下：①血运障碍使肢体的一部分不能存活，对整个肢体的功能造成影响，而且坏死组织产生的毒素被身体吸收，进一步会威胁患者的生命时；②虽然损伤并没有影响到肢体的血运，而肢体有不可恢复的严重功能障碍，当截肢后安装假肢，其功能要比保留肢体的功能更好时；③肢体患有不可控制的严重感染对生命产生威胁时，为了挽救生命而截肢；④肢体的恶性肿瘤，不能保肢时，显然截肢是最好的治疗方法；⑤对先天性异常的肢体，截肢后不管是否佩戴假肢都可能对功能有改善时，截除一部分或全部肢体有时也是适应证。截肢虽然有总的适应证，但是对每一个病例、每一个肢体的具体情况都要进行更全面、更细致周密地考虑，才能做出最后的选择。

1）外伤性截肢：在我国，因外伤而截肢仍是首位截肢原因。近年来，由于骨科理论和技术水平的提高，尤其是显微外科在骨科的广泛应用，使很多严重外伤的肢体得以存活，并恢复一定程度的功能，截肢手术的发生率已明显降低。因此要严格掌握截肢手术的适应证，只有当外伤肢体确实无法修复存活，或者存活后无实用功能，给患者生活和工作带来不良影响，并且还不如截肢后安装假肢的功能好时，才是截肢手术的适应证。

2）血管病性截肢：近年来，血管病性截肢的发生率呈上升趋势，在美国已占截肢原因的首位。阻塞性动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎、血液高凝状态时血栓形成阻塞血管，特别是糖尿病患者，由于糖尿病性的血管病变使足的血运障碍，糖尿病性的周围神经病变使足的神经营养和感觉障碍，反复损伤最后导致足溃疡、感染、坏死，即糖尿病足。

3）肿瘤截肢：对某些就诊较晚，肿瘤侵犯范围较广或保肢手术后复发而不能采取保肢手术或由于肿瘤造成肢体无功能者，截肢手术仍为骨科肿瘤的一种行之有效的治疗方法。且有很多接受截肢手术的骨科肿瘤患者保存了生命，并可以安装假肢，获得良好的代偿功能。

4）感染性截肢：严重感染威胁患者生命，如气性坏疽通常需要立即行截肢术，它是一种挽救生命的措施。因感染久治不愈的慢性骨髓炎或开放骨折感染不愈合、骨缺损导致不可修复的肢体功能障碍，而截肢后安装假肢能够使功能得到改善，也是截肢的适应证。

5）先天性畸形截肢：对于肢体先天性畸形在儿童时期的截肢手术要非常慎重，只有明确肢体无功能，或畸形的肢体已成为累赘，预计截肢以后可以安装假肢并可以获得较好的功能，否则就应该观察肢体生长发育的情况，到成人以后再根据情况做出是否需要截肢的选择。上肢畸形几乎从不适合在婴幼儿时期进行截肢手术。与此相反，下肢畸形可能早期需要进行截肢手术处理，以有利于假肢的安装和训练站立及行走。

6）神经损伤或疾病：神经损伤后截肢的常见指征是感觉障碍的肢体出现神经营养性溃疡，常常继发感染或坏死，很难治愈，长时间的溃疡也可能发生癌变，同时也可能产生继发畸形，使肢体功能完全丧失，这是截肢和安装假肢的明显适应证。

3.截肢的手术原则

截肢手术同样遵守矫形外科手术的基本原则，要认真周密地设计、仔细地组织处理，为切口良好愈合，获得满意功能的残肢创造条件，截肢手术的外科原则如下：

（1）止血带的应用：除血管病性缺血肢体的截肢不能应用止血带以外，其他的截肢手术都要应用止血带，由于手术视野清楚，不出血，使手术操作更容易进行，在止血带充气前先要用橡胶驱血带驱血，然而在为感染或恶性肿瘤肢体截肢时就不能用这种方法驱血，应该让肢体先抬高5分钟，再将止血带充气。

（2）皮肤处理：不论在什么水平截肢，残端要有良好的皮肤覆盖是最主要的，良好的残肢皮肤应有适当的活动性、伸缩力和正常的感觉。伤口愈合所产生的瘢痕，在采用现代的全面接触式假肢接受腔后，瘢痕的位置也已不重要。但瘢痕不能与深面的骨质形成粘连，因为在假肢的长期使用中粘连的瘢痕可能出现破溃，形成溃疡不易愈合，影响假肢的穿戴。当残肢的软组织臃肿时，将影响假肢接受腔与残肢之间的适配关系，减弱了对假肢的控制力。外伤性截肢应根据皮肤存活情况进行处理，不要追求常规截肢手术时皮肤切口的要求而短缩肢体，对肿瘤截肢也是如此，经常采用的是非典型的皮肤切口和皮瓣。

1）上肢截肢皮肤的处理：残肢的前后侧皮瓣等长。但是，前臂长残肢或腕关节离断时，屈侧的皮瓣要长于背侧，为了使瘢痕移向背侧。

2）下肢截肢皮肤的处理：小腿截肢，前长后短的鱼嘴形皮瓣目前已不再普遍采用，而更多应用的是需要加长的带有腓肠肌后方皮瓣，实际上是带有腓肠肌内外侧头的肌皮瓣，其皮瓣的血运比较丰富，并且给残肢端提供了更好的软组织垫。尤其是因血管病或糖尿病的小腿截肢就更应该选用此皮瓣。

（3）肌肉处理

现代的肌肉处理方法是行肌肉固定和肌肉成形术。

1）肌肉固定术：肌肉固定的目的是使肌肉获得新的附着点，保持肌肉的原有张力，减少肌肉萎缩，保持肌力，防止肌肉在骨端滑动和回缩，保持肌肉于正常的生理功能状态，有利于发挥肌肉的功能。但应该指出，对于周围血管病变和其他原因引起的缺血，如果截肢处软组织的血运处于临界状态时，肌肉固定术是禁忌的，以避免因肌肉的张力牵拉使已经供血不足的血管受到影响，造成残肢血运的进一步障碍。肌肉固定术的方法是将肌肉在截骨端远侧方3cm～5cm处切断，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有张力情况下，经由骨端部钻孔，将肌肉瓣与骨相邻侧通过骨孔用丝线缝合固定。

