脊髓损伤后的康复

第一节　脊髓损伤后的康复

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指脊髓遭受损害并使它的主要功能（感觉、运动、反射等）出现障碍的一类严重损伤。随着现代交通事业和工业的发展，脊髓损伤的发病率呈逐年上升趋势，据中残联统计，目前我国SCI的总人数约为100万人。由于中枢神经系统的特殊性，SCI极难治愈，现在世界上许多研究机构和学者都在积极从事这方面的研究上作，使之成为目前医学研究中的一个热点。由于现代医学的进步，使更多的SCI患者从初次损伤中存活下来，但大部分患者留有严重残疾，严重地影响了患者的生活质量。脊髓损伤多发生于青壮年，虽然其死亡率目前已降低到5%，但终身残疾率很高，常需数十年的治疗与康复，对个人及其家庭和社会都是巨大的负担。为此积极开展SCI康复技术对SCI患者进行康复，对于在较短的时间内使患者重新开始自理的、创造性生活，重返社会具有重要意义。

1.病因

（1）外伤性脊髓损伤

外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。

1）直接外力

刀刃刺伤脊髓或子弹、弹片直接贯穿脊髓可造成开放性的脊髓损伤。

2）间接外力

交通事故、高处坠落及跳水意外时，外力多未直接作用于脊柱、脊髓，但间接外力可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。间接外力作用是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因。

（2）非外伤性脊髓损伤

非外伤性脊髓损伤的发病率难以统计，有的学者估计与外伤性脊髓损伤近似。非外伤的脊髓损伤的病因很多，Burke与Murra将非外伤性脊髓损伤的原因分为两类。

1）获得性病因

主要包括：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病、代谢性疾病、医源性疾病等。脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一。

2）发育性病因

这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓系综合征。

2.发病机理

脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指急性机械性创伤造成脊椎骨折或错位时压迫、撞击、牵拉或切割脊髓，造成伤后短期内损伤中心不可逆转的损伤，这种损伤是被动发生的，其典型特征是被膜破坏、脊髓灰质内血管断裂出血、白质水肿以及损伤中心区域的出血性坏死，其直接后果取决于创伤的类型和程度、损伤涉及的脊髓节段和神经传导通路。后者是指脊髓损伤后数小时至数天内，原发性损伤启动一系列细胞和分子水平的生化级联反应，导致组织缺血、细胞死亡、轴突脱髓鞘等对脊髓造成的进一步损害。初始病变的程度逐渐加重、范围持续扩大，功能障碍的严重程度和范围也随之发展。因此，脊髓损伤的最终结局不但取决于原发性机械损伤的影响，更与继发性损伤的发展程度有关。

3.治疗

近20年来，CT、MRI等影像技术的应用与脊柱内固定器械的进步，使SCI的诊断和治疗水平有了明显提高。脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，脊髓损伤后临床上的治疗主要是从两方面入手，一是在急性期针对减少继发性损害的保护性治疗，二是在慢性期促进轴突再生与修复的治疗措施。手术是SCI治疗的重要环节，其主要目的是椎管减压重建脊柱的稳定性，以促进损伤的修复，为脊髓功能的恢复创造必要的条件。

（1）脊髓损伤手术减压及手术内固定

SCI后手术的目的是恢复脊柱原有功能形态，如正常轴线及椎管内径，解除移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织对脊髓的压迫，另外通过内固定或加植骨融合手术还可稳定脊柱。以上均为目前临床上治疗急性期的重要措施。根据损伤部位手术方法有：颈椎前路减压植骨融合术；颈椎后路手术；胸腰椎骨折前路手术；胸腰椎骨折后路手术等。

（2）脊髓损伤后药物治疗

维持有效的灌注压是SCI后处理重点之一。一般来说，SCI后，在受伤后第1周保平均动脉压维持在85mmHg~90mmHg（11.3kPa~12.0kPa）范围内，收缩压在90mmHg（12.0kPa）以上是有利的。否则脊血流量减少，灌注压降低将导致脊髓损伤进一步加重，早期的升压治疗和维持有效血容量是避免继发损伤的保证。

