运动损伤后的康复

第五节　运动损伤后的康复

一、膝关节骨关节炎

1.病因

膝关节骨关节炎是由于膝关节的局部损伤、炎症或慢性劳损引起膝关节软骨变性及活动障碍的慢性、退行性骨关节病。在我国，有近一亿人都有骨关节问题，但就医率仅为15%，其中还有5%是疼痛无法忍受才去就医。不重视骨关节病的后果就是慢性致残。其病因主要由机械、生物因素所致，病理过程复杂，众多环节彼此关联。

2.发病机理

（1）关节应力平衡失调

关节负荷时，软骨变形，拱形纤维结构承受沿胶原纤维方向传导的压力，分散到软骨下骨，卸载时，压力消失，纤维恢复到原状，在这一过程中，软骨细胞始终在纤维网格内受到保护。但当负荷传导紊乱时，软骨基质的拱形结构将遭到破坏，软骨细胞失去保护作用而受损。

（2）蛋白酶

目前研究认为，在致病因素作用下，炎症细胞因子介导关节软骨和滑膜中各种蛋白酶表达升高，引起关节软骨基质胶原纤维网及蛋白多糖的降解，最终导致软骨退变。

（3）自由基的作用

伴随软骨损伤的骨关节炎患者活性氧水平显著升高。现有资料显示，细胞凋亡很可能是骨关节炎发病机制中的重要环节。

（4）骨质疏松与骨关节炎的关系

骨质疏松很可能是骨关节炎病的发病原因之一。

（5）性激素水平与骨关节炎的关系

骨关节炎好发于绝经后妇女，雌激素缺乏可能是骨关节炎发病的主要原因之一。关节软骨是雌激素的靶组织。在过去10年内或现在正服用雌激素的妇女有比较少的OA发病率，服用雌激素可以延缓膝关节骨关节炎的发病进程。

（6）细胞因子及生长因子的作用

细胞因子与生长因子广泛存在于各种组织中，它们从分子水平上对多种疾病的发生、发展起着重要的调节作用。参与了骨关节炎的形成。

（7）软骨下骨与骨关节炎的关系

软骨下骨的形态改变发生先于软骨退变。软骨下骨丢失和软骨下骨吸收与骨性关节炎软骨病变发生有关。

其他因素如免疫反应等，也在骨关节炎发病过程中亦起着重要作用。由此可知，骨关节炎是由诸多因素引起。

3.治疗方法

（1）不疼也要防治：很多膝关节骨关节炎患者经过治疗后，尤其关节注射后，关节“不疼”了，就以为达到治疗目的，但事实上，只要关节软骨还没有恢复正常，疼痛会随时再次出现，并且反复出现。所以即使不疼了也要坚持治疗一定时间。

（2）减轻体重：超重的人更易患膝关节骨关节炎，因为超重增加了承重关节的负荷，促进软骨的破坏，而且肥胖可通过代谢过程的中间产物诱发膝关节骨关节炎。

（3）减轻关节的负重：平时要注意自我保护，避免经常下蹲取物。爬山等运动锻炼会使关节磨损更严重。

（4）30岁以后要重视保护关节：人在30岁以后，所有器官都进入维持期并开始走向老化，这种情况下，虽然还没到“病”的程度，但已经应该给予足够的重视，积极调整生活方式来维护骨关节。

（5）骨质疏松：绝经后的女性是骨关节炎的高发人群，应多补钙。

（6）少穿高跟鞋多保暖：穿高跟鞋会使身体重心前移，对膝关节压力较大，喜欢穿裙子的女性，应注意膝部保暖。

（7）少爬楼梯少登山：爬山、爬楼梯或下蹲起立等活动会加重关节炎，还有那些增加关节扭伤扭力或关节面负荷过大的训练应尽量避免。

（8）运动处方能治病：对于骨关节炎患者，运动并非就是“禁区”，要根据疾病部位的不同来调整运动方式，来改善病情，缓解症状。总体而言，对骨关节病患者有益的锻炼包括游泳、骑车、仰卧直腿抬高以及不负重位关节的屈伸活动。

（9）手术治疗：目前常见的有关节腔微穿刺术，关节腔注射封闭药液或软骨营养药液；关节镜下微骨折术、软骨移植术；病变晚期，关节畸形明显时应考虑关节表面置换术。

4.康复

膝关节骨关节炎手术后患者的康复治疗应遵循个体化原则。康复治疗的最终目的是通过提供适当的应力，在保护骨与软骨愈合的同时恢复关节活动范围、灵活性、肌肉力量和本体感觉，以求达到日常生活和（或）体育活动的功能需要。具体分为四个阶段：

康复第一阶段：（第0~6周）

第一阶段的目标是控制术后疼痛和肿胀，使关节活动度达到0°~120°，预防股四头肌发生萎缩，提高近端肌群肌力，独立进行家庭治疗训练计划。

在此阶段应注意坚持负重限制；术后将支具锁定于0°位，髌股关节病变锁定于0°~20°。避免忽视关节活动度练习。

采取的康复措施有持续被动活动（患者家属帮助活动），辅助下主动关节活动度练习（无痛活动范围内），垫毛巾于腘窝下伸直练习，髌骨横向活动，使用拐杖，将支具锁定于0°位，足尖触地负重，髌股关节病变将支具锁定于0°~20°，部分负重，如可以耐受，进展为完全负重，股四头肌等长收缩练习，直腿抬高练习（足尖应向身体内侧、居中、外侧三个方向，且需缓抬缓放），髋部渐进性抗阻练习，跖屈练习和上肢心血管系统练习。

康复第二阶段：（第6~12周）

第二阶段的目标是正常髌骨活动度，关节活动度0°至正常范围内，恢复正常步态，在无痛及良好控制下能上20cm高的台阶。

该阶段应注意在达到充分股四头肌控制下和下肢对线之前，避免下台阶练习，避免在治疗练习和功能活动中产生疼痛。

康复措施是使用拐杖渐进性负重及步态练习（步态练习无痛时可脱拐），股四头肌得到良好控制后（直腿抬高练习时不再感到疼痛或吃力），可以不再使用膝关节支具，进行辅助下主动活动范围练习，在0°~60°的活动范围内压腿，小角度静蹲/交替负重，开始上台阶练习，直腿抬高练习。