2）肌肉成形术，肌肉成形术的目的是利用肌肉残端的互相缝合将截骨端完全覆盖包埋，防止截骨断端直接与皮下组织相接触，使残肢端可以承重并形成圆柱状残肢，避免了传统的圆锥状残肢，可以满足现代全面接触、全面承重假肢接受腔的装配要求，当截肢部位的血液循环处于临界状态时，可以在不增加肌肉张力的情况下进行肌肉成形术，肌肉成形术的方法是将相对应的肌肉瓣断端互相对端缝合，将截骨端完全覆盖包埋。

（4）神经处理：截肢手术时对神经的处理方法尚有争议，目前多数医生认同的最好的方法是将神经游离，向远端牵拉，用锋利的刀片整齐切断，使神经断端向近端回缩至截骨端的近侧。对神经不要过度的牵拉，否则截肢残端仍有可能出现疼痛。切断前不必向神经内注射局麻药物。大的神经如坐骨神经，伴行有较大的动脉血管，在神经切断前应予结扎。

（5）骨骼处理：一般骨与骨膜在同一水平切断，禁止骨膜剥离过多，导致骨端环形坏死。无法用软组织充分衬垫的骨突起一定要切除，残留的骨端须锉修成圆滑的外形。这在某些部位显得尤其重要，如小腿截肢时的胫骨端前面，大腿截肢时，股骨截骨端的外侧应该修成斜面，以利于截骨端与假肢接受腔外侧壁之间形成更好的压力分布。

在小腿截肢时，为获得残端良好的负重、增加残端负重面积，避免腓骨继发外展畸形，并增加残肢外侧方的稳定性，利于承受假肢接受腔的外侧方压力，截骨端的处理方法是胫腓骨等长，在截骨前确定需要保留骨膜的长度，通常是胫骨前内侧保留4mm～5mm、前外侧保留2mm～3mm，腓骨内侧保留2mm～3mm，腓骨外侧保留3mm～4mm。骨膜瓣剥离保护好后，沿着被剥离的骨膜瓣基底部已确定的水平进行截骨，将胫骨端前方突出的三角用电锯锯成斜面，边缘锉圆滑，用保留的胫骨外侧骨膜瓣与腓骨的内侧骨膜瓣互相缝合，再用保留的胫骨内侧骨膜瓣与腓骨的外侧骨膜瓣互相缝合，最好使其骨膜瓣带有薄层骨皮质，其骨膜瓣在胫腓骨端之间架桥，并将截骨端的骨髓腔包埋封闭，保持骨髓腔的内压，使胫腓骨端融合称为骨成形术。但是这种方法在儿童时期是禁止采用的。儿童的小腿截肢，骨骼的处理仍然是采用腓骨比胫骨至少多截除2mm的传统方法。

（6）血管处理：在切断主要血管前应该先进行分离，用丝线予以结扎，对较大的血管应双重结扎或结扎加缝扎，而较小的血管单一结扎即可。仔细止血非常重要，在缝合截肢残端之前应该放松止血带，把所有出血点钳夹后用丝线结扎或电凝止血。

（7）引流：关闭伤口一定要放置橡皮引流条或负压引流，一般在手术后48小时至72小时拔除。

4.手术后处理

为了截肢后获得较为理想的残肢，获得假肢的良好适配并且能使假肢发挥最佳代偿功能，从完成截肢手术一直到安装好假肢，对残肢的术后处理是非常重要的。目前采用软性包扎或硬性包扎两种处理方案，虽然软性包扎方案通常被认为是传统的术后处理方法，但是硬性包扎的优点已使其成为最常采用的方法，特别是在进行大量截肢手术的康复医疗中心。

1）正确放置残肢体位：手术后合理的残肢体位摆放对避免发生关节挛缩是十分重要的，尤其是下肢截肢后残肢体位的摆放，如膝上截肢，髋关节应伸直且不要外展；膝下截肢的患者膝关节应处于伸直位。必须指导患者在卧床、坐起和站立时正确摆放残肢。膝下截肢的患者要避免将残肢悬于床缘，在坐位或卧位时屈膝时间不要过长。膝上截肢的患者要避免在两大腿间放置枕头，或采用其他方法将残肢置于外展位。这些注意事项对防止膝、髋关节发生挛缩是非常重要的。

2）硬性包扎的应用：硬绷带包扎是截肢手术后，用石膏绷带作为主要材料缠绕在已用敷料包扎好的残肢上，一般方法是用U形石膏固定，它可以有效地预防血肿，促进静脉回流和减少肿胀，固定肢体，对施以肌肉固定和肌肉成形术者将有利于肌肉组织愈合，使残肢尽早定形，为尽早安装正式假肢创造条件。由于石膏固定确保了肢体的正确体位，小腿截肢的U形石膏应该在残肢的前后方成U形，石膏夹板超过膝关节，将膝关节固定在伸直位；大腿截肢的U形石膏应该是在残肢的内外侧成U形，外侧石膏夹板应该增加厚度并且超过髋关节，保持髋关节伸直、股骨放在15°的内收位，避免髋关节发生屈曲外展挛缩畸形。手术后48小时或72小时将石膏固定暂时去除，打开敷料，拔除引流，换药后重新包扎并应用U形石膏夹板固定。硬绷带包扎应用的时间与截肢手术的方法有关，在没有应用残端肌肉固定和肌肉成形的残肢，一般应用两周到伤口拆线后为止；在应用残端肌肉固定和肌肉成形的残肢，一般应用硬绷带包扎3周，以使肌肉达到愈合。