SCI后的药物治疗主要是针对一系列的继发性损伤，为防止脊髓的继发性损伤，在SCI不同阶段应有针对性的采用不同的药物进行治疗。急性期以减轻炎症反应和免疫反应为原则，应用糖皮质激素主；亚急性期以重建损伤组织为原则，应用神经营养因子和再生因子为主；慢性期以加强功能恢复为原则，应用神经营养药类为主。

1）皮质类固醇

激素类药物能减轻脊髓损伤后的继发性水肿，同样也能减轻神经根受压后的继发性水肿，20世纪60年代被应用于临床。甲泼尼龙（甲基强的松龙）是一种合成的糖皮质激素，目前多作为治疗SCI的糖皮质激素类首选药物。根据美国脊髓损伤学会推荐，在SCI早期，即伤后8小时内，可以给予大剂量的甲基强的松龙。

2）神经节苷酯

神经节苷酯与神经细胞有高度亲和力，在神经损伤部位神经节苷酯的浓度明显增高。脊髓损伤后各个时期均可以应用，没有严格的时间限制。目前临床上应用的神经节苷酯均是在动物脑中提取的。

3）促进神经再生药物

促进神经再生药物大致可分为两大类：即神经营养素和神经生长因子。神经营养素包括脑源性神经营养因子（BDNF）、人神经营养因子3（NT-3）等多种因子，这些因子协同作用可为轴突再生提供必需的营养成分，能诱导轴突走向。

4）抑制因子拮抗剂的应用

SCI后机体启动自身的修复机制，通过一系列复杂的病理过程，使新生成的瘢痕在损伤处起到连接和填补缺损的作用。瘢痕的大量增殖形成了阻障轴突生长的物理屏障；瘢痕内含有大量的胶质细胞，这些细胞释放大量的硫酸软骨素形成阻障轴突生长的化学屏障。临床上常用抑制瘢痕形成的药物是奥罗莫星，该药通过控制细胞分裂周期，抑制胶质细胞增殖以此来控制瘫痕的形成。SCI后脊髓内特有的微环境对轴突的再生也有抑制作用。髓源性轴突抑制蛋白（Nogo）是发现最早的抑制因子。髓磷脂相关性糖蛋白（MAG）是对神经生长起抑制作用的另一类蛋白，其与Nogo虽然结构不同但有着共同的作用机制，结合神经元特异性受体后，协同作用在神经发育早期调节轴突生长。

（3）细胞移植及基因治疗脊髓损伤

细胞移植和基因治疗是目前认为修复脊髓损伤最有前途的方法。移植的细胞在体内成活后能够通过多种途径修复损伤的脊髓神经元，保护残存的神经元并分泌多种神经营养因子改善微环境，促进神经元更好的恢复。

神经干细胞与胚胎干细胞移植：神经干细胞来源于胚胎或脑室壁下神经轴突，属于定向干细胞的一种，是神经系统内神经元细胞、星形胶质细胞等细胞的支持细胞；胚胎干细胞是由胚胎内细胞团或原始生殖细胞经体外抑制培养而筛选出的细胞，具有发育全能性，理论上可以诱导分化为机体中200多种细胞，它具有体外培养无限增殖、自我更新和多向分化的特性，无论在体外还是体内环境，胚胎干细胞都能被诱导分化为机体几乎所有的细胞类型。无论是神经干细胞或是胚胎干细胞，都是来源有限、取材不便，且受到伦理、道德和法律的限制，所以很难使其“走入”临床，造福广大患者。

骨髓间充质干细胞移植：骨髓间充质干细胞具有与胚胎干细胞相似的生物学特性，可以分化为三个胚层源的组织细胞，且具有获取方便，体内，体外增殖旺盛，免疫原性弱，可穿越血脑屏障等特点，使其成为细胞移植、基因治疗组织工程等方法首选的靶细胞。尽管细胞移植己在SCI模型动物实验中取得了明显疗效，但其用于临床还有许多技术问题需要解决。