康复第三阶段：（第12~18周）

第三阶段的目标是在无痛及良好的腿部控制下能走下20cm高的台阶，恢复正常的日常生活活动，提高下肢灵活性。

该阶段的注意事项是避免在治疗练习和功能活动中产生疼痛，在肌力完全恢复和获得医生允许之前避免跑动。

康复措施应渐进性静蹲练习，开始下台阶练习，压腿练习，40°~90°范围内闭链伸膝关节练习，强化本体感受练习，灵活性训练和下肢牵伸。

康复第四阶段：（第18周以后）

第四阶段的目标是不畏惧专项体育运动，肌力及灵活性达到最大程度，可满足个体日常及运动的需求，单腿跳测试的肢体对称性大于等于85%。

注意事项：为避免在治疗练习和功能活动中产生疼痛，在肌力完全恢复和获得医生允许之前避免进行体育运动。

康复措施是继续强化下肢肌力、柔韧性和灵活性练习，向前跑步，功能往复运动练习，体育运动时佩戴支具。

二、膝关节前交叉韧带损伤

1.病因

膝关节前交叉韧带（ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部，向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。

2.发病机制

一般分为接触型及非接触型，其中非接触型占大多数，约78%。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70%存在ACL损伤。ACL非接触性损伤时有下列因素：①单腿落地，全足着地固定住胫骨。②膝关节小角度屈曲。③膝关节发生外翻。④股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。

3.治疗方法

针对上述ACL非接触性损伤的发生机制，我们首先提倡有效的预防措施：①训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40毫秒，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。②训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。

一旦前交叉韧带发生断裂，一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下单束ACL重建，技术成熟，临床效果可靠，一些运动员接受了这种技术治疗后不仅可重返赛场，普通人群重新获得膝关节功能。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱，手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。

4.康复

膝关节前交叉韧带重建手术应该在炎症消退、关节肿胀基本消失、关节活动度基本正常后再进行，这个过程一般需要损伤后3周左右时间。

（1）术后常见症状

1）后方疼痛

现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血，轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。

2）体温升高

术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。

3）关节肿胀

ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4~6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6~8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服双氯芬酸等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习。

4）内踝淤血

重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20ml~30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7~10天出现，持续3~4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷，加强踝泵练习，促进其吸收。

5）皮肤麻木

这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其他区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3~6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心，有的要延续到术后1年左右才可恢复。

6）行走不利

所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3°~5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生排除其他导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习；二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。

行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后，表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。

（2）康复时的常见问题及注意事项

1）支具佩戴

夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩戴，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩戴。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束支具的使用。支具的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。

佩戴支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。

2）屈膝练习

屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其他稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10~20分钟，到了既定角度，要停留10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。

屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等危险动作。

3）冰敷

冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml~800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1∶1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2~3层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25~30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40~60分钟，一次屈膝练习后冰敷3~6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀或者不肿为宜。

4）静蹲练习

静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60°。静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、看电影、听音乐、听有声小说等等。

5）关节内弹响

膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。

需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得针对髌骨软化症的治疗措施。

6）肌肉挛缩

术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。

三、后交叉韧带损伤

1.病因

后交叉韧带（PCL）位于股骨内髁关节面的外侧后部，止于胫骨关节面后下方斜坡的凹陷处，约在胫骨平台下方0.5cm处。PCL比ACL粗大，是ACL强度的两倍，分为前外与后内两束，前外束屈膝时紧张，后外束伸膝时紧张。PCL是保证膝关节后向稳定的重要结构。目前，随着体育运动的广泛开展及交通伤的增加，PCL损伤发生率明显增高。同时发现PCL对膝关节稳定性具有重要作用，PCL断裂将会导致后向不稳与旋转不稳，严重影响关节功能，尤其合并后外侧结构损伤时会出现严重后外侧不稳。如果膝下方的胫骨被严重撞击，或者在屈膝时跌倒，后交叉韧带就可能会发生撕裂。

2.发病机理

机动车辆发生事故时，有一种叫做“仪表盘损伤”的情况，是指司机或乘客在屈膝时撞到仪表盘或前挡板上，导致膝盖下面的胫骨受到强压，从而造成后交叉韧带撕裂。接触性体育运动时，如果屈膝跌倒，胫骨先着地，可能会造成后交叉韧带撕裂。另外，当膝盖弯曲时被绊倒也容易导致这种损伤。其他的原因包括过度弯曲或伸展你的膝盖（大大超出了正常的位置），或是当腿被绊住时膝盖受到撞击。

3.治疗方法

（1）PCL止点撕脱断裂的原位修复

单纯PCL胫、股骨端撕脱断裂的修复应进行止点原位修复。对带有较大骨端撕脱骨片者，应将撕脱骨片整复后，用1～2枚加压螺钉（金属或可吸收螺钉）固定撕脱骨折块。通常胫骨端下止点处撕脱断裂较多，股骨端附着处撕脱断裂临床上很少见。目前，PCL胫、股骨端撕脱断裂的修复均可以在关节镜下很好完成。

（2）关节镜下PCL重建

关节镜下股骨单隧道重建后交叉韧带的移植物可应用自体骨—髌腱（中1/3）—骨四股薄肌腱与半腱肌腱、股四头肌腱等。另外，亦可选用同种异体肌腱、人工韧带重建。股骨双隧道双束重建后交叉韧带也已开展并取得很好的临床效果，同时胫骨、股骨双隧道双束重建后交叉韧带也在临床研究中。

（3）PCL断裂合并后外侧结构损伤的修复手术

PCL断裂合并后外侧结构（外侧副韧带、掴肌腱、掴腓韧带，前两者是后外侧主要稳定结构）损伤是较严重的关节损伤，不及时治疗将会导致膝关节严重的后外侧不稳。因此，在进行PCL重建的同时要进行后外侧结构的修复与重建。

4.康复

后交叉韧带损伤后重建手术的患者康复过程中，既要考虑逐渐恢复膝关节活动度和下肢力量，又要有意识地注意保护关节内移植物的替代和固定不受不利应力的影响。同前交叉韧带损伤一致，膝关节后交叉韧带重建手术应该在炎症消退、关节肿胀基本消失、关节活动度基本正常后再进行，这个过程一般需要损伤后3周到4周左右时间。