3）手术后即刻临时假肢的应用：20世纪80年代开始，对临时假肢的安装采取了更加积极有效的方法，临时假肢的安装是在手术台上完成，称为截肢术后即装临时假肢。目前这种方法在发达国家已广泛应用。小腿截肢的患者由于接受腔的压迫，限制了残肢肿胀，加速了残肢定形，减少了幻肢痛，术后尽早离床，减少卧床并发症，对患者心理也起到鼓舞作用。应该强调的是，这种方法的实施应该由有经验的假肢技师、手术医生、康复医生、物理治疗师和护士组成的治疗小组，在精心的设计和监督下共同完成。选择何时开始用假肢负重行走要根据多个因素决定，包括患者的年龄、肌力、全身状态、灵活性等诸多因素。通常最好是在伤口愈合拆线后再进行负重行走。这一点对于有缺血性病变的老年患者或伴有感觉减退的糖尿病患者尤为重要。

4）软性弹力绷带包扎的应用：为了减少残肢肿胀和避免过多的皮下脂肪沉积，使残肢尽早定形成熟，弹力绷带的正确使用是非常关键的，每个截肢的患者都必须严格执行。能够独自包裹残肢的患者，应该由医生或护士教会具体的操作技术。当患者不能独立完成时，应该教会一名家庭成员协助完成。

弹力绷带的规格是小腿及上肢须使用10cm宽，大腿使用12cm~15cm宽，约2m～4m长。缠绷带的步骤是先沿残肢长轴方向缠绕2～3次，以后应斜行从远端向近端缠绕成螺旋状，大腿残肢应缠至骨盆部位，小腿残肢须缠绕到膝关节以上，上臂残肢应缠绕至胸廓，前臂残肢要缠绕至肘关节以上，每天要更换缠绕4～5次，弹力绷带的压力是从远端向近端逐渐递减。在尚未穿戴假肢时，除了患者洗澡时以外，残肢应始终用弹力绷带包扎。凡是穿戴假肢的患者，只要是脱掉假肢期间，残肢就要用弹力绷带包扎。因为现代假肢的接受腔非常精确，如果一段时间残肢没有应用弹力绷带包扎，其残肢容积就会发生变化，与假肢接受腔不能适配，影响假肢的穿戴。

5）残肢的运动训练：在不影响残肢手术效果的情况下，应该尽早地进行残肢运动训练，如小腿截肢患者应该尽早进行股四头肌的等长收缩训练，大腿截肢者应该尽早进行臀大肌和内收肌的等长收缩训练，前臂截肢要进行屈伸肘肌和肩关节周围肌肉的训练。当硬绷带包扎去除以后应该尽早在运动疗法医师的指导和监督下进行恢复和增加肌肉力量及关节活动度的训练，这是预防关节挛缩和防止关节畸形的重要措施，也为尽早穿戴假肢创造有利的条件。同时应该对残肢端进行手法按摩，每天按摩的次数和强度逐渐增加，尤其是在手部截肢的残端按摩就更为重要，对手指截肢的残端除了按摩以外还可以进行适当的拍打和敲击，从轻轻的敲击柔软物体开始过渡到敲击比较硬的物体，以加速残肢端对外界物体接触时的适应能力；对下肢截肢的残端还要进行残端承重训练，可以在垫子上进行训练，根据残肢的不同长度也可以利用其他辅助用具，如椅子等，开始从部分负重逐渐过渡到完全负重，这些训练对穿戴假肢是非常有利的。

5.残肢并发症及处理

（1）早期并发症及处理

1）出血和血肿：一般的原因是术中没做到仔细认真地止血，血管结扎不牢或血管断端的血栓脱落等。出血量大者可以出现休克，血肿可以延迟伤口愈合，是造成感染和皮肤坏死的原因，一定要认真对待和处理。截肢术后应常规在患者床头备好止血带，较少量的出血可以局部加压包扎止血；出血量大时，应立即应用止血带，并到手术室进行手术探查和彻底止血。一般的血肿可以局部穿刺，将血抽出后加压包扎，也可以根据情况拆除一两针缝线，将血肿引流后加压包扎。

2）感染：在抢救严重危及患者生命的多发性复合伤时、急诊截肢手术比较匆忙时、严重污染的开放伤手术中清创不彻底、已坏死肢体或已感染肢体的截肢手术、伴有糖尿病的周围血管病截肢、截肢术后血肿感染、截肢残端血运不良、切口裂开不愈合等是造成感染的常见原因。感染使切口裂开，可以导致骨髓炎，伤口不愈合，窦道形成，最后瘢痕愈合，影响假肢穿戴。

一旦感染应及时处理，除了全身应用对致病菌敏感的抗生素外，彻底的引流是非常重要的，应该做细菌培养和敏感实验，选择有效的抗生素，可以配合物理治疗，如超声波等。对长期不愈的慢性感染灶必要时可以手术彻底清创，并应用含有抗生素的溶液进行持续冲洗，直到炎症完全被控制。

3）皮肤坏死：截肢水平选择不当、截肢皮肤血运不良，如皮肤辗挫、剥脱，手术时皮肤剥离范围大、皮肤缝合时张力较大、血肿等都可以造成皮肤坏死。小面积的皮肤坏死可以换药处理，但是将造成伤口愈合延迟。较大面积的皮肤坏死，就要根据情况进行游离植皮或皮瓣移植来处理，甚至需要进行更高水平的再截肢手术。

4）溃疡和窦道：由感染、皮肤坏死、异物等原因所致。应根据病因进行治疗，可以行刮除术，中西药物换药治疗，可以彻底清创，缝合皮肤，放置引流管进行持续灌洗。如有皮肤缺损，可以应用皮瓣移植关闭伤口。

（2）晚期并发症及处理

1）残肢外形不良：一般为不适当的手术所致，如圆锥状残肢，即骨端突出于皮下；小腿截肢腓骨残留比胫骨长，并且腓骨端突出于皮下；腓骨外展畸形。这些都影响假肢接受腔的适配，只有影响假肢穿戴时才是手术矫治的适应证。