基因治疗是指将外源基因通过基因转移技术插入病人适当的受体细胞中，使外源基因制造的产物能治疗某种疾病。基因治疗SCI的主要策略是为损伤修复和轴突生长提供一个适当的微环境。基因治疗技术的应用主要是向损伤部位提供各种神经营养因子和神经生长因子。利用基因技术治疗SCI尚处在摸索阶段，还有很多问题亟待解决，例如目的基因选择、载体选择、转基因表达衰减等问题，如能很好地解决，那么基因治疗将会成为临床治疗SCI的理想手段。

4.康复

一般来说SCI住院患者的综合性康复治疗应在伤后立即开始，但目前许多患者在受伤后，甚至手术后的急性期，缺乏有效的康复治疗，并在伤后很长时间才有康复介入，因为长期以来，康复被认为是在临床治疗结束以后才开始的，是临床治疗的延续，因此国内多数SCI患者在综合医院骨科接受急救处理和外科手术治疗后，便被认为临床治疗结束而出院，消极等待可能的恢复。由于没有开展早期康复，患者褥疮、足下垂、泌尿系感染等并发症发生率高，卧床时间长，患者的体质和心理状况不利于康复的实施。SCI患者在急性期也会发生各种不同的并发症，影响运动功能的恢复。因此，必须开展早期强化康复，其含义是根据SCI的情况确定康复程序，在身体可承受的情况下，增加康复训练的时间及康复内容，同时完善训练方法，适当增加强度。研究证明，早期接受系统的、综合的康复治疗的患者，其运动功能、步行能力及独立性能够得到明显改善，其感染、褥疮、关节挛缩等并发症能够得到有效的控制。

虽然目前SCI还没有治愈的方法，但SCI的康复，特别是早期康复，能够减少并发症，提高患者的自理能力，对延长患者的生命，提高患者的生存质量有很大帮助。对于SCI患者预期的康复目标有四个方面：运动恢复、功能独立性、回归社会和生存质量，运动恢复是患者与家属最为关心的方面，但康复并不仅仅局限于运动的恢复，更重要的是功能独立性的恢复、社会回归和生存质量的提高。

几乎所有SCI患者在伤后均有严重的心理障碍，出现压抑或忧郁、焦虑、烦躁、自卑，甚至发生精神分裂症等临床表现。由于心理障碍，患者悲观失望、丧失信心，明显影响了康复效果，所以对SCI患者进行适当的和有针对性的心理治疗对于缓解病情，提高疗效和改善预后都会有很大帮助。SCI的治疗是一个长期的过程，需要医生、患者和家属的共同努力，持之以恒，才能使患者得到较为全面的康复。

（1）康复治疗方法

1）高压氧治疗

高压氧的治疗可以使损伤的脊髓组织获取更多的氧，有利于水肿消退、抑制神经细胞凋亡、增强氧化酶的活性等作用。有研究显示，高压氧治疗可明显的清除患者体内的自由基，抑制自由基引起的脂质过氧化。SCI后局部组织缺血缺氧，线粒体的氧化磷酸化过程被阻断，自由基由此产生，发生脂质过氧化，导致丙二酸增高。此时若给予高压氧治疗后丙二醛含量会明显下降，脂质过氧化可被抑制，提高神经细胞膜上脂结构的抗氧化能力。

目前公认的高压氧治疗原则是：SCI后尽早给予高压氧治疗，治疗黄金时机为伤后6小时内，每次一般不超过2小时，每日2次~3次为宜，疗程可持续10~14天。但在应用高压氧治疗时，也应注意氧中毒的问题。

2）卧床期治疗

这一阶段的治疗训练是康复治疗的重要组成。

保持正确体位：患者在床上的正确体位，不仅对保持骨折部位的正常排列，而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要的，应在发病后立即按照正确体位摆放患者。仰卧位时四肢瘫患者肩下垫的枕头要足够高，使两肩不致后缩，肘伸展，腕背伸，拇指外展背伸，手指应处于微屈位。膝关节伸展，踝关节背屈；侧卧位时双肩均向前，呈屈曲位，肘关节屈曲，前臂旋后，腕关节自然伸展，手指自然屈曲。位于下侧的髋、膝关节伸展，上侧髋、膝关节屈曲放在枕头上与下侧腿隔开，踝关节自然背伸。