术后处理：麻醉期过后即鼓励病人在膝关节支具内进行股四头肌收缩练习，尽早开始股四头肌等长收缩、直腿抬高和被动的活动度练习。

术后第一阶段：（第0~6周）

第一阶段的目标是控制术后疼痛/肿胀，关节活动度达到0°~90°，防止股四头肌抑制，提高髌骨活动度。

第一阶段应注意避免主动屈膝，避免热敷，行走时支具应锁定在0°，限制负重和避免过度关节活动，避免在治疗和功能活动过程中产生疼痛

康复措施：小腿垫枕被动伸膝，股四头肌训练，直腿抬高动作（三方向；缓抬缓放；佩戴支具），步态：支具锁定0°扶拐足尖着地负重行走，家属辅助下主动伸膝/被动屈膝（范围：0°~70°），近端（髋）渐进性抗阻肌力练习，可耐受范围内，心血管功能练习（上肢练习等），冷敷。

术后第二阶段：（第6~12周）

第二阶段的目标是恢复正常步态，关节活动度达到0°~130°，可在无痛且控制良好的条件下迈上20cm阶梯，可在无痛且控制良好的条件下迈下15cm阶梯，提高下肢灵活性，保护髌股关节。

注意事项：避免抗阻屈膝练习，避免热敷，监控练习强度（长时间站立/行走），限制负重和避免过度关节活动，避免在治疗和功能活动过程中产生疼痛。

康复措施：当步行无痛时（6~8周）考虑脱拐，多与医生联系，变换支具类型，如关节活动度大于115°，则进行标准功率自行车练习，蹬踏/微蹲（活动度为0°~60°），家属辅助下主动关节活动度训练，本体感觉训练：多维支撑面上进行（逐步过渡到单腿负重、对侧弹力带练习、干扰训练），开始向前上台阶练习，主动伸膝：0°~60°开链渐进性抗阻练习（观察髌骨症状），不要进行主动开链腘绳肌练习，若能无痛耐受，可开始下台阶训练。

术后第三阶段：（第12~20周）

第三阶段目标是恢复关节全范围活动度，可在无痛且控制良好的条件下迈下20cm阶梯，提高下肢灵活性，保护髌股关节。

注意事项：恢复足够股四头肌控制和下肢力线之前，不宜反复下阶梯，避免抗阻屈膝练习，监控练习强度（长时间站立/行走），避免在治疗和功能活动过程中产生疼痛。

康复措施：当步行无痛时（6~8周）考虑脱拐，阶梯训练，灵活性训练（运动带），蹬踏/微蹲（活动度为0°~80°），家属辅助下主动关节活动度训练，本体感觉训练：多维支撑面上单侧平衡训练进行（干扰训练），弓箭步练习，向前跑，下肢渐进性抗阻和灵活性训练，向前下阶梯试验。

术后第四阶段：（第20周以后）

该阶段目标是使跳跃测试的肢体对称性达到85%以上，等速测试的肢体对称性达到85%以上，专项运动中患者自身没有恐惧感，最大限度提高肌力和灵活性以满足专项活动的需要。

注意事项：在恢复足够股四头肌控制和下肢力线之前，避免体育运动，保护髌股关节，避免在治疗和功能活动过程中产生疼痛。

康复措施：继续强化下肢力量、蹬踏、静蹲和0°~90°开链伸膝练习，强化功能往复运动练习，下肢灵活性训练（运动带），蹬踏/微蹲（活动度为0°~80°），家属辅助下主动关节活动度训练，继续强化本体感觉训练：多维支撑面上单侧平衡训练进行（干扰训练），功能测试，强化向前跑训练，继续下肢渐进性抗阻和灵活性训练。

四、膝关节半月板损伤

1.病因

膝关节半月板损伤撕裂是骨科的常见损伤及多发病。半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。扭伤时膝关节屈曲程度愈大，则撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，撕裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。

2.发病机理

半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。分类有：边缘撕裂、横行撕裂、纵行撕裂、水平撕裂以及前后角撕裂。严重创伤病例时，半月板、交叉韧带和侧副韧带可同时损伤。半月板损伤后，膝关节有剧痛，不能自动伸直，关节肿胀。膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。半月板属纤维软骨组织，本身没有血液供应，所以损伤后恢复很慢，给治疗带来很大困难。

3.治疗方法

半月板损伤的治疗大体分为保守治疗及辅助治疗两大类，现简要介绍如下：

（1）保守治疗急性半月板损伤伴有关节内积血时，肌肉痉挛影响物理检查，临床诊断较为困难，故应积极进行膝关节镜检查，明确有无并发其他组织结构损伤以避免误诊和漏诊。如果没有明显的病理变化，进行保守治疗，目的是保护撕裂损伤的组织、减轻疼痛和肿胀、恢复肌肉张力和关节活动范围。伤后应该制动、膝关节冰敷，损伤3天后进行膝关节康复理疗，逐步恢复肌肉力量以及关节锻炼和行走。伤后6周，经再次检查如果没有症状体征，则可完全恢复行走；如果存在半月板损伤的表现，则应进行膝关节镜手术治疗。膝关节半月板急性损伤迁延、未得到有效治疗的患者以及慢性损伤患者，如果临床检查存在半月板撕裂的症状和体征，同样应进行膝关节镜的手术治疗。

（2）手术治疗：膝关节镜手术不仅可明确诊断半月板损伤，纠正临床诊断误差，而且可明确破裂的范围和程度，从而进一步确定手术的具体方式和范围，并且可以同时处理膝关节内其他继发或者伴发病变。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊进行膝关节镜检查，以缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。国内有学者提出半月板损伤的手术指征为：①持续疼痛和交锁的病史；②体检证实有关节局限性压痛，关节活动度减少和半月板检查的特殊试验阳性；③排除其他疼痛的原因。

对于半月板损伤的具体治疗方法可以分为半月板修整术、半月板部分切除术、半月板完全切除术、半月板修复术、半月板重建术以及盘状半月板成形术等。半月板修整术无明确的概念，一般针对半月板游离缘的微小损伤而言，半月板切除的量很少。

（3）半月板缝合修复术：半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱，加速关节软骨的退行性改变。切除半月板后疗效满意率最高为86%，最低为42.5%。半月板切除的量与术后关节间隙狭窄的发生率呈正相关。最好的方法是缝合破裂口，促使裂口愈合。因此，尽可能保留半月板、尽可能修复损伤的半月板，成为临床治疗半月板损伤的努力方向。