2）皮肤瘢痕和皮肤增生角化：当病变区皮肤受到假肢接受腔壁的压迫和摩擦时，很容易破溃且不易愈合，较大面积的瘢痕，尤其是增生的早期瘢痕将影响假肢穿戴。可以试用穿戴由橡胶制作的残肢内套，使残肢皮肤不直接与假肢接受腔相接触。而硅橡胶的残肢内套是通过底端的杆状插锁与接受腔相连接，目前这是一种专为解决残肢皮肤不良而设计的假肢。

3）皮肤及软组织臃肿：影响对假肢接受腔的适配和对假肢的控制能力，应进行手术处理。

4）关节挛缩畸形：关节挛缩多发生在上臂截肢后肩关节内收挛缩，前臂截肢后肘关节屈曲挛缩，大腿残肢的髋关节屈曲、外展、外旋挛缩和小腿残肢的膝关节屈曲挛缩，足部残肢的马蹄内翻畸形等。轻度畸形影响假肢的对线，当畸形较严重时则不能穿戴假肢。截肢手术后早期预防关节挛缩是非常关键的，肢体应放在正确的体位，早期进行增强肌肉力量及增加关节活动的功能锻炼。对挛缩畸形一定要早发现、早处理，一旦发生轻度挛缩，可以通过正确摆放残肢体位，被动拉伸关节和加强控制关节的肌肉力量来矫正。对中度和严重的固定性挛缩畸形可能需要应用楔形石膏或外固定架逐渐牵拉矫正的方法或者进行手术松解挛缩组织。对因局部瘢痕挛缩造成的关节畸形，如果不能安装和佩戴假肢者，就应该进行瘢痕切除，并根据具体情况采用游离植皮或皮瓣移植。

5）残肢合并损伤：残肢合并骨折不愈合、畸形愈合或关节损伤影响假肢佩戴时，要根据具体情况采用不同的治疗办法。

6）残肢痛：残肢痛的原因较多，可分为下列四类：①神经断端刺激所致，神经瘤粘连或位于瘢痕内受到牵拉是造成疼痛的原因；②残肢端循环障碍所致的疼痛；③残端肌肉紧张异常所致的疼痛；④残端骨刺等。根据具体情况采用不同的治疗方法，如物理疗法、药物疗法等。对保守疗法无效者，可采用手术治疗，如神经瘤切除术、残端骨刺切除术等。

7）幻肢及幻肢痛：几乎每个截肢后的患者都有或多或少的被截肢部分肢体仍然存在的感觉，这个感觉可能逐渐模糊，但是很少有疼痛，一般这种幻觉逐渐消失，特别是穿戴假肢以后。截肢术后仍存有已截除的手和脚的幻觉是谓幻肢；发生在该患肢的疼痛称为幻肢痛。幻肢痛的性质常有不同表现，如痒、针刺状、火灼感、冰冷感、蚂蚁匍行行感等。幻肢痛严重时可伴有同侧感觉过敏、出汗异常、自主神经系统功能不稳定等，可能在排尿或性交时引起幻肢痛加重。极少数情况下幻肢痛非常严重，且难以治疗。虽然在少数情况下幻肢痛可通过局部神经瘤切除或残端肌肉成形翻修术来缓解，但多数情况下需要更为全面的治疗。患者需要接受全面的心理评估，然后采用如局部神经阻滞和鉴别性脊椎麻醉等诊断措施，进行生理性评估。成功的治疗措施可能包括药物治疗、心理治疗、经皮或直接的神经电刺激或联合使用这些方法。

6.康复评定

（1）全身状况的评定：目的是判断患者能否装配假肢，佩戴假肢后的功能代偿有无困难，是否有其他系统疾病以及其他肢体的状况等。

（2）残肢的评定：评定内容包括残肢长度、残端外形、近端关节活动度、有无关节挛缩畸形、皮肤状况、肌力检查及有无残端痛等。

（3）穿戴临时假肢评估。

1）临时假肢接受腔适合情况：临时假肢接受腔应该与残肢完全适合良好，残肢表面整体与接受腔内壁也要紧密接触相适配，不产生局部压迫和疼痛，残肢末端与接受腔底部同样要紧密接触。

2）假肢悬吊能力：可以通过站立位残肢负重与不负重时拍摄残肢的X线片，测量残端皮肤或骨端与接受腔底部的距离变化来判断。一般在负重与不负重位的距离变化不应超过2cm，超过2cm时为悬吊能力不良。如果悬吊能力不良，就要对假肢进行处理。

3）假肢对线：良好的假肢对线是非常重要的，它不但要求工作台对线、静态对线，而且还要求有良好的动态对线。

4）穿戴下肢假肢后残肢情况：了解穿戴假肢后残肢情况可以进一步判断假肢接受腔的适合程度，残肢有无局部受压，皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎及疼痛，残肢末端有无因与接受腔接触不良、腔内负压造成局部肿胀等。

5）步态：步态与截肢水平、残肢状况、其他肢体情况、假肢种类、装配技术、患者年龄、康复训练、患者心理素质等有着直接的关系，它是综合因素造成的。当其他条件都大致相同时，一般规律是截肢水平越高，其步态越差。

6）上肢假肢背带与控制索系统：对背带与控制索的安装是否符合要求，开闭假手时所需要的拉力是否合适，假手捏和握的力量是否满意及控制索的性能、质量等均要进行认真地评估。

7）假手功能：要评估假手的开闭功能、协调性、灵活性，尤其是日常生活活动能力的评估。

（4）穿戴永久假肢后的评估

1）上肢假肢评估：假肢长度；接受腔适合度；肘关节屈伸活动范围；前臂旋转活动范围；肘关节完全屈曲所需要的肩关节屈曲角度；肘关节屈曲所需要的力；控制系统的效率要在50%以上；肘关节屈曲90°时假手动作；假手在身体各部位的动作；肘关节组件的不随意动作，即步行及外展60°位时，肘关节不得锁定；对旋转力和拉伸力的稳定性评估。

