小儿骨科疾病的康复

第六节　小儿骨科疾病的康复

一、发育性髋关节发育不良

发育性髋关节发育不良是指婴儿及儿童期髋关节解剖结构先天性或发育性异常，包括髋白发育不良、股骨头半脱位和股骨头完全脱位（图1-27）。

图1-27　发育性髋关节脱位

图1-28　发育性髋关节脱位术后

1.病因

发育性髋关节发育不良的病因，有机械学说、激素学说（引起关节松弛）、原发性髋臼发育不良和遗传学说等。臀位产使髋关节在异常的屈曲位置上遭受机械压力，容易引起股骨头脱位，中国北方按照地方传统和习惯，将婴儿包裹，迫使髋关节处于伸直位，可增加髋关节发育不良的发病率。韧带松弛也是引起髋关节发育不良的因素，妇女受雌激素的影响产生盆腔韧带松弛以利分娩，而宫内胎儿也受其影响产生韧带松弛，新生儿期易发生股骨头脱位。

2.发病机理

婴儿期表现为关节囊松弛，行走期可逐渐出现关节囊伸长呈哑铃状；髋臼盂唇增厚而内翻；圆韧带增长、变粗；横韧带肥厚；髋臼发育不良，变浅且呈斜坡状；股骨头骨骺发育延迟，股骨颈前倾角增大；髂腰肌肌腱及股内收肌挛缩，臀肌松弛；假臼形成。

3.治疗方法

本病出生后一旦确诊，即应开始治疗；开始治疗的年龄越大，则效果越差。

（1）行走前期：需非手术治疗，要求头臼同心圆复位。年龄为0～6月，方法简便易行，依从性好，疗效可靠，并发症少，可首选佩戴pavlik挽具治疗，维持髋关节屈曲100°～110°，外展20°～50°，24小时维持，禁脱位动作（包括检查和更换衣服）。7月～18月，则需麻醉下手法闭合复位、人体位石膏或支具固定。复位应在全麻下施行，闭合复位前，应切开或经皮切断内收长肌，以轻柔的Ortolani手法复位。

（2）行走期（18月～8岁）：2岁内仍然可根据脱位程度试用闭合复位，但大多数需选用目前国际通用的一期手术治疗：切开复位、骨盆、股骨近端截骨术，术前不需牵引。

（3）8岁以上患者（大龄DDH）的治疗：单侧脱位者最大限度地恢复解剖和功能，为关节置换创造条件。双侧脱位无假臼形成者手术并发症预后劣于自然预后，可放弃治疗。双侧脱位有假髋臼形成者易早发性关节炎，可行姑息治疗。姑息治疗（放弃复位）常用术式为骨盆内移截骨术、髋臼扩大术、Shanz截骨术（图1-28）。

4.康复

小儿处在生长发育的阶段，康复训练应及早进行，且康复训练应有趣味性，使患儿容易接受。其次向家属告知患儿病情和康复效果，需患儿家属的配合，年龄较大的儿童应调动其积极性，主动配合训练，以达到预期康复目的。

（1）术前指导：术前要让患儿学会主动足踝关节背伸、跖屈锻炼，患儿小或不配合训练时，可用其喜欢的玩具行游戏的办法，让其足来碰玩具，从而来引导足踝活动。做股四头肌收缩锻炼时，则嘱咐患儿绷紧大腿后放松，反复交替进行训练。

（2）术后指导：髋关节术后需用外固定限制关节及肢体的活动，关节周围结缔组织和关节囊之间致密结合，收缩变硬、变厚、失去弹性，进而关节功能出现严重障碍，髋部肌肉萎缩及骨质疏松，这些变化在早期具有可逆性，在早期进行关节活动训练可对关节功能恢复有较大益处。

术后外固定期间，在患儿术后2天至2周，足、踝关节的屈伸运动不受石膏固定的影响，可鼓励患儿进行足、踝屈伸交替运动及股四头肌等长收缩锻炼，每日2～3次，每次30~60分钟，锻炼强度及时间逐渐增加。2周后可增加足趾蹬床锻炼，防止肌肉萎缩。