理论上半月板修复适用于红—红区和红—白区的半月板撕裂。理想指征是位于半月板外缘3mm、长度在<2cm范围内的边缘纵行撕裂的青年患者。进行半月板修复的前提是关节必须是稳定的。影响修复成功的因素包括撕裂时间、撕裂的部位与类型、病人的年龄以及是否合并其他损伤。

（4）半月板部分切除术：半月板部分切除术具有更好的生物力学优点，施加到胫骨平台的最高压力与切除半月板的多少成比例，只要边缘完整，残留的半月板结构仍可以传递负荷。部分切除术由于切除的部分较少，对膝关节的影响较小，组织损伤小，恢复快，是关节镜出现以后，最广泛应用的关节镜手术。它适用于半月板撕裂局限、半月板周缘组织结构稳定的纵裂、斜裂、横裂和活瓣样撕裂以及范围较少的层裂和靠近游离缘的桶柄状裂。术后并发症明显少于半月板全切除术，其中最常见的并发症是术后滑膜渗出，如果渗出持续的时间达2～3个月者，则需再次行关节镜手术切除可能的再撕裂或残留的碎片。由于该术式仅切除半月板的损伤部分，术后将导致半月板的受力不均匀，最终将有可能在半月板的薄弱区形成新的断裂，使症状再次出现，其影响因素之一是术中所见关节软骨的状态，尤其是40岁以上的患者，但年龄并不是唯一的影响因素，男性似乎比女性的术后疗效更好。此外，也无法避免ACL功能不全，无法阻止关节退变的过程，虽不会像半月板全切后引起的关节退变那么严重，但退变确会发生，尤其是远期疗效。

4.康复

半月板损伤患者的康复方案与执行哪一种治疗方法有关。半月板修复及移植术后一般可立即进行关节活动度练习。早起活动可以减少制动所带来的一系列危害，如关节软骨退变、过多的有害胶原形成以及疼痛等。无论哪一种半月板术式，在术后保护阶段都应该佩戴双侧铰链式支具并锁定在0°，以使受累膝关节维持在完全伸展位。

术后第一阶段：（第0~6周）

第一阶段目标重点是被动完全伸膝，控制术后疼痛/肿胀，屈膝活动度范围达90°，重获股四头肌控制。

注意事项：避免主动屈膝，在术后4周内禁止不带0°支具行走，避免长时间站立/行走。

康复措施：足跟下垫毛巾伸膝，俯卧位悬挂伸膝，股四头肌训练，渐进性负重练习：架拐，佩0°伸膝支具从渐进性负重训练到可耐受范围内负重训练，半月板复合或放射状撕裂修复术后进行足趾着地负重，髌骨松动锻炼，0°~90°范围内伸屈膝训练，直腿抬高，髋部渐进性抗阻练习，本体感觉练习（双下肢负重），股四头肌开链等长练习（屈膝60°位，双侧），上肢可耐受范围内心血管功能练习，腘绳肌和腓肠肌牵伸，冷敷。

术后第二阶段：（第6~14周）

第二阶段目标是恢复正常步态（无痛状态），能够无痛上下20cm台阶，且下肢控制良好，恢复膝关节全范围活动度，提高下肢柔韧性。

注意事项：直到可以很好控制股四头肌及下肢对线时，才能够进行反向下台阶练习，治疗性训练及功能性训练时避免疼痛，避免跑步及相关体育运动。

康复措施：无痛步行时，可脱拐/手杖，股四头肌控制良好时（能很好完成股四头肌收缩练习），架拐/手杖进行渐进性负重/可耐受范围内负重练习（支具调节至0°~60°），负重直抬腿，近端渐进性抗阻练习，神经肌肉训练（双侧到单侧支撑），股四头肌开链等张练习（无痛运动弧），开始向前上下台阶练习，股四头肌牵伸，向前下台阶测试，上肢可耐受范围内心血管功能练习，腘绳肌和腓肠肌牵伸，冷敷。

术后第三阶段：（第14~22周）

目标是能够无痛状态下跑步，最大限度提高肌力和柔韧性，单腿跳测试双下肢对称性大于等于85%，等速测试双下肢对称性大于等于85%，对专项运动无惧怕心理，柔韧性达到日常生活需求。

注意事项：直到肌力足够强时，才能够根据手术医生的指示进行运动活动，治疗性训练及功能性训练时避免疼痛。

康复措施：是屈膝小于90°下渐进性静蹲练习，继续下肢肌力和柔韧性练习，负重直抬腿，术后4月如果能够完成下20cm台阶，则可开始向前跑练习（踏车），神经肌肉训练（双侧到单侧支撑），股四头肌开链等张练习（无痛运动弧），倒退跑练习，敏捷度练习，弓箭步练习，上肢可耐受范围内心血管功能练习，等张屈伸膝关节练习（无痛及捻发音弧），等速测试。

五、跟腱断裂

1.病因

跟腱断裂可分为两类：一类是自发性断裂，常见于运动员和演员；一类是外伤，通常伴有皮肤的损伤或骨折。运动员、练武的人和演员，要经常进行强度很大的跳跃、蹬腿等动作。超过耐受能力，可使跟腱劳损，周围发生无菌性炎症，强度降低。当动作不协调，或用力过猛时，跟腱可被肌肉拉断。这时，似乎有人在小腿后方用棍子敲了一下。跟腱部位随之感到疼痛，皮下淤血，局部渐渐肿胀，足踝活动不灵，不能用力蹬地。