2）上肢假肢日常生活活动能力的评估：主要是进一步评估日常生活活动能力，对于一侧假手主要是观察其辅助正常手动作的功能。

3）下肢假肢评估：

假肢本身的评估：下肢假肢是否严格按照假肢处方制作，接受腔上缘及接受腔内壁加工的情况是否良好，重量是否控制在最小限度，与健肢侧比较膝关节及踝关节的动作，关节活动时有无异常声音。

站立位的评估：检查残肢是否完全纳入接受腔内，即坐骨结节是否在规定的位置上，从阀门口挤出的软组织情况是否适当，然后使双足跟部间隔5cm~10cm，在双腿平均承重状态下，进行残肢长度（小腿假肢，双侧下肢应等长；大腿假肢，假肢侧一般较健侧短1cm~2cm）、坐骨承载面、膝关节轴和假脚底部是否呈水平（即足底的内外侧是否完全与地面接触）、膝关节前后方向及内外侧方向的稳定性检查。

坐位的评估：截肢者坐位时，检查接受腔是否有脱出现象，即膝关节90°屈曲时假肢侧膝部比健侧高出的最小量、接受腔前上缘有无压迫、接受腔坐骨承载部位对大腿后侧肌群的压迫、坐在椅子上时小腿部分是否垂直。

4）步态分析：分析下肢假肢步行时，是从截肢者前后和左右来观察的，一般的方法是寻找步行过程中出现的异常步态。即大腿假肢的步态分析比小腿假肢的步态分析要困难得多，首先存在截肢者方面的问题，大腿截肢与小腿截肢相比下肢功能缺损大，再加上假肢方面的因素，故步态问题就复杂多了。对异常步态首先要客观正确地判断，并分析产生异常步态的原因。如对大腿假肢就要考虑两个方面的问题：其一是截肢者方面的问题，如怕跌倒、对假肢功能有疑问、依赖心理等心理影响、视觉和听觉功能降低、平衡感差等全身状态、影响髋关节屈曲或外展挛缩、外展肌力不足、残肢痛等髋关节与残肢异常。其二是假肢方面的问题，如接受腔适配不良、对线不良、假肢重量及重心位置不合适、关节和假脚结构及功能不合适。

5）行走能力：一般以行走的距离、上下阶梯、过障碍物等指标对行走能力进行评估。截肢部位不同、水平不同则行走能力各异，除去其他因素外，一般截肢水平越高则行走能力也越差，一侧小腿、另一侧大腿截肢者行走能力更差，而双侧大腿截肢的行走能力为最差，双大腿短残肢一般需要手杖辅助行走。

7.康复训练

截肢后康复的最终目标是帮助截肢者发挥残肢最佳的代偿功能，回归社会，从事力所能及的工作。为了达到此目的，必须有专业人员自始至终地参与，在康复的不同时期，对每个环节认真地进行评定和处理，通过各种手段，解决截肢者存在的各种不利因素，以发挥假肢的最佳代偿功能。

截肢后的康复主要包括心理康复和生理康复两部分内容。针对病人行截肢手术前后产生的不良心理，进行相应的康复，称谓心理康复；相应地，针对病人行截肢手术前后的生理机能进行的康复谓之生理康复。心理康复主要包括如下内容：

1）紧张恐惧：在创伤早期，病人因为看到血肉模糊的患肢，并受到剧烈疼痛的折磨，情绪极度不稳定，经常会回忆受伤时的恐怖情景，心有余悸，产生恐惧心理。因此，在病人入院时应热情接待，使用安慰性语言，勿让病人直视重创流血的伤口，避免加重其恐惧感；并耐心向病人讲解治疗方案及预后，同时要开导病人家属，稳定其情绪，共同研究制定最佳治疗护理方案。

2）焦虑：未来的不可预见性以及创伤性截肢病人内环境和生活环境发生急剧改变，导致心理状况严重失衡，产生焦虑情绪。而且，由于文化程度、职业、年龄和性别的不同，所产生的焦虑程度也不同。因此，应当了解病人产生焦虑的原因，有的放矢地进行个别的心理辅导。

3）针对文化程度、职业、年龄和性别进行个体化治疗：因文化程度、职业、年龄和性别的差异，导致对创伤的认识程度产生很大的差异，病人的焦虑程度也存在很大差异。文化程度和职业层次越高，对创伤后病情发展及预后的问题考虑越多，所产生的焦虑也越多。原因是知识层次越高，对未来所抱的期望值也就越高。而且因为看书较多，容易错误地对号入座，给自己增加不必要的心理压力。文化程度和职业层次较低的病人，因为担心预后的生活不稳定，缺乏保障，缺乏社会支持，也容易导致心理问题。年轻的病人因对生活的要求高，面对漫长的残缺的未来，容易心灰意冷；中年病人因为上有老、下有小，家庭负担重，对未来的生活感到特别无助而忧心忡忡；年老的病人却因早已知道来日不多，反而看得较开。因此，护理人员应与病人进行更多的沟通，了解其文化程度、职业特点、年龄，鼓励其表达内心的感受，同时还应该懂得有关的法律法规，如工伤保险条例等，针对病人的不同情况进行开导，对其担忧的问题予以解释，并提供信息帮助病人减少忧虑，正确面对现实，安心治疗。

4）对经济条件差的病人的治疗：医疗费的增加和医疗体制改革等社会因素的影响，给病人特别是民工等社会弱势群体造成一定的经济负担。而经济状况的高低也是影响病人心理的一个重要因素。经济条件好的不担心预后的生活质量，所以较少产生焦虑情绪；而经济条件差的，因担心治疗费用、将来的生活出路等，较多产生焦虑情绪。因此，护理人员应区分不同经济条件的焦虑病人，提供不同标准的病房，合理安排床位减轻其经济负担，并且尽量避免在其面前谈论经济问题，对其表现出更多的关心。在条件许可的情况下，为其争取一定的社会支持。