术后外固定去除后，即术后6～12周，患儿在床上练习爬、坐等活动，行髋关节屈、伸、内收、外展、内旋锻炼，逐步增加活动范围，使髋关节功能恢复到最佳的状态。但对不配合锻炼的幼小患儿可用玩具引导屈髋练习，即在患儿两腿间放一玩具，让其去拿，并逐渐将玩具挪远，反复练习。但不允许患儿站立。患儿在床上的主动活动使得患儿的髋关节功能部分恢复，但远远没有正常功能，主动活动锻炼进展缓慢，患儿有疼痛，厌烦并逃避、放弃锻炼，此时需家长辅以被动活动尤为重要。被动活动分为徒手锻炼和辅以器械锻炼两种。徒手锻炼：家长一手固定髂骨，一手握住患肢膝关节，在稍加牵引下外展、内旋进行屈曲髋关节训练。不要用力过大而引起关节周围肌肉韧带拉伤，也不要因有疼痛就放弃活动。患侧足蹬床，适度增加股骨头对髋臼的压力活动，有利于髋臼发育塑形。家长抱起患儿时，患儿双髋关节外展，双下肢跨在家长的腹部，使髋关节得到充分的外展和屈曲。这一阶段对髋关节活动度恢复十分重要。

术后12周以后，截骨多基本愈合。患儿在家长陪看下逐步负重行走及下蹲练习。下蹲时双足成内旋位，以防止诱发股骨头从髋臼内脱出。下地行走时，将健侧鞋底垫高，使健侧肢体较患侧长1.5cm，以防止下地行走时患肢内收，使关节囊松弛，造成髋关节的不同心圆复位的位置。禁止跑、跳。

年龄越大，髋关节脱位越高，关节周围组织挛缩越严重，术后髋关节活动受限的发生率也越高。因此，更应重视年龄较大患儿术后的康复训练，增加锻炼的次数，以保证功能锻炼的质量。

二、先天性马蹄内翻足

先天性马蹄内翻足（congenital talipes equinovarus）是一种儿童常见畸形，发病率约为0.1%，男性发病较多，可为单侧发病，也可双侧。畸形明显，一出生就能发现（图1-29）。外观畸形表现：①足踝关节和距下关节呈跖屈畸形；②后足内翻；③中足和前足呈内收、内翻和跖屈位。严重影响儿童骨与关节的生长发育。

图1-29　先天性马蹄内翻足

1.病因

先天性马蹄内翻足畸形的真正病因至今不清，是多方面的。患有马蹄内翻足的家族，其子代发病率是正常人群的30倍。轻度或姿势性马蹄内翻足与胎儿足在子宫内位置不正有关，而其他严重的马蹄内翻足在胚胎早期就已经形成，其结构变形严重，常常需手术治疗。也见于关节挛缩症，其足畸形是部分表现。

2.发病机理

该病初期为软组织异常，足内侧肌挛缩，关节囊、韧带及腱膜肥厚，变短，导致跗骨间关节内收；踝关节跖屈；足前部内收、内翻；跟骨内翻下垂。随年龄增长，畸形趋于严重，跟腱、胫后肌腱、趾长屈肌腱，拇长屈肌腱等及跖筋膜挛缩，足部外侧软组织及肌肉持续被牵拉而延伸，足外展功能基本丧失，畸形矫正后，肌肉功能可恢复。如继续未行治疗，则逐渐出现骨骼畸形，跗骨排列异常，舟骨内移，距舟关节半脱位，跟骨跖屈、内翻加重，胫骨内旋等畸形。

3.治疗

先天性马蹄内翻足治疗的目的是矫正畸形，并且保留其活动度和肌力，早期畸形矫正，足功能均可恢复。但马蹄内翻足不可能完全矫正，与正常足比较，所有的马蹄内翻足均可能残留少量的僵硬、短小或畸形。

目前的治疗趋势更加趋于早期石膏治疗，Ponseti方法是目前国际上公认的先天性马蹄内翻足非手术治疗方法，这一疗法的兴起和发展，使马蹄内翻足治疗成功率超过90%。其主要方法：早期（出生后5~7天）手法加连续石膏矫形，经皮跟腱切断术，辅以足外展矫形支具佩带。

非手术治疗失败或年龄较大的患者适用于手术治疗，可分为软组织松解及骨性手术。6个月后可采用软组织松解术。

4.康复

依据马蹄内翻足治疗方法不同而采用Ponseti法石膏矫形后康复或手术矫形治疗后康复。

（1）尽管Ponseti方法矫正先天性马蹄内翻足成功率较高，但是不做石膏固定后的康复治疗仍然复发率很高，合适的支具佩戴康复对防止复发至关重要。石膏拆除时，立即戴上支具（图1-30）。若是单侧马蹄足，患侧外偏75°，健侧45°（图1-29）；双侧者均外偏70度。支具的杆与肩同宽。该横杆应弯曲5°~10°，弧度的凸面向外，以使脚固定在背屈位（图1-31）。该支具应全天（昼夜）穿戴3个月，之后，夜间12小时，白天2~4小时，每24小时要戴14~16小时，一直戴到孩子3~4岁。石膏后只有用支具才能将内侧软组织保持在被延伸的位置。该支具不限制膝关节的活动，孩子可以“踢腿”牵伸腓肠肌腱。脚在支具内外偏，加上横杆的弧度可使脚产生踝的背屈，这样可以协助牵拉腓肠肌和跟腱。