呼吸训练：呼吸肌由膈肌、肋间肌和腹肌三组肌肉组成。膈肌的神经支配为颈4，它是主要的吸气肌。肋间肌的神经支配为胸1~7，其主要作用是稳定肋骨骨架，以配合膈肌运动。腹肌的神经支配为胸6~12，是主要的呼气肌，并在咳嗽、呕吐及排便动作中起很大作用。SCI后，损伤平面以下的呼吸肌麻痹，胸廓活动能力及肺活量降低，尤其是急性期，呼吸道分泌物增多而无法排出，很容易发生肺部感染与肺不张。为增加肺活量，清除呼吸道分泌物以保证呼吸道通畅，应每天进行2次以上的呼吸和排痰训练。吸气肌抗阻力训练能够明显改善通气功能，减轻限制性通气障碍和呼吸困难，减少呼吸系统并发症（如呼吸系统感染）的发生率。为提高患者肺活量、延长呼气时间及提高呼吸肌肌力，还可设计多种多样的主动呼吸训练的方法，如吹蜡烛游戏、吹球等。低水平阶段SCI患者的肺功能一般是正常的，但是随着SCI水平的上升，患者的用力呼气量和第一秒用力呼气量也相应随着下降，并且在四肢瘫痪患者中更为明显，同时呼气流速峰值也随着SCI水平的升高而下降。对于SCI后卧床的患者，坚持呼吸医疗体操和鼓励咳嗽、改善排痰是十分重要的，能够明显减少肺部感染和肺不张的发病率。

被动运动：被动运动应每天进行1~2次，直到患者能够进行主动运动，并且能够靠自己的力量保证充分的关节活动范围为止。被动运动的要求：每个肢体活动5分钟，操作要轻柔、缓慢而有节奏；被动活动要限制在无痛范围内；从近端到远端运动受累的各个关节；每个关节均应做全活动范围的运动。

3）肌力训练

SCI后，由于肌肉的失神经支配和肌肉失用所导致的肌肉萎缩和肌力减退，使其功能康复受到影响。增强肌力指增强残存肌力，主要是背阔肌、肩部和上肢肌、躯干肌肌力的增强。一般常用抗阻训练，训练可在床上、垫上及轮椅上进行。

背阔肌的训练：背阔肌在撑起动作中起到固定肩脚的作用。可以让患者利用重物滑轮系统进行增强背阔肌肌力的训练。患者坐在轮椅上，把手的高度与肩平行，患者肘伸直，向下拉动把手。

上肢肌力训练：康复人员将手置于患者前臂远端，向肘关节伸展方向加阻力，嘱患者抗阻屈肘，以增强肱二头肌肌力。也可用拉力器，哑铃进行抗阻练习。

躯干肌力训练：增强腹肌肌力时，患者取仰卧位，康复人员一手固定右侧骨盆，使患者向左侧旋转。增强腰背肌肌力时，患者取俯卧位，康复人员双手放在患者肩部，抵抗患者伸展躯干的运动。

4）功能性动作训练

体位变换、坐起和躺下、坐位支撑、坐位支撑移动、坐位平衡是掌握床上翻身、各种转移和穿、脱衣等大多数日常生活动作的基础。患者应在康复人员辅助和指导下掌握这些基本动作。

5）转移动作训练

转移动作方法种类较多，可以根据SCI患者的损伤平面、残余肌力、关节活动范围等情况进行选择。转移动作除需具备平衡能力外，还需要有很强的上肢肌力（如肱二头肌及伸腕肌等）肌力。四肢瘫痪患者只能完成转移平面高度一致的转移动作，而大多数截瘫患者则经过训练后，能够转移到任一高度的平面上。可进行床/轮椅转移和轮椅/坐便器转移等训练。

6）站立训练及行走训练

在条件允许时，要鼓励所有患者站立、步行。站立的重要性在于①防止体位性低血压，改善血管运动功能以促进血液循环；②防止下肢发生关节挛缩；③使长骨的骨质疏松减少到最低限度，从而减少发生骨折的危险；④减轻痉挛；⑤防止泌尿系感染，促进肾功能。