5）对创伤初期和康复期病人的治疗：创伤作为一种应激源，由于创伤程度的不同，所产生的焦虑程度也不同。创伤程度越重，住院时间越长，所产生的焦虑程度就越高。在创伤早期，由于伤口疼痛，且休息不好，病人的情绪极不稳定，经常处于一种烦躁的状态。因此，护理人员应了解病人的痛苦，认真做好伤口处理及镇痛的护理，注意倾听病人的主诉，安慰开导病人减轻其心理负担。在康复期，伤口的疼痛已减轻，病人产生焦虑的主要原因是对未来生活的担忧。因此，护理人员要做好解释工作，让其恢复对生活的信心。

6）抑郁悲观：部分病人因创伤性截肢造成极其严重的肢体残缺和功能障碍，严重地影响了生活质量，因而在病程中容易出现绝望心理，表现为绝食、拒绝治疗等。对这类病人，护理人员要采取有效的开导，甚至强制措施，防止其因绝望走上绝路，做好家属的思想工作，充分发挥社会的支持作用，让其获得亲友、家庭和集体的真诚关爱。此外，请同病区的恢复病友及安装假肢的康复期病人现身说教，给病人以心理支持，使病人面对现实，消除悲观绝望情绪。

7）角色强化：某些病人因受不健康心理因素的影响，病愈后很长时间仍然走不出过去的阴影，对别人产生很强的依赖心理，自理能力较差。对这类病人，护理人员应采取多种手段，激励其树立战胜困难的信心，并使用暗示方法，鼓励病人做一些力所能及的事情，争取早日能自理。在创伤早期，因病情和文化、教育程度、年龄以及社会地位的不同，病人的心理需求存在很大差异。但共同点是都希望得到及时的救治，降低伤残程度。而一旦面对残缺不全的患肢，病人的心理就变得格外敏感，主要是希望得到人格上的尊重、社会的支持、亲人的同情和帮助，更希望看到成功的病例，与康复者进行交流，树立信心，重返工作岗位，提高生活质量。

现代医学模式强调社会心理因素在治疗护理中的作用，护理工作者应重视病人的心理状态，实施以病人为中心的整体护理，充分发挥健康教育及心理护理的优势，针对不同病人的心理特征，在常规护理的基础上采取有针对性的心理治疗，有效地提高护理质量，使病人树立正确的人生观，争取早日康复。

8.康复治疗

康复治疗的目标是通过治疗，增加病人肌力，恢复其局部控制能力，掌握穿假肢技巧，积极治疗各种并发症，提高截肢者的日常生活能力和生存质量。

（1）使用假肢前的训练

在使用假肢前要做好以下的准备工作，即从身体上和精神上为使用假肢做好准备。

1）增加全身体能的运动训练：不论何种原因的截肢，都会造成患者全身体能明显下降，应该尽快恢复和增强患者的体能。如下肢截肢者佩戴假肢行走时要比正常人消耗更多的能量，截肢水平越高则耗能越大，双侧下肢截肢比单侧耗能更大。以同样的速度在平地行走，一般小腿截肢要比正常人多消耗能量10%~40%，而大腿截肢者要多消耗65%~100%，双侧大腿截肢者平均比正常人多消耗110%。这样大的能量消耗，就要求下肢截肢者有比较强壮的体质，故应加强体能训练，尤其是截肢水平较高，或双下肢截肢以及年老体弱、多病、体质较差的患者，加强体能训练就更加重要。可以进行各种适合患者的运动训练，如轮椅篮球、坐地排球、引体向上、上肢拉力训练、水中运动、利用残肢端在垫上站立负重训练等。要进行躯干肌和未截肢肢体的强化训练，增强背肌和腹肌的训练可在俯卧位和仰卧位进行。单腿站立训练，既加强了肌力又训练了平衡，可让截肢者在平行杠内面对镜子站立，骨盆保持水平，由双手扶杠到单手扶杠最后双手离杠，延长单腿站立的时间，最后让患者练习单腿跳跃。

2）残肢训练

a.关节活动度训练：尽早开始关节活动度训练是非常重要的，这是避免关节发生挛缩畸形的最行之有效的办法。上臂截肢要早期训练肩关节活动，以防止肩关节挛缩而影响肩关节外展功能。前臂截肢后应加强肩、肘关节活动，以防止肘关节僵直。大腿截肢后，如不注意，很快即可发生髋关节屈曲外展畸形，短残肢发生畸形的机会更多，畸形更严重，这将影响假肢的装配，故截肢术后早期一定要强调髋关节的内收和后伸运动训练。小腿截肢时膝关节的屈伸运动训练是很重要的，尤其是伸直的运动训练更重要，一旦发生膝关节屈曲畸形，将严重影响假肢的穿戴。且同样程度的畸形，残肢越长，对假肢佩戴的影响就越严重。在进行关节活动度训练时，要以主动功能训练为主，兼顾被动关节活动度训练，尤其是不能进行主动活动的关节或是已有关节挛缩发生时，对关节的被动运动训练就尤为重要。

b.肌力训练：肌肉力量训练与关节活动度训练同样重要，只有有良好肌力的残肢才能很好地带动和控制假肢。上肢假肢中假手的开闭动作、日常生活活动能力、协调性等与残肢及健侧肢体的肌力强弱有着明显的关系，尤其是双肩关节周围的肌肉力量一定要强壮有力，这样才能带动假肢上的操纵索，并进一步带动假手开闭，以行使其功能。