图1-30　ponseti支具

图1-31　双脚固定支具

（2）手术治疗可以纠正畸形，为后期的功能恢复提供了基础，但小儿的配合意识差，如果不锻炼就可能导致肌腱粘连，达不到手术的目的，所以在术后就应开始执行康复治疗。术后石膏固定期间，嘱病人练习足趾活动及踝关节背伸跖屈运动，防止肌腱粘连。石膏固定解除后，给予热敷，夜间患肢抬高，指导家属按摩足部，背伸外翻活动踝关节，纠正足内翻、前足内收和马蹄畸形，3～5次/天，每次0.5小时。并且要鼓励主动锻炼。步态的训练对治疗后的康复也很重要，由于患儿已经形成自己的步态，习惯了原来畸形的行走方式，手术只能解决外型的畸形，但并没有从根本上纠正步态，所以要根据小儿的恢复情况进行步态训练。手术效果不满意者可以考虑佩带踝足步态矫形器，并定期调整。将足固定在畸形矫正位，防止复发。通过康复治疗，防止肌腱及软组织粘连，促进骨质愈合，恢复关节功能，减少复发。

三、小儿肌性斜颈

小儿肌性斜颈由胸锁乳突肌挛缩所致，在出生后胸锁乳突肌内可扪及肿块，或出生后两周左右发现。肌肉可发生永久性纤维化并挛缩，如不治疗将导致永久性斜颈。

1.病因

本病病因有三种学说：产伤学说、宫内发育障碍学说、缺血性肌挛缩。但这三方面也不能完全解释本病，所以目前病因不明确。

2.发病机理

先天性胸锁乳突肌发育不良，分娩时易被损伤，或者胸锁乳突肌因产伤致出血，形成血肿后机化，继而挛缩。宫内胎位不正，使一侧胸锁乳突肌承受过度的压力，致局部缺血，胸锁乳突肌的纤维化引起挛缩和变短，形成斜颈。

3.治疗

肌性斜颈多起自婴幼儿，必须不失时机地采取有效方法治疗。婴幼儿肌性斜颈，经认真实施保守治疗，如按摩、推拿、理疗、手法矫形等后是可以治愈的。对非手术疗法半年效果不佳或被延误治疗的1岁以上的病儿，则需手术治疗。手术切除或部分切除挛缩的胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头，严重者需加胸锁乳突肌的乳突头切除。

4.康复

肌性斜颈的婴儿康复治疗，于诊断明确后依据患儿年龄及畸形情况给予及时的康复治疗措施，即手术前康复及术后预防复发的康复。

（1）术前康复训练：①手法牵引，患儿仰卧位，家长将患儿头部缓慢旋转，使下颌朝向患侧，旋转角度逐渐加大，并使颈部向健侧偏斜，手法需轻柔，每次可持续10～15分钟。②按摩理疗，对肿块行手法按摩，红外线照射或局部热敷，使瘢痕软化，挛缩的胸锁乳突肌松弛，每天操作3～6次。训练结束后尽量置患儿头部于矫正位置。

（2）术后康复训练：①头颈胸支具外固定法：头颈胸支具将孩子的头颈部固定在中立位或者矫枉过正的位置，使患侧胸锁乳突肌紧张，防止胸锁乳突肌在斜颈位粘连而使斜颈复发。可以选择的支具较多。支具使用时主要是将小儿的头颈部固定于矫正位，防止复发。②手法牵伸法：手术后3天左右就要将头颈部向健侧转动，使下颌朝向患侧，每天3~6次，每次10~20下。③牵引治疗：年龄大一些的孩子，由于头颈部长时间的歪斜，手术后不会立刻改变过来，需要给予牵引治疗，让头颈部逐渐纠正至中立位。

康复治疗的方法很多，重要的是要正确地使用，并且家长、孩子的要配合。只有坚持不懈，才能保证保守治疗的疗效和避免手术后粘连复发。

四、小儿大脑性瘫痪

大脑性瘫痪是出生前到出生后1个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。严重者伴有智力不足、癫痫、肢体抽搐及视觉、听觉、语言功能障碍等表现。

1.病因

引起脑瘫的直接原因是脑损伤和脑发育缺陷分为遗传因素，妊娠期分娩时新生儿期因素。

（1）遗传因素：遗传物质的变化导致先天性畸形发生，表现出个体的发育异常。据研究认为，遗传因素在脑性瘫痪中影响越来越大。

（2）妊娠期因素：母体在胚儿期遭受感染侵及胎儿，产生先天性感染与畸形；妊娠时外界环境因素，如物理化学或生物因子的影响，引起胚胎的分化发育障碍，产生先天性畸形；母体妊娠期的低氧血症营养障碍等慢性疾病，导致脑性瘫痪。