2.发病机理

运动损伤中最为多见的是闭合性跟腱断裂损伤。闭合性跟腱损伤，系踝在过伸位突然用力受伤，断裂多发生在跟腱止点上方2cm～6cm处。这与跟腱的解剖特点密切相关。①跟腱是人体最坚强、肥大的肌腱，长约15.0cm，起自小腿中1/3，止于跟骨结节中点。跟腱自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方2cm～6cm为最窄。止点位于皮下，止点上方跟腱前、后面各有一滑囊衬垫。②跟腱周围无腱鞘，仅有疏松网状组织（腱周组织），腱周组织连接肌腱及其周围筋膜。其内的血管供给跟腱营养，跟腱背侧有7～8层润滑层，每层间有独自营养血管，层与层之间有血管通行，踝关节活动时，层与层之间可有活动。③跟腱营养动脉分布显示，下段区域相对血供较少。跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少。跟腱的血供来自两个主要的动脉源：即胫动脉源与腓动脉源。胫动脉发出跟腱内侧动脉深、浅支和跟腱动脉深纵支。前者从内侧滋养跟腱，自上至下营养内侧跟腱；后者贯穿跟腱全长，为跟腱最重要的营养动脉。腓动脉分出跟腱外上、外下动脉，从外侧营养跟腱。上述动脉在跟腱外膜、内膜形成动脉网。跟腱止点2cm～6cm的节段血管显影较少。跟腱受损伤后引起局部营养不良、发生变性，为跟腱断裂创造了条件，跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，腱周炎影响跟腱微循环，影响跟腱血供。有些患者在完全断裂前就存在腱束散在的不全离断，遇突然暴力，跟腱解剖学连续性完全中断，即发生闭合性跟腱断裂。

3.治疗方法

（1）跟腱断裂是骨科常见的创伤，跟腱的部分断裂经非手术治疗基本都能愈合，而完全性跟腱断裂多需要手术修复。非手术治疗即将足固定在跖屈位8~12周。

对于新鲜跟腱断裂，断端不齐多呈马尾状，近端回缩断端缺损大约3cm，可以使用端端缝合Bunnell法、端端改良Kellssler缝合法加细丝线间断腱束缝合法；而跟腱断裂超过3周，近端回缩缺陷处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。Abraham V-Y缝合适应于亚急性损伤、断端变性坏死不重、跟腱短缩≤6cm陈旧性断裂。对跟腱短缩≥6cm的陈旧性断裂可采用Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法。

交通事故伤所致的跟腱损伤常伴有跟骨及皮肤的缺损，通过皮肤局部松动减张缝合/游离皮片移植难成功，目前多采用①带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损；②带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损；③吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损；④跟腱替代物修复跟腱缺损。

（2）Ander-Lindhorm标准判定疗效：踝关节活动范围正常：背屈20°至跖屈45°；背屈稍受限：背屈10°至跖屈45°；无跟腱与皮肤粘连。

（3）并发症：包括再断裂、切口感染、跟腱粘连、切口愈合不良等。手术并发症的发生与断裂部位、类型及腱周软组织损伤程度有关，正确的手术操作和规范的康复训练可降低其发生率。①跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后手术，以免发生切口感染、皮肤坏死及跟腱与皮肤粘连。②跟腱内侧纵切口可避免外侧切口带来的小腿后皮神经损伤，降低正后方直切口较高的皮肤坏死和切口感染率；③应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；④修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；⑤锁边缝合使线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。⑥术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。

（4）激素应用引发跟腱自发性断裂：局部应用激素后，导致跟腱周围小血管炎症损害，使血管通透性增加，触发血管内凝血，影响跟腱周围血运，引起跟腱退行性病变，脆性增加，弹性减弱，承受的负荷降低。因此局部应用激素后，肌腱负荷受损，很容易出现跟腱断裂。对于跟腱周围炎症，一般物理治疗能够解决的问题尽量不用浸入新性治疗（局部封闭），即使痛点封闭也应该严格掌握适应证及药物的浓度，治疗后避免负重活动。对其手术处理应该特别小心，否则容易出现皮肤切口问题，跟腱外露，延长住院时间，增加治疗费用。

4.康复

跟腱修复术后的康复进程应从术后第2~6周开始。术后康复的整个进程当中，患者及其家属应该了解跟腱愈合的4个阶段（炎症期、增生期、塑型期和成熟期）。在愈合的最初6周内（炎症期和增生期）跟腱是最脆弱的，在接下来的6周至1年内（塑型期和成熟期）强度慢慢增强。患者的康复是一个标准的功能性恢复过程。

术后第一阶段：保护和愈合期（第1~6周）

第一阶段主要目标是保护修复的跟腱，控制水肿和疼痛，减少瘢痕形成，改善背屈活动度到中立位（0°），增加下肢近端各组肌力到5/5级，在医生指导下的渐进性负重。

注意事项：避免被动牵伸跟腱，应把膝关节屈曲90°位下的主动踝背屈限制在中立位，避免热敷，避免足长时间下垂位置。

康复措施：在医生指导下使用拐杖时，使用中立位踝关节支具渐进负重，主动踝背屈/跖屈/内翻/外翻，按摩瘢痕，关节松动，近端肌力练习，物理治疗，冷敷。

术后第二阶段：早期关节活动（第6~12周）

第二阶段目标是恢复正常步态，恢复足够的功能性关节活动度，满足正常步态（踝背屈15°）及上台阶要求（踝背屈25°），恢复踝背屈，内翻和外翻肌力到正常5/5级。

注意事项：避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛，避免被动牵伸肌腱。

康复措施：在保护下可耐受负重到完全负重练习步态，无痛时可脱拐，靴内足跟垫帮助恢复正常步态，主动踝关节背屈/跖屈/内翻/外翻练习，本体感受训练，等长/等张肌力练习：踝内翻/踝外翻，术后6周：膝屈曲90°位渐进性抗阻踝跖屈/背屈练习，术后8周：膝伸直0°位渐进性抗阻踝跖屈/背屈练习，物理治疗，瘢痕按摩，向前上台阶练习。

术后第三阶段：早期肌力练习（第12~20周）

该阶段主要目标是恢复全范围主动关节活动度，踝跖屈肌力达到正常5/5级，恢复正常的平衡能力，恢复无痛状态下的功能性活动，下台阶能力。

注意事项：应避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛，避免跟腱高负荷状态（即整个体重下过度背屈踝关节或跳跃）。

康复措施：等速/等张的内翻/外翻练习，固定自行车、训练阶梯，加强踝关节跖屈渐进性抗阻练习，本体感受训练：本体感觉平板/弹簧垫/滚筒，等长/等张肌力练习：踝内翻/踝外翻，下肢近端肌力练习（渐进性抗阻练习），等速项目练习，活动中所需的柔韧性练习，向前下台阶练习。

术后第四阶段：晚期肌力练习（第20~28周）

该阶段主要目标是能够自如地在踏车上完成前向跑步活动，能够满足日常生活活动所需的最大肌力和柔韧性，能完成更高水平的体育活动，且无恐惧状态，恢复无限制的功能性活动。

注意事项：避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛，未达到足够力量和柔韧性之前避免跑步和体育活动。