起立床站立训练：应尽早进行起立床的站立训练。对于刚离床的患者，可先从30°开始，每日2次，每次30分钟到2小时不等。每3日增加15°，直到能直立为止。起立床站立训练适于颈5~胸12损伤的患者。

平行杠内站立训练：为了用视觉代偿丧失了的姿势感觉，在平行杠的一端要放一面训练镜。控制髋关节运动的肌肉麻痹时，患者的抬腿动作要借助于背阔肌的作用以及斜方肌和肩胛肌的协同作用来完成。姿势感觉主要是通过这些肌肉重建。

行走训练：SCI患者首先要掌握平行杠内的步行技巧，这是将来借助拐杖行走的基础。平行杠中步行训练包括以下内容：①摆至步训练：摆至步是最简单、最安全及稳定的一种步法。胸10以上损伤的患者通常要先掌握这一步法。患者双手沿平行杠向前伸出距足大约15厘米，身体前倾，使头和肩位于手的上方。然后提起双腿，向前摆动，使双腿正好落在手的后方。②摆过步训练：摆过步是一种最快、最实用的步法，需要较高的平衡技能。患者双手沿平行杠向前伸，身体前倾，双手持重。然后提起双腿并向前摆动，使双腿落在手支撑点的前方。当双足稳定持重后，双手沿平行杠前移，准备迈出下一步。需要强调的是，做支撑动作并向前摆下肢时，要保持髋关节过伸、头部伸展、双肩后缩，骨盆要有一个向前冲的动作。双手支撑向前移动时，肘关节要伸展，双肩内收。③四点步态训练：这种步法最稳定，动作也最复杂。四点步行有利于患者在有限的空间中完成转身和各种操作动作。只有具备一定步行能力的患者才能掌握拐杖四点步行。患者右手沿平行杠前移约15厘米（1点），重心随之移到右腿（2点），左手支撑平行杠并使左肩下降（3点），将左下肢向上提起并向前摆；左下肢落地后将重心移至左腿（4点），左手沿平行杠向前移动，准备迈出右腿。

拐杖行走训练：各种拐杖的步行方法，与平行杠内步行的方法基本相同，但需要更加纯熟的技巧。患者只有在平行杠内步行训练中掌握了步行技巧并熟练到一定程度之后，才能开始进行拐杖步行训练。

上下阶梯训练：上下阶梯需要有良好的腹肌功能。腰12损伤患者有能力完成此动作。患者上下阶梯时，既可向前移动，又可向后退。训练时阶梯两侧都要有扶手，或用一侧扶手，另一侧用拐杖。

此外，正确合理地应用步行矫正器不仅可以改善患者的移动能力，而且有利于患者心理和体质的全面康复，对患者早日开始生活自理有重要意义。近年来，减重步行训练是受到关注的康复治疗方法之一，国外一些学者进行了该训练的临床试验，发现大部分下肢瘫痪患者通过减重步行训练，步行能力有较好的恢复。

7）助行器和轮椅训练

助行器训练：助行器主要包括各种杖和移动式助行架。对于截瘫患者而言，其主要用途是辅助下肢残存肌力者作为站立和行走的工具。利用助行架进行站立训练时患者坐在轮椅上，双腿向后移动，步行式助行架放在轮椅前而，双手支撑步行架，使身体向上站起，保持站立位平衡。借助助行架行走训练包括摆至步和交替步。