（3）产时因素：滞产、手术操作不当、脐带血流阻断、胎盘异常、窒息等未能及时处理，引起胎儿宫内窘迫。

（4）新生儿期疾病影响：新生儿期呼吸障碍疾患惊厥抽搐等，影响脑组织的供血供氧；核黄疸，中枢神经系统感染等导致脑组织缺氧、缺血，引起小儿脑瘫。

2.发病机理

妊娠不足32周的未成熟儿，此期脑血管、神经发育不完善，调节脑血流量的能力较差，脑血流量相对较大，而血管较脆弱，可见室管膜下出血或脑室内出血，导致大脑出现出血性损害。缺氧窒息的婴儿，出现脑白质软化、皮质萎缩等，导致大脑发生缺血性损害。脑白质、皮质损害则出现皮质下行纤维束受损，下行抑制作用减弱，周围传入纤维的兴奋作用相对增强，维持人体正常肌张力调节及姿势反射的动态平衡失调，出现痉挛性运动障碍和姿势异常。小脑受损可发生共济失调，基底节受损可导致手足徐动症，视、听中枢受损可使患儿智力低下。

3．临床分型

由于脑瘫病因多样，临床表现各异，并随年龄增长而不同，因此，至今仍无统一的分类。2007年10月版全国高等学校教材《儿科学》规划教材据运动障碍的性质分为6种类型。

痉挛型脑性瘫痪：是最典型和常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫痪，患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高，腱反射亢进，可有病理反射。常伴有语言及智能障碍。

肌张力不全型脑性瘫痪：多见于幼儿，主要表现为肌张力明显降低。不能站立行走，头颈不能抬起，运动障碍明显，关节活动幅度过大，但腱反射活跃，可出现病理反射，常伴有失语及智能低下。

手足徐动型脑性瘫痪：多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。

共济失调型脑性瘫痪：较为少见，是由于小脑发育不良所致，主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。

强直型脑瘫：全身肌张力显著增高、僵硬，锥体外系受损症状。

震颤型脑瘫：多为锥体外系相关的静止性震颤。

混合型：同一患儿可出现上述2～3个型的症状，手足徐动与痉挛症状并存，部分部位或某些症状下，肌张力又明显降低。

4.临床表现

脑瘫的表现可以分为多个类型。①痉挛型：小孩以四肢僵硬为主要表现。②手足徐动型：四肢和头部出现不自主的无意识动作，做有目的的动作时，全身不自主动作增多，如面部出现“挤眉弄眼”，说话及吞咽困难，常伴有流口水等。③共济失调型：以四肢肌肉无力、不能保持身体平衡、步态不稳、不能完成用手指指鼻等精细动作为特征。单纯性共济失调较少见。共济失调也可与手足徐动联系在一起。患儿常常无法保持一个固定姿势，当站立时，为了维持站立姿势不得不进行频繁调整。学走路时间晚于正常儿童。当行走时为了获得较稳定的平衡，双脚左右距离较宽，步态蹒跚，方向性差。

5.鉴别诊断

（1）急性播散性脊髓炎：多发生于青壮年，绝大多数病前数天或1～2周有上感症状或疫苗接种史。受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。起病急，首发症状多为双下肢麻木、无力，病变相应部位疼痛，病变节段有束带感，常在2～3天内达高峰。临床上以病变水平以下肢体瘫痪、感觉缺失和括约肌障碍为主要特征。急性期可表现为脊髓休克。损害平面以下多有自主神经障碍。本病可在3～4周后进入恢复期，多数在发病后3～6个月基本恢复，少数病例留有不同程度的后遗症，但多不伴有痉挛性瘫痪、不自主运动、智能障碍及癫痫发作。

（2）视神经脊髓炎：发病年龄在20～40岁之间，10岁以下发病少见，为多发性硬化的一个亚型。呈急性或亚急性起病。首先症状多为背痛或肩痛，随后出现部分性或完全性脊髓横贯性损害的表现，并可在脊髓横贯性损伤症状之前或之后出现视力下降等视神经炎的表现，但病情多有缓解及复发，还可相继出现其他多灶性体征，如眼球震颤、复视、共济失调等。

（3）重症肌无力：多于20～60岁间发病，儿童较少见。起病隐匿，首发症状多为眼外肌不同程度的无力，包括上睑下垂，眼球活动受限及复视，其他骨骼肌也可受累，如咀嚼肌、咽喉肌、面肌、胸锁乳突肌、斜方肌及四肢肌等，可影响日常活动，严重者被迫卧床。上述症状通常在活动后加重，休息后可有不同程度的缓解，有朝轻暮重的特征。部分病例合并胸腺肥大或胸腺瘤。有的合并甲亢等其他自身免疫病。