康复措施：开始踏车上向前跑步练习，等速评定和训练，加强踝关节跖屈渐进性抗阻练习，本体感受训练：本体感觉平板/弹簧垫/滚筒，等长/等张肌力练习：踝内翻/踝外翻，高级本体感觉训练，继续加强跖屈渐进性抗阻练习（强调离心运动），继续进行活动中所需的下肢肌力和柔韧性练习。

术后第五阶段：全面恢复体育技能（第28周至1年）

第五阶段主要目标是无恐惧感进行体育活动，能够满足个人体育活动及日常较大活动量所需的最大肌力和柔韧性，垂直跳跃评定患肢达健侧的85%，等速肌力测定患肢达健侧的85%（跖屈/背屈/内翻/外翻）。

注意事项：避免治疗性练习和功能性活动及体育锻炼中出现疼痛，未达到足够力量和柔韧性之前避免高强度体育活动。

康复措施：更高级的功能训练和灵活性训练，功能往复性运动，体育专项练习，等速评定，功能性评定。

六、肩袖损伤

1.病因

肩袖是人肩部运动中非常重要的结构，由附着在肱骨头上的四组肌腱组成。肩袖是一个完整的功能解剖单元，主要控制肩关节的旋转，维持肩关节的稳定。损伤可以是急性创伤造成，比如跌倒、投掷动作、过头挥球拍、上肢牵拉、突然用力等，也可能是由于反复的劳损引起，主要表现为反复发作或持续的肩关节疼痛、上肢疼痛、夜间疼痛加重、不能向患侧睡、肌肉力量减退、关节活动受限等。

2.发病机理

肩袖损伤在排球、体操、游泳运动员中多发，对于体育健身参加者来说，若肩部运动负荷过高或动作过猛也易发生。肩袖损伤的同时，往往伴有肱二头肌长头肌腱损伤。其发生主要是由于肩袖（由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成），在肩关节做背伸、转肩、外展及超正常范围的剧烈活动时，受到反复牵拉和与肩峰、肩喙韧带发生反复摩擦而引起的损伤。常见损伤动作有单杠、吊环中的转肩、棒球的投球、举重抓举时的突然背伸等动作。而在中老年人常由于肩袖蜕变、质地变脆引起。

3.治疗方法

对于急性肩袖损伤，在急性期要求将上臂置于外展30°位置休息，减少肩部活动量，进行适当地肩部柔韧性练习，局部进行理疗、针灸、按摩、中药外敷或痛点封闭均有较好疗效；另外要注意加强肩部肌肉力量，改进技术动作。长期保守疗法无效，可考虑手术治疗。

肩袖损伤治疗的主要目的是解除疼痛并恢复肩部运动强度和范围。对有症状的肩袖撕裂以及发生肩峰下碰撞而非手术治疗无效的病人，建议不要再盲目地服用止痛药及使用外用药物，而必须行手术治疗，目前首选方法是用肩关节镜来治疗。这是一种微创性的检查及治疗方法，通过2~3个0.5cm左右的微创切口，进行关节内组织的检查及治疗，创伤小，减少了患者的痛苦，且术后功能恢复快。肩袖撕裂如果不经治疗，最后可发展为肩袖关节病，最终形成肱骨头塌陷，后果非常严重。

肩袖损伤中新鲜和比较小的破裂损伤保守治疗极为有效。完全性断裂应行手术修补，且于伤后3周以上、肌力恢复不满意时进行为宜。此时断端已形成坚强瘢痕，有利于缝合固定。

4.康复

肩袖修复术后的康复程序必须考虑到手术修复组织的恢复时间。干预的适当时机影响到关节活动度、肌力和功能的恢复，康复程序必须在两者之间达到平衡。作为患者和家属也应当知道肩关节功能的恢复也与撕裂的大小程度有直接的关系。较大撕裂的程度必然受损创伤更为严重，也就需要一个较保守的术后康复程序。撕裂的部位同时也影响康复的介入时机和程度。

术后第一阶段：最大限度保护（第0~3周）

第一阶段目标是保护手术修复部位，减轻疼痛/炎症反应，逐渐增强肩关节活动度，外旋达到45°，内旋达到45°，前屈达到120°，改善近端（肩胛）及远端的肌力和活动度。

注意事项：于训练之外保持悬带制动，禁止主动活动术侧肩关节，但可以轻柔自行活动肩以下部位，避免超出手术医生规定指导的关节活动范围，避免在活动范围及等长收缩练习中产生疼痛。

康复措施：悬吊制动（选取可调式支具最宜），严格注意自身睡姿，及时自我动作矫正，冷敷（冷敷袖套、冰敷），钟摆练习。

主动辅助/被动活动度练习（最好由治疗师进行被动关节活动；仰卧位用对侧肢体协助进行主动关节前屈；仰卧位使用体操棒进行肩胛平面内的内外旋；根据需要进行持续被动外旋活动），主动活动度练习（包括肘关节/前臂/腕关节/手）。

肩胛稳定性练习（侧卧位，逐渐过渡到加徒手阻力），中立位三角肌等长收缩改善活动度。

术后第二阶段：中度保护（第3~7周）

目标是保护手术修复部位，减轻疼痛/炎症反应，使前屈外旋的活动度从80%提高到100%，改善近端（肩胛）及远端的肌力和稳定性，改善肩肱运动节律和神经肌肉控制，减少肩袖粘连。

注意事项：避免主动抬高手臂，不能进行肩袖最大主动活动，避免超出手术医生规定指导的关节活动范围，避免在活动范围及等长收缩练习中产生疼痛。

康复措施：继续第一阶段练习，在可耐受的情况下增大活动范围，在医生的严格指导下，解除悬吊制动，在活动范围改进（＞90°）后开始肱骨头稳定性练习，钟摆练习。

主动辅助活动度练习（关节松动术；在活动范围及上肢控制改善后开始拉力器训练；仰卧位使用体操棒进行肩胛平面内的前屈及内外旋；根据需要进行持续被动外旋活动）。主动活动度练习（包括肘关节/前臂/腕关节/手），肩胛稳定性练习（侧卧位，逐渐过渡到加徒手阻力），等长收缩改善活动度（改良中立位的内外旋；开始中立位的等长收缩）。