轮椅训练：训练上肢的力量和耐力是使用轮椅的前提。技术上包括前后轮操纵、左右转、进退操纵、前轮翘起行走和旋转操纵、上下楼梯训练等。

8）步行功能的康复

随着现代生物力学、生物工程学的发展，使截瘫患者应用的步行矫正器有了明显进步，正确合理地应用步行矫正器不仅可以改善患者的移动能力，而且有利于患者心理和体质的全面康复，对患者早日开始自理的、创造性的生活有重要意义。目前步行矫正器主要分有、无助动功能两种类型，无助动功能的主要以双侧髋膝踝足型矫形器和双侧膝踝足型矫形器为代表，双侧膝踝足型矫形器又分铰链式和非铰链式两种类型，铰链式双侧膝踝足型矫形器较非铰链式双侧膝踝足型矫形器可获得更好姿势的稳定性，能使患者无需用上肢的帮助而使上肢能够进行其他活动，并且能明显降低能量消耗；另外助动型步态矫正器主要以往复式步态矫正器为代表。近年来我国的往复式截瘫步行器，是在路易斯安那型往复式步态矫正器的基础上，结合国人体形和英国设计的ARGO自动解锁功能而自行设计的，经临床初步使用，效果良好；用股四头肌功能性电刺激和踝足型矫形器结合起来以帮助患者获得更低的能量消耗的步行功能康复，但是这些矫形器一般只适用于胸6~腰1的SCI后截瘫患者，且使用者须具有良好的心理状态，由于SCI患者有氧能力常明显下降，此乃SCI患者步行功能康复的重要限制因素，最近较多学者提出在SCI康复的过程中，应加强提高有氧能力的训练。

9）四肢瘫应用的环境控制及护理装置

高位SCI（颈髓损伤）是SCI的重症患者，也是SCI康复中的难点，患者表现四肢瘫，临床治疗缺少有效的办法，这类患者残疾程度重，日常生活自理能力低，往往需他人专门护理，处于一种完全依赖的情况下。为提高颈髓损伤患者的生活能力，摆脱对他人的依赖，康复工程技术的介入，为此类患者提供了方便，开启了生活自理之门。目前对四肢瘫患者，可应用环境控制装置和护理机器人来进行生活自理动作（患者可利用身体上残存的某些能力，如声控、气控来操作控制这些装置），如：开关家用电器、打电话、开关门、升降病床、操作计算机、驱动电动轮椅等等。这一技术的研究和发展，提高了患者的生活自理能力，提高了他们的生活质量，减轻了家庭和社会的负担，有着较大的社会效益和经济价值。

10）运动训练和弱直流电刺激治疗

迄今为止，脊髓中枢神经损伤导致功能障碍等治疗，最好的办法似乎是综合性的康复疗法。康复医学的运动训练目的是尽量减少功能障碍，最大限度地恢复运动功能。近年来，国外越来越多的实验表明，微弱的电流通过头部能够提高中枢神经损伤后运动和语言能力，可能会对大脑工作方式产生深刻影响，改善健康者的学习和记忆力。因此，把直流电刺激作为辅助干预措施，用来提高运动系统对行为训练的反应能力，这对治疗中枢神经损伤非常有意义。国内外经颅直流电刺激大脑，诱导运动神经元长期持久的可塑性变化的研究获得显著的成果。细胞间的电信号传导是机体最基本的信息传导方式，SCI后由于脊髓受损联系中断，导致传导功能消失。此时给予适当的电刺激可能会引导轴突生长，减少继发性损伤及并发症。

11）其他方面

有人将太极拳的基本原理和技法应用到截瘫康复中，提出太极康复法更强调意念运用的重要性，是在特定的意、气活动支配下的整体协调的螺旋运动。是在视觉、听觉、触觉等复合感觉的刺激下，配合太极拳特有的呼吸方式，使身体较强的部位带动身体较弱的部位运动，以正常肌群带动瘫痪肌群的运动，从而更有效地提高患者的功能水平。