（4）周期性麻痹：以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征，多于青少年期发病，中年以后发作渐趋减少，婴幼儿发病极少见。可因过劳、饱餐、寒冷、焦虑等因素诱发。一般多于饱餐后休息或剧烈运动后休息中发病，多从双下肢开始，后延及双上肢，双侧对称，以近端较重。发作一般持续6～24小时，长者可达1周以上。呈不定期反复发作，多数发病时有血钾的改变（增高或降低），部分病例发作时心律失常，血压上升。发作间歇期肌力正常。依据发作过程、临床征象、实验室检查及家族史不难与本病鉴别。

（5）进行性肌营养不良：是一组原发于肌肉的遗传性疾病，大多有家族史。临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌肉萎缩为特征。个别类型可有心肌受累。不同类型往往表现为不同的发病年龄、临床特征和病肌分布。但总的来说多见于儿童和青少年。可见“翼状肩胛”、“游离肩”、“小腿肌肉假性肥大”、“Gowers”征等特征性表现。以其进行性症状加重、发病年龄、临床特征及家族史可与本病鉴别。

（6）急性硬脊膜外脓肿：是由于身体其他部位的化脓性病灶，如皮肤疖肿、扁桃体化脓性病灶等，或由于邻近组织的感染，如褥疮、痈或肾周脓肿等，病原菌通过血行或组织蔓延达到硬脊膜外脂肪组织中而形成脓肿。多在原发感染后数天或数周突然起病，有时原发病灶常被忽视。首先症状为背部或双下肢剧痛，数日内出现明显项强，头痛，发热，全身无力，病灶相应部位的脊柱剧烈压痛及叩击痛。如不及时治疗可很快发生双下肢瘫痪。实验室检查可见脑脊液白细胞轻度增加及蛋白含量明显增高，脊腔梗阻，外周血白细胞增加。CT检查和MRI检查亦有助于鉴别。

（7）格林—巴利综合征：在起病前1～4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数病人有免疫接种史。多以四肢对称性无力为首发症状，可自远端向近端发展或相反，或远近端同时受累，并可波及躯干，严重者可累及呼吸肌而出现呼吸麻痹，瘫痪为弛缓型。严重者可出现肢体远端的肌肉萎缩，可伴有肢体远端的感觉异常和手套状、袜套状感觉减退。病变部位较广泛，脑神经损害在成人以双侧面瘫为多见，在儿童以延髓麻痹较多见。也可有眼球运动、舌下及三叉神经的麻痹。可有汗多、皮肤潮红、手足肿胀及营养障碍等自主神经受损症状。症状进展迅速，约半数病例在1周内达到高峰。最长者可达8周，一般在症状稳定1～4周后开始恢复。脑脊液检查可见蛋白一细胞分离现象。预后一般较好。

（8）小舞蹈病：除少数因精神刺激而急骤起病外，大多起病缓慢。发病年龄大多在5～15岁之间。精神刺激和妊娠均可为诱因。临床上以不规则、不重复、变幻不定、突发骤止的舞蹈样不自主动作为特征。面部、上肢、躯干均可出现，但下肢动作较少。面部和躯干的不自主动作都是双侧性的。不自主动作均在情绪紧张时加剧，睡眠时消失。随意运动呈现共济失调，常伴有情绪不稳、注意力涣散、哭笑无常等精神症状。严重者可有幻视，甚至谵妄和躁狂。该病与脑瘫的舞蹈徐动症型在临床表现上有许多相似之处，但该病常在病前、病中或病后出现各种风湿热表现。

6.治疗

迄今为止大脑瘫尚无有效疗法，但从脑和神经系统的发育特点看，发现越早脑和神经系统的可塑性越大，治疗效果越佳。早治疗可避免不良姿势的形成和肢体畸形所造成的终生残疾。小儿生后8岁以内是大脑发育最快和可塑性最好的时期，此期如果能够早期发现和治疗并加强患儿在神经精神方面的积极训练，对于脑瘫儿日后神经精神功能的开发和康复，具有极其重要的意义；8岁以后的儿童大脑发育已趋完好，与成人几乎无区别，如果脑瘫患儿到此时才开始正规的治疗和康复训练，那么疗效就差。