术后第三阶段：早期功能和肌力增强（第7~13周）

目标是重获全面的被动活动范围，消除减轻疼痛/炎症反应，提高力量和柔韧性，恢复抬臂90°以下的正常肩肱节律，逐渐恢复抬臂90°以下的低强度日常生活活动。

注意事项：自我及家属监控活动水平，限制过头运动，避免在活动及练习时出现耸肩动作，避免猛烈运动及提重物等。

康复措施：动作矫正，必要时继续进行冷敷，主动辅助/被动活动度练习（最好由治疗师进行被动关节活动；仰卧位用对侧肢体协助进行主动关节前屈；仰卧位使用体操棒进行肩胛平面内的内外旋；根据需要进行持续被动外旋活动）。继续进行关节松动术，进展为三级到四级，柔韧性练习：水平内收（后侧关节囊牵伸），进展至功能性活动度练习（如背后内旋、传递毛巾），肩胛带等张肌力练习（肩胛前伸；过渡到肩胛后缩练习；用弹力带练习肩关节伸直；哑铃滑动练习），肩袖等张肌力练习（主动活动度，侧卧位外旋；在有足够肩带肌力量的基础上，在改良中立位进行弹力带内外旋练习），功能性力量练习（仰卧位主动前屈活动范围练习；进展至站立位前屈），进展至节律稳定性练习，进展至闭链练习。

术后第四阶段：后期肌力强化（第14~19周）。

目标是使肩胛带和肩关节肌肉力量增强至5/5级，改善神经肌肉控制，在全部活动范围内使肩肱节律恢复正常。

注意事项：只有在获得适当的近端稳定性后才能尝试过头活动。

康复措施：继续进行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张肌力练习（背阔肌牵拉运动；划船动作；推胸肌），继续柔韧性练习（侧卧位后关节囊牵伸），强化肩胛稳定性练习，开始肩胛平面的等速练习（肩关节内外旋），在有足够力量的基础上开始水平面以下的功能性往复运动（应咨询主治医生）。

术后第五阶段：重返正常生活和运动（第20~24周）

目标是最大限度提高柔韧性、力量的神经肌肉控制，以适应体育运动以及重返工作、生活的要求。等速测试：双侧上肢对称度达到85%，出院后要求能在家中独立进行治疗性训练计划，以保持并提高功能水平。

注意事项：在治疗性练习和活动中避免疼痛，在获得足够的力量、柔韧性、神经肌肉控制之前避免体育运动，需充分咨询主治医生，并经许可方能参加体育运动。

康复措施：继续进行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张肌力练习（背阔肌牵拉运动、划船动作、推胸肌），继续柔韧性和稳定性练习（侧卧位后关节囊牵伸），内回外旋肌等速训练和测试，功能性往复运动（水平面以上），投掷及过头动作需经过标准的间隔训练程序。

七、肩峰下撞击综合征

1.病因

肩峰下撞击综合征也叫肩关节撞击综合征，是引起肩关节疼痛最常见的原因。最常见的是由位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头间的软组织与肩峰、喙肩韧带碰击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，有时甚至发生嵌顿。构成本综合征的疾病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌钙化性肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎、肩袖退变撕裂等多种病理变化。

2.发病机理

导致撞击综合征的原因可以是肩峰的形态问题，也可以是肩峰下骨赘增生引起肩峰下间隙狭窄。也被认为由于过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，间隙内组织发生磨损，反复磨损加剧组织炎症性反应，间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩关节撞击综合征。总之，无论肩峰下间隙狭窄，或肩峰下间隙内内容物增大，只要肩峰下间隙内没有足够的空间，就会发生撞击，从而产生撞击综合征。

3.治疗方法

治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。所有患者应先采用保守治疗，保守治疗的方法及目的包括：应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；通过主动运动保持关节正常的活动范围；通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。保守治疗的时间应根据症状的严重程度、病人的职业和运动水平来决定，通常在3个月左右。药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物，局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗，封闭治疗不宜超过3次。物理治疗可以选择超短波等措施。对于急性期患者，可以使用颈腕吊带或三角巾制动1~2周，期间应每天全范围活动肩关节数次，避免出现关节粘连。

如果经过严格地保守治疗，病人的症状不缓解，可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形、肩峰下滑囊切除、肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除。

4.康复

患者康复的进程取决于活动时的疼痛水平。在确定肩袖和肩带肌有足够的强度以避免撞击之前，所有的练习都应该保持在水平面以下。

术后第一阶段：（第0~2周）

目标是控制术后疼痛和肿胀，前屈活动度达到120°，外旋达到60°，做较轻的日常活动，如穿衣自理等。

注意事项：避免练习中的疼痛，避免过头运动，避免搬动重物。

康复措施：Codman钟摆式练习，仰卧位主动辅助前屈活动度训练、主动前屈活动度训练，手杖外旋练习，肘下放置毛巾（肩胛平面），侧卧位肩胛松动术，侧卧位肩胛主动活动（回缩、抬高、降低和前伸），侧卧位抗徒手阻力力量练习，站立位弹力带肩胛回缩练习，三角肌和肩袖等长练习，远端力量练习（腕关节和肘关节），有条件下，进行物理治疗（经皮电神经刺激、冷敷）。

术后第二阶段：（第2~6周）

目标是全范围肩关节活动度，患侧上肢肌力达到4/5级，能独立进行低强度日常活动（与术前功能水平相适应），恢复抬臂小于90°时的正常肩肱节律。

注意事项：避免疼痛的活动范围，在达到适当的活动度和力量之前避免过度运动。

康复措施：是恢复肩关节活动度（主动和被动），仰卧位主动辅助前屈活动度训练、主动前屈活动度训练，增加肩关节肩袖力量训练，侧卧位肩胛松动术，侧卧位肩胛主动活动（回缩、抬高、降低和前伸），侧卧位抗徒手阻力力量练习，站立位弹力带肩胛回缩练习，增加三角肌力量训练，渐进性抗阻器械练习（如划桨、胸部推压、背阔肌牵拉）。