下肢截肢中残肢对假肢的悬吊能力、控制能力、步态及行走能力与残肢的肌力也密切相关，当臀大肌无力时，会严重影响髋关节的稳定性，致使在站立和行走时身体后倾，患者为了平衡则以腰前凸加大来代偿。当臀中肌无力时，由于臀中肌不能稳定骨盆，故在假肢侧单腿负重时，身体要向患侧倾斜，且患肢的负重期明显缩短。当屈髋肌无力时，则不能很好地带动假肢向前迈步。在小腿截肢时，如果股四头肌无力，会影响小腿假肢的控制能力。

因此，良好的肌力是非常重要的。这就要求在专业人员的指导下进行合理的肌力训练，利用各种器械进行主动抗阻力的肌力训练。上臂截肢主要训练双肩关节周围肌力，可以做抗阻力的外展、前屈、后伸抬高肩胛的活动。前臂截肢应做抗阻力的肘关节屈伸活动，来增强肘关节屈伸肌力，并要训练前臂截肢后前臂残留的肌肉，其方法是进行患手的用力握拳和伸直手指的活动。大腿截肢主要训练髋关节的屈、伸、外展和内收肌肉，可以做抗阻力的外展、前屈、后伸活动。小腿截肢主要训练股四头肌，可以做抗阻力的伸膝和屈膝活动，并要训练小腿残留的肌肉，其方法是进行患足的屈伸活动训练，以避免残肢肌肉萎缩。

c.增强残肢皮肤强度的训练：要做强化残肢端皮肤（特别是负重部分的皮肤）的训练，以增加残端皮肤的强度。可以用按摩的方法，对下肢截肢残肢端皮肤进行承重能力的训练，也可以在安装假肢之前在垫子上进行站立负重训练，以强化残端皮肤功能。

d.使用助行器的训练：特别应对截肢者进行使用拐杖的指导，由于使用拐杖行走时身体易前屈，故应特别注意纠正身体的姿势。此外，截肢者为保持平衡，其残肢多呈屈曲位，应注意纠正。

e.站立与步行训练：可进行单腿站立训练和利用双拐进行步行训练，这对截肢后尽早离床活动和增强全身体力也是非常有利的。

3）精神上的准备：除了身体方面的康复以外，在精神上也要进行必要的准备，如建立使用假肢的思想；了解护理残肢的重要性和方法；了解假肢的构造和功能；了解训练程序、训练内容和训练目的，以便为穿戴假肢作好各方面的准备工作。

（2）穿戴和使用假肢的训练

1）穿戴临时假肢的训练：截肢术后应尽早穿戴临时假肢，一般术后3周即可安装临时假肢，穿戴临时假肢后的康复训练如下：

a.穿戴临时假肢的方法：穿戴大腿临时假肢时，其假肢接受腔内腔和大腿残肢要涂抹滑石粉，利用一块绸子将残肢包裹。残肢插入接受腔后，使绸子的尾端穿过接受腔底部的气孔，在残肢用力向接受腔内插人的同时用力向外牵拉绸子，使残肢完全进人接受腔底部，达到与接受腔全面接触。当残肢萎缩接受腔变松时，可用石膏填充接受腔的内壁。小腿临时假肢的穿戴方法是将残肢先穿戴柔软的袜套，然后再套上软衬套，最后残肢插入接受腔内。若在软衬套外再套上一层尼龙袜套则更便于穿上假肢，同样要求达到残肢与接受腔的全面接触。一定要注意检查残肢末端与接受腔底部是否留有空隙，如有空隙则造成残肢端局部负荷压力，使残肢端红肿、疼痛、破溃及角化。

b.站立位平衡训练：一般开始在步行双杠内进行站立位平衡训练，首先训练双

下肢站立位平衡，根据患者年龄、体质、截肢水平、单侧或双侧截肢等，按不同的条件进行有指导的训练，可从双手扶杠到单手扶杠，最后不用手扶杠。当双下肢站立位平衡比较稳定时，可进一步加强训练，方法是与患者做传接篮球或排球的活动，也可以向前后、左右轻轻推动患者，使之达到更良好的站立位平衡。对双侧大腿截肢患者进行站立位平衡训练尤为重要，单侧肢体站立位平衡训练要从健侧肢体单腿站立训练开始，过渡到假肢侧单腿站立位平衡训练，只有当假肢侧单腿站立平衡良好时才能进行迈步训练，这就要求假肢侧单腿站立时骨盆保持水平，不要向健侧倾斜，身体保持直立，不要向患侧倾斜，不然在行走时就会出现身体向假肢侧倾斜的侧倾步态。同时，要求假肢侧单腿站立能保持一定的时间，一次以站立5~10秒为标准。假如假肢侧单腿站立时间缩短会造成在步行周期中假肢侧单腿支撑期时相减少，健侧腿的摆动期时相也减少，造成步幅不均的步态。此外，在提起健肢时，要求内收髋关节，将健肢置于假肢前方，这对增强臀中肌和骨盆水平移动训练很重要。

c.迈步训练：开始在平行杠内进行，双足间隔保持10cm左右。

假肢的迈步训练：将假肢退后半步，使假肢承重；在假肢脚尖接触地面的状态下，将体重移向健肢侧；迈出假肢，使其跟部落在健肢脚尖前面；为使膝关节保持伸展位，臀大肌应用力收缩，防止膝关节屈曲。在进行此项训练中，既要体会用力屈曲残肢使小腿摆出，又要有伸展膝关节的感觉。

健肢的迈步训练：此项训练要比假肢的迈步训练困难，首先是将健肢后退半步，使健肢完全承重；然后将体重移向假肢侧，腰部挺直迈出健肢，尽量使迈步距离大些；提起假肢跟部，使脚尖部位承重，弯曲假肢膝关节。此项训练是通过大幅度的迈出健肢来伸展假肢侧的髋关节，掌握假肢后蹬时的感觉。