所用治疗措施如：物理疗法、药物治疗、手术治疗和康复训练等，可适当改善患儿的运动功能。药物治疗的作用有限，副作用大，可根据症状适当选择。

手术治疗：①手术适应证及原则。痉挛型脑瘫；智力良好，有强烈的治疗欲望，并能在手术后积极配合康复训练治疗；术前经过正规康复训练后，仍有难以矫正的畸形而影响运动功能改善者；下肢髋膝踝等多个关节畸形的患者，宜慎重判断原发畸形而加以手术矫形。②手术方法：a.选择性脊神经后根切断术（selective posterioroot apocope，SPRA）：对有一定行走能力、智力接近正常和坚持术后系统康复训练的3～10岁。且无严重系统疾患及脊柱畸形和尿便障碍的痉挛型大脑性瘫痪患儿，施行SPRA术为宜。SPRA术选择性切断脊神经后根内部分与肌牵张反射有关的Ia类肌梭传入纤维，减少调节肌张力与姿势反射的γ环路中周围兴奋性的传入，纠正皮质病变导致下行抑制受损造成的肢体痉挛状态。b.矫形手术：对内收肌痉挛、肌腱挛缩和马蹄内翻足可行矫形手术，恢复肌力平衡、松解痉挛软组织和稳定关节。矫形及SPR均不适宜手足徐动和共济失调患者。

脑性瘫痪手术后的结局与其他骨科疾患术后效果有很大不同，为防止术后复发，提高治疗效果，手术后必须进行康复训练和佩戴矫形器。

7.康复

大脑瘫患儿常会出现视、听功能障碍，动作节律及协调异常等症状，目前理想的治疗方法是集手术治疗、矫形治疗及康复训练于一体的综合性康复治疗，而它们在其中所起的作用也各不相同：外科手术主要是解决瘫痪造成的肢体运动障碍，而不是针对原发病灶进行治疗；矫形手术主要是在解痉手术之后，对已经发生的关节畸形、脱位、肢体畸形等进行矫正，也无法从根本上解决引起肌肉痉挛、关节挛缩、关节畸形的真正病因。脑瘫患儿肢体长期处于挛缩状态或是顽固性的肢体痉挛妨碍训练，则须进行各类外科手术，但是术后效果还要靠加强康复锻炼残余的肌力来维持保证。术前的康复主要是以降低肌张力和牵拉肌腱和韧带为主，使之在很短的时间内看到效果，但这种效果只是短暂的，不能真正解决问题，一般在停止康复一段时间就会反复，还会使病情不断地向前发展，使肢体的畸形越发严重；而术后康复主要是通过手术解除患者肌张力之后，把受到限制和没有发育好的肌力通过一系列的方法康复起来，使患者能够重新站起来。换言之，脑瘫手术本身是为康复训练创造条件，而康复训练是脑瘫手术后不可或缺的一个重要环节，也常常是治疗过程中最薄弱的一个环节，即使手术很成功，如果康复训练跟不上，治疗效果也会大打折扣。所以，康复训练显得尤为重要，特别是运动康复。运动康复分为主动的活动与被动的按摩拉伸。运动康复要循序渐进，由简单到繁杂，持之以恒，不能过急、超量，否则也会造成损伤。

痉挛型脑瘫患儿的术前康复训练

为了使僵硬的肌肉松弛，避免痉挛体位的运动，从而预防畸形发生。

训练方法：有以下几种方法。

（1）抑制上肢的内收内旋、拇指内收、握拳、屈肘、肩关节后撤，保持良好的体位和姿势。其具体训练方法如下：拇指关键点控制训练；被动手指屈伸训练；双上肢外展外旋、上举；滚筒上训练，仰卧其上促进全身伸展姿势。仰卧一侧并抱腿抑制头背曲，俯卧其上促进抬头和手支撑；拧毛巾式训练以纠正内旋后伸；中线活动的促通。

（2）抑制下肢的内收交叉、屈膝屈髋、尖足、足内外翻。其训练方法：双下肢交互运动训练，对降低肌张力，抬腿跨步都有帮助；双下肢外展、外旋训练，纠正内收交叉；双侧内收肌的放松和按摩；骑跨于滚筒、花生球上或借助于髋关节外展训练椅；利用手法和内外翻矫正足内外翻；跟腱的牵拉训练及足背屈的维持训练，以纠正尖足；髋关节伸展训练以纠正屈髋；搭桥式练习，促进骨盆伸展和加强腰背肌肌力。

（3）关节活动度的改善训练和稳定性、协调性训练。各大关节的被动关节活动训练；对于严重的有踝阵挛或肌紧张的，可配合痉挛肌治疗仪治疗；手口眼和手足口协调性训练；双上肢支撑训练（既可促进手支撑和手指的伸展、抬头，也可促进髋关节伸展）：立位训练以促进站立，并加强下肢稳定性；年龄3周岁以上的可利用骑自行车、跑步机加强下肢训练，利用股四头肌训练仪既可增强下肢肌力，又可促进下肢分离运动的完善；利用娱乐体操，提高上肢侧举、上抬、外展的关节活动；手指训练，可进行捏取小食品、玩积木、叠纸、持笔描图、木钉盘训练等。