术后第三阶段：（第6~10周）

目标是全范围肩关节活动度，患侧上肢肌力达到5/5级，增加灵活性（患侧与健侧对比应相同），在整个肩关节活动范围内得到正常肩肱节律。

注意事项：避免治疗性练习和日常功能性活动中发生疼痛，在达到适当的活动度和力量之前避免体育运动。

康复措施：继续进行强化活动度练习，灵活性练习，强化肩关节松动术，关节囊牵伸，强化肩袖力量训练，本体神经肌肉促进，开始难度更大的肩袖力量训练（抬高位），节律稳定性练习，必要时进行适度理疗配合。

术后第四阶段：（第10~14周）

目标是等速肌力测试大于健侧肌力的85%（内外旋活动），在全部体育专项活动或日常活动中无痛，达到体育运动或日常较剧烈活动对功能性力量、柔韧性和耐力的要求。

注意事项：避免治疗性练习和日常功能性活动中发生疼痛，在达到适当的活动度和力量之前避免体育运动。

康复措施：全面的上肢力量训练，体育专项的功能性往复运动，等速训练及相关测试，强化肩袖力量训练，高级神经肌肉训练，开始体育专项训练（应充分咨询主治医生，在康复师指导下完成），必要时进行适度理疗配合。

八、踝关节韧带损伤

1.病因

踝关节扭伤在运动损伤中非常常见，其中最常见的是踝的旋后损伤，即踝外侧副韧带损伤，包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带损伤。诸如足球、篮球和舞蹈等运动中的跑跳致使踝关节扭伤是常见的病因。

2.发病机理

所谓旋后损伤，事实上是一个联合动作，包括踝的内旋、跟距舟关节内翻及前足内收，在损伤过程中很难彻底分开。在运动中，由于某种原因身体失去重心，或跳起落地时踩别人脚上，或在运动中脚被踩被绊等都可能产生足旋后的动作，造成踝的外侧韧带损伤。大多数患者，都因为踝扭伤后没有骨折，而忽视了踝外侧副韧带损伤的处理，导致踝反复扭伤，关节不稳，造成踝关节习惯性半脱位。

3.治疗方法

如果患者有明显的踝关节扭伤病史，受损踝关节疼痛，走路和活动关节时疼痛更加明显，应该考虑踝关节韧带损伤的可能性。伤后若没有及时冰敷、加压包扎，踝关节外侧迅速出现局部肿胀，并延伸到踝关节前部。伤后两三天，踝关节外侧的淤血青紫最明显。值得提及的是“脚扭伤了但是没有骨折”还需要治疗吗？这个问题是患者及家属咨询最多的一个问题。即使X线片无明显骨折征象，进一步进行核磁共振检查对韧带断裂的程度有重要的指导诊断意义。踝关节韧带损伤的治疗目的是要使患者尽快地、最大限度地恢复到伤前活动/运动水平。对于新鲜断裂的踝韧带，轻到中度的，可以采用非手术治疗，但应以石膏固定较稳妥，1~2周后更换行走石膏或行走靴，然后使用护踝3周，效果较好。对于重度撕裂的韧带损伤、关节存在明显不稳、或合并骨折以及陈旧性的踝关节不稳的病例，则需要手术治疗。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起；当韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。怀疑关节内有软骨或骨软骨损伤时，应进行关节镜探查，修整软骨病灶、取出关节游离体。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。

4.康复

踝关节韧带损伤手术修复后早期是决不允许负重的。踝关节被石膏固定在中立位，正式的物理治疗在手术后6周开始。对此关节韧带损伤患者而言，本体感觉的训练和内/外翻肌力的练习也是很重要的。一般恢复至正常的运动或绝大部分日常动作大概要等到损伤术后3个月的时间。和规定的康复期限相比，更应该看重患者主观的感受和客观的测量结果。

术后第一阶段：（第6~8周）

主要目标是患者教育、伤口护理、避免感染，控制水肿，重获关节活动度，逐步内翻和跖屈，达到75%的功能性活动度，减轻疼痛，减少瘢痕粘连，在平面上无辅助状态下恢复正常步态。

注意事项：避免长时间站立或行走，避免过度张力进行内翻或跖屈；不得主动或被动牵伸进入这些活动平面。

康复措施：用冷敷、温差浴、抬高患肢来控制水肿。主动关节活动度练习：主动外翻、跖屈、内翻。柔韧性练习：腓肠肌和比目鱼肌，步态训练。肌力练习：足内在肌（毛巾抓握）；等长训练（外翻肌、内翻肌、背屈肌、跖屈肌）；渐进性抗阻练习（皮筋、手法抗阻）；近端肌力练习（髋关节开链练习、轻度压腿），松动术：软组织（瘢痕、跖筋膜、蚓状肌），本体感觉：双侧（平板练习）。

术后第二阶段：（第8~12周）

主要目标是恢复全范围的感觉活动度，支具保护下可以独立活动，活动后不出现水肿，在台阶和不稳定平面上恢复正常无痛步态，维持整个身体良好状态，单足抬小腿10次（5/5肌力），开始功能性往复运动，慢跑过渡到快跑练习。

注意事项：指导患者坚持对动作进行矫正。

康复措施：保护装置有充气支具，比较坚硬的支具。控制肿胀如冷敷。全范围的活动度（最晚12周），重点是多方向运动。

柔韧性：坚持腓肠肌和比目鱼肌的牵伸：软组织松动和肌筋膜放松：主要针对后侧收缩性组织和筋膜。本体感觉：单足站立（睁眼、闭眼）。在外加干扰下的动态稳定性练习，肌力练习：重点在内翻肌、外翻肌和其他保护踝关节的肌肉群，皮筋、手法抗阻、等速练习。功能往复运动：双足跳跃；单足跳跃。

术后第三阶段：（第12~16周）

主要目标是跑步到全速跑，多平面运动，重获全部的心血管和肌肉耐力，等速测定患侧肌力达健侧的85%以上，无痛无恐惧状态完成技巧动作，恢复完全的体育活动和高水平动作。

注意事项：在术后6个月内运动时，要坚持佩戴踝部支具，回归体育运动时的疼痛和恐惧感，进行高强度的运动和技巧不要过量。

康复措施：活动时佩戴踝部支具，肌力练习，耐力练习：跳绳（双足跳、交替跳、然后单足跳），本体感觉：平面上单足站立（平面由稳定过渡到不稳定）；抛球、接球、行走、慢跑，在速度和干扰程度变化下进行。强化功能往复运动：增加跳跃高度、连续跳跃、定点跳，恢复体育功能性练习和测试。