步行训练：在完成迈步训练以后，在平行杠内进行交替迈步训练，即步行训练。注意健肢步幅不要短，腰部要挺直，残肢要向正前方摆出。此外，在假肢支撑期中，要使骨盆在假肢上方水平移动。如果能保持骨盆水平，身体上部就不会向假肢侧倾斜。为此，应当尽量减少双脚之间的步宽。在练习转换方向时，可指导截肢者将体重放在处于身后的假肢足趾部，在这一位置上做180°旋转（以足趾为支点），还可以双足跟部为轴旋转。在平行杠外的步行训练，开始站在平行杠一侧，可先用单手扶杆进行交替迈步训练，然后再完全单独步行训练。在平行杠外，开始也可以借助手杖进行行走训练，注意手杖一定要用健侧手使用。应该强调的是一旦穿用临时假肢就不要再乘坐轮椅，而应该坚持每日5~6小时的各种训练。

2）穿戴永久假肢的训练。

a.穿戴永久假肢的条件。

残肢条件：残肢成熟定型是最基本的条件，也就是经过临时假肢的应用，残肢弹力绷带的缠绕，残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢2周以上残肢无变化，接受腔适配良好，不需要再修改接受腔。

训练情况：经过穿戴临时假肢后的各种康复训练已达到基本目的和要求，如上肢假肢要完成日常生活活动中的基本动作项目；下肢假肢要具备最基本的行走功能，不但要能向前行走，而且还能向后倒退及向两侧横行、会左右转弯等，并要纠正各种异常步态。也就是当穿戴上永久假肢后就可以立即很好地应用假肢。

b.上肢假肢的使用训练：上肢假肢的使用训练远比下肢假肢的训练复杂和困难得多，现仅就功能性索控式上肢假肢的使用训练介绍如下。索控式上肢假肢是利用人体的力源，通过控制索系统控制关节和手部装置动作的上肢假肢，其手部装置有钩状手和索控假手。基本操作训练方法是，首先从训练截肢者熟悉假肢和假肢控制系统开始，与此同时检查调整背带和接受腔等的适配情况。然后训练手部开闭动作，先在工作台上做简单的开闭动作，再练习增加水平移动、变化高度的动作，直到截肢者熟练为止。训练手部装置开闭动作时使用的物体也应从最易抓握的东西开始，再逐步转化为形体大、不易抓握的物体。一般使用玻璃球、乒乓球、1cm²的积木、3cm²的积木、5cm²的积木、小圆盘和大圆盘等，来训练手部抓握的熟练程度。采用插桩板训练也是一种有效的方法，改变不同大小、形状（方杆、圆杆等）的插桩，让截肢者在训练中感到很有兴趣，以此来熟练各种动作。在此训练基础上，变换动作的位置和高度，在各种位置熟练手部动作。对肘关节以上的高位截肢使用假肢者，要增加肘关节的动作训练，但训练效果与患肢侧肩部功能有很大关系，若肩部有疾患则操纵效率也会降低，因此要找出切实的解决方法。与普通的控制系统相比，采用滑轮部件可使效率有很大提高，这对高位截肢假肢是一种提高实用性的好方法。通常，肘关节的动作训练要在手部动作熟练和习惯使用背带后进行。

上肢假肢的应用训练是指训练截肢者吃饭、化妆、更衣等日常生活动作。从这个阶段开始，截肢者穿用假肢时间要尽可能延长，在病房或家庭环境中让截肢者积极使用假肢，习惯使用假手，这对满意地接受假肢和提髙假肢的实用性有很好的效果。应该强调的是，在单侧上肢截肢的患者，首先要进行有利手交换的训练，使原来不是有利手的健肢变成功能性更强的有利手，而假手主要是起到辅助手的作用。对双侧上肢截肢，对安装假肢的患者来说，假肢的功能训练就要更加困难和复杂，训练要求所达到的标准也相对高得多。通常要为截肢者选用各种工具型手部装置，进行实际操作训练。

c.下肢假肢的训练：首先要强调的是，没有稳定的站立平衡就不能顺利地行走，这对训练初期尤其重要。截肢者本身都有早日使用假肢开始行走的迫切愿望，但在训练初期不能让截肢者操之过急。在平衡训练上，额状面与矢状面相比，额状面的平衡较难掌握。在指导截肢者使用臀中肌的方法时，让截肢者掌握只用假脚外侧站立的方法会收到较好的效果。也要让截肢者具有快步行走的欲望，或面对镜子观看自己用假肢行走的步态，以便于纠正。

（3）残肢并发症的康复治疗

1）残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕、角化：常见的原因有假肢接受腔的压迫、摩擦，尤其是残端的皮肤瘢痕更容易破溃。治疗方法：①修整接受腔；②换药；③对久经不愈的窦道需进行手术扩创；④紫外线、超短波、磁疗等配合抗生素药物治疗，效果更好；⑤可使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦。

2）残端骨突出、外形不良：对较大的骨刺需手术切除。对较严重的圆锥形残端，如果有足够的长度，可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端。

3）残肢关节挛缩：其常见原因是①术后关节长期置于不合适体位，如长时间残肢垫枕或坐轮椅等。②截肢术后残肢关节没有合理固定，如小腿截肢，膝关节应固定在伸直位。③瘢痕挛缩，术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩的最有效的方法。一旦发生挛缩，其纠正方法是加强主动和被动关节活动；更换体位，用沙袋加压关节；严重者需手术治疗。

4）残肢痛：其常见原因是神经瘤、残端循环障碍、残端骨刺、中枢神经性疼痛。治疗方法是切除神经瘤、镇痛药对症处理。

5）幻肢和幻肢痛：幻肢和幻肢痛发生率为5%~10%，幻肢痛的机制尚不十分清楚，目前大多数人认为幻肢痛乃运动知觉、视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的异常现象。幻肢痛处理的方法有①心理治疗：利用催眠、松弛、合理情绪疗法等。②物理治疗：超声波治疗、低中频脉冲电疗等。③中枢性镇静剂：三环类抗抑郁药安定适用，一般疼痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡马西平等。④针灸疗法。⑤其他，如尽早穿戴假肢、运动疗法等。