（4）增强体轴性旋转能力和体干的活动能力训练。仰躺于滚筒上，利用滚筒的旋转性，使患儿双下肢、髋关节、躯干以及颈背部出现伸展姿势，也可以缓慢转动滚筒，使患儿重心左侧或右侧转移，反复操作，让患儿感觉重心的变化。翻身训练：反射式翻身、手部控制式翻身、腿部控制式翻身、头部控制式翻身。

（5）坐位及坐位平衡训练：坐位平衡取决于头部的位置，躯干肌负重能力，头躯干和肢体之间的协调能力。先进行坐位的保持训练，能独坐后进行前方、左右、后方平衡，重心转移、复原的感觉训练，可借助平衡板进行训练以增强训练难度。

（6）爬行训练。爬位的保持，四点、三点、两点支撑负重平衡训练，训练爬行。

（7）跪位训练。扶物双膝跪训练，不扶物双膝跪，单腿跪训练。

（8）立位及立位平衡训练：坐位到立位、跪位到立位、单腿站立、下蹲起立训练、立位平衡训练。

（9）步行训练：步行需要有一定的平衡能力、重心转移能力以及主动屈髋屈膝及足背屈功能。独站完成后，可利用助行器、步行阶梯、平行杠练习行走，若有双下肢交叉可利用外展步行板进行训练。

脑瘫患儿的术后康复训练

将术后康复训练分为恢复期、渐升期、加强期、强化期及家庭康复期。前四期康复治疗平均以三个月为一个周期，必须在康复师的指导下在医院内完成，这样方能保证达到最佳康复效果。当前四期康复顺利结束后，患者可出院回家继续家庭康复治疗。

（1）恢复期（术后1~3个月）

此期是术后患者康复最关键的一个环节，以心理、精神、物理、饮食治疗为重。①精神的恢复：由于患儿肢体畸形，生活不便，长期治疗，致使患儿常产生心理障碍，出现自卑感、情绪抑郁、低落，影响生活、学习、交流等，如果不及时加以心理疏导会直接影响康复训练。所以，在恢复期内，通过物理治疗、针灸、按摩等方法加以刺激，使患者在精神上能得到彻底的放松与缓解，为康复奠定基础。家长也要把自己的心态调节到最佳状态，积极配合医务人员对患儿进行心理等方面的疏导。②体质的恢复：脑瘫患儿的康复效果与其体质有着密切关系，在其他因素相同的情况下，体质越好，越利于康复治疗，体质越差越不利于患儿的康复。脑瘫患儿通常自身抵抗力弱、体弱多病，机体承受能力、耐受能力较差，经历全麻与手术后，体质虚弱更加明显。在此期间应对患儿给予科学合理的饮食调节及康复训练，使体质恢复到正常水平，能够更好地接受康复训练。③固有肌力、肌张力的恢复：主要是恢复脑瘫患儿从得病到手术之前肢体肌肉本身固有的肌力、肌张力。④肌肉的形态、血运、反射的恢复：术后脑瘫患儿的肌肉形态、血运以及肌肉的反射能力（牵张反射）都发生了变化，就必须要通过恢复期内调整肌肉的形态、改善血运循环，尤其是在微循环下调节肌肉的反射，使肌肉达到功能状态下的牵张反射。⑤肌肉的兴奋性、抗疲劳的恢复：提升患儿肌肉的兴奋性，以期达到刺激阀，提升肌肉的亢奋性和耐力，恢复肌肉因各种原因引起抗疲劳能力的下降，从而使肌肉得到整体改善。⑥防止关节水肿、韧带粘连：此期间要恢复患者关节的灵活性，通过物理治疗来防止上述症状的出现，使以后的康复达到最佳状态。

在恢复期间，术后1~2个月，患儿不能下地，只能在床上或在器械上进行相关康复训练，第3个月时可以站立进行康复训练。

（2）渐升期（术后4~6个月）

此期是脑瘫患者术后康复最为重要的一个环节，主要针对肢体稳定性、协调性进行康复锻炼。①渐升期康复是在恢复期的基础上训练患者的稳定性与协调性。人体的稳定性源于精神、体质、肌肉及韧带等方面。脑瘫患儿在精神与体质得到康复的基础上，才能拥有稳定性，在行走时躯体才能协调。②渐升期是调节躯体各部分的稳定性、灵活性、协调性的关键所在，尤其是关节的灵活性与肢体的协调性。此期腰肌和小腿的后侧肌群的肌力训练非常重要，腰肌跟小腿后侧肌群肌力增强之后整个体机的协调性、平衡性才能得到良好的改善，从而使患者步入了一个良性循环的轨道。③渐升期内可以使患者由平衡站立到斜板站立，从站蹲到搀扶行走以至独立行走，是此期的康复重点所在。④在渐升期可以使患者肌肉的肌力、肌肉的张力均较恢复期明显提高。

（3）加强期（术后7~9个月）

此期主要是在恢复期和渐升期的基础上进一步加强复康训练，脑瘫患儿主要是进行阻抗训练，包括等长训练、等速训练及等张训练三种，矫正走路的步态和姿势，使患者能够恢复正常的步态和行走姿态，使之在行走时达到等长、等速。

训练行走：上下楼梯，每日行走3~5公里，跑2~3公里，行走加强训练，使患儿肌肉的肌力、肌张力接近正常。

（4）强化期（术后10~12个月）

此期主要是使肌肉的肌力、张力达到恒定，使之能够恢复耐受力，抗疲劳程度达到正常人，同时强化躯体的稳定性、协调性及灵活性。结合家庭康复进行，在康复医生的指导下进行主动、被动的康复训练，使术后的康复达到最佳效果。使肌肉的肌力、肌张力进一步提高接近正常水平。

使其强化期之后可以继续进行家庭康复，进一步巩固以前的治疗效果。家庭康复的优点：灵活、经济、可统筹安排治疗活动，并省时、省钱、省力。

现代康复模式是社会—医学模式。社会康复直接关系到残疾人提高生活质量，融入社会。

五、小儿肱骨髁上骨折

小儿肱骨髁上骨折，占儿童肘部骨折的30%～40%，多发于10岁以下儿童，肱骨髁上系指肱骨下端内外髁之上2cm松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。此外，肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25°～40°前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。

1.病因

肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故，系间接暴力所致。

2.发病机理

根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲型两类。

（1）伸直型：最多见，占90%以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

1）尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。

2）桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续，尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。

（2）屈曲型：较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。

3.治疗

肱骨髁上骨折的治疗有手法复位外固定或切开复位内固定。无论手术或非手术治疗均应避免加重软组织的损伤，给予良好的复位。

（1）非手术治疗：①骨折端无移位，行长臂石膏固定于功能位3～4周。②骨折端有移位，在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。手法复位的要点：先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。尺侧侧方移位应完全矫正，以避免发生肘内翻畸形。如果复位后骨折又不稳定，可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定，外加石膏托适当屈曲位外固定。

（2）手术治疗：适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并血管损伤者；骨折合并神经损伤，复位固定骨折，观察1～3个月，若无恢复，则行神经探查松解或修复术。

4.康复

随着现代社会的发展，人民生活水平的显著提高，对生活的质量要求也在不断地提高。对各种损伤的治疗已经不仅仅满足于抢救生命、治愈损伤，而且要求机体功能得到最大限度的恢复，使患者能重返社会健康地生活。骨折的治疗从一开始就应考虑患者肢体的良好功能康复，从骨折整复固定后开始，肢体功能的康复就贯穿于全部治疗过程中，要求循序渐进，逐步发展，直至功能恢复正常。

（1）石膏外固定期：主要以肌肉等长收缩和腕、手功能训练为主。肌肉等长收缩：行肱二、三头肌，指总伸肌和屈指肌，桡侧和尺侧伸屈腕肌的等长收缩训练，每次15～30下，每天3～6次。腕手功能训练：行腕各方向最大限度地主动活动，每天3～5次，每次10～20下。采用夹指抗阻、握拳抗阻等方法加强手骨间肌和内在肌的练习，每天5～10次，每次10～20下。

（2）拆除石膏后期：以肘关节主动活动训练为主。主动伸、屈肘训练：患儿坐位，鼓动患儿用力屈伸肘关节至最大限度，每次10～30下，每天3～6次。逐渐增加锻炼次数和强度。或者采用CPM训练，患者每天3次被动训练肘关节，每天肘关节屈伸进展角度2°～3°，每次训练时间半小时。活动训练后用冰水混合物进行冰敷，其温度控制在0～4℃，冰敷时间15～20分钟。活动训练使挛缩和粘连的部分撕开，毛细血管充血甚至出血，此时行训练后冰敷可降低组织温度，可以使毛细血管收缩，减少组织充血和出血，避免和减低了因为组织出血而导致的骨化性肌炎。

由于儿童自我控制能力差，配合度差，普遍存在着对儿童骨折治疗的恐惧心理，因此对训练中产生的疼痛应严格控制，尤其是对肘关节屈曲时的疼痛应提前向儿童说明，争取家属和患儿的配合。