太极康复法的主要作用是“意动”，是一种运动想象，是活动在内心反复的模拟排练，而不伴有明显的身体运动。运动想象的最有力解释是心理神经肌肉理论，该理论认为每个人的大脑内都已储存了进行运动的“流程图”，“意动”与实际运动同样可以激活、强化和完善脑内的“流程图”，从而有助于学会或完成运动。运动想象通过意念活动，使受损区域的运动传导路重新建立起来，当患者用意念时，相应部位的脑电活动亦增强并泛化，表现为频率增加及振幅增大。持续刺激可能使中枢突触增强或重建，实现神经系统重新组合。“气动”即呼吸，应用了太极拳缓、细、匀、长的腹式呼吸方式，这种呼吸有利于增大膈肌运动幅度，增加肺活量，减少残气量，增大肺泡表面积，有利于氧和二氧化碳的交换，提高血氧含量，增强机体免疫力，防止肺内感染。膈肌运动幅度增加还可提高腹腔内韧带张力，促进胃肠蠕动，有利于排便、排尿功能的恢复。当截瘫患者发生肌肉痉挛时，缓、细、匀、长的呼吸方式可以降低肌张力，使肌肉有节律地收缩和舒张，缓解痉挛，提高截瘫患者肢体控制能力。“形动”，是在意、气控制下和谐的张力性训练，是一种内劲练习，可以明显提高截瘫患者各种功能体位的姿势控制能力。在恢复期康复的肢体运动都属于“形动”的练习。截瘫是受损平面以下躯干及双下肢部分或全部瘫痪，致使患者不能运动和难以维持身体平衡。躯干是人体运动的轴心，促进躯干肌功能恢复，对于截瘫患者维持身体平衡非常重要。太极康复法强调腰和躯干的训练，要求以腰为轴，以身带臂，螺旋运动。这种躯干的螺旋运动可以促进正常肌群带动瘫痪肌群，肢体近端带动远端进行运动。太极康复法是一种整体运动，将意、气、形三者有机地结合起来，是大脑支配下主动运动。这种运动方式使大脑皮层中兴奋和抑制过程准确地按一定的程序交替活动，肌肉协调的收缩与放松，从而促进正常运动模式，抑制异常姿势和运动模式，提高运动控制能力，调动患者的潜力，把潜力变为克服障碍的能力，从而提高患者的整体功能水平。

脊髓损伤并发症的处理

1.皮肤问题

骨突出部位受压过长是压疮发生的关键因素；最有效预防措施在于坚持定时翻身；减轻骨突出部位受压；局部压疮保持创面干燥、定时换药；如创面有坏死组织或感染就要采取外科治疗。

2.SCI后膀胱功能障碍的康复

部分SCI患者由于膀胱功能障碍引起严重尿潴留和尿路感染，至后期发生慢性肾衰竭，因此预防尿储溜和尿路感染、重建SCI后患者的膀胱功能，对减少肾衰竭，提高截瘫患者的生活质量、降低死亡率具有重要的意义。治疗方法有：巴氯酚治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱：这被认为是目前最有效，副作用最小的肌肉松弛剂，自20世纪70年代以来国外一直用于治疗脊髓损伤后肌痉挛。最初剂量每日3次，每次5mg，隔3～7d每次增加5mg，最大剂量为75mg/d。患者服药后，逼尿肌反射明显减弱，膀胱容积明显增加，使患者的贮尿及排尿功能得到恢复或明显改善。膀胱腹直肌间置术，对SCI后膀胱逼尿肌无反射或反射低下，而尿道压力正常者，可手术分离腹直肌前鞘和后鞘，将膀胱置于腹直肌前后鞘之间，术后可避免膀胱的过度膨胀，排尿时收缩腹直肌以增加逼尿肌的力量，同时可用手外压膀胱协助排尿，术后人多数患者可自行排尿，其残余尿可减少至100ml以下。选择性切断骶神经根技术，研究证明适当切断一定数量的骶神经根可明显缓解逼尿肌、括约肌痉挛，并有效地改善膀胱贮尿功能，降低尿道出口阻力。同时不会明显影响逼尿肌的收缩能力，并且由于膀胱容量的增加及尿道出口阻力降低，可使膀胱的排尿及排空能力得到有效的改善和进一步提高。选择性切断骶神经根可有效控制运动神经元的兴奋性，减少恶性传入，并可适当地调节神经冲动和肌张力。膀胱控制器，即骶神经前根电刺激器，由3部分组成，包括体内植入部分、体外控制部分和测试块部分。体内植入部分是通过手术方法将导线上的两个电极分别置左右骶神经根前，并通过电极旁的硅胶片间将其缝合固定。体外控制部分是由控制盒、连续线和发射块组成。测试块用于每次刺激前检查发射块是否正常。现已研制出国产膀胱控制器，经动物实验表明，该控制器对重建膀胱功能有良好疗效。经不断改进如将来用于临床，可望大大提高患者的生活质量。

3.排便问题

脊髓损伤患者大便一般保持2~3天一次，养成定时排便的习惯。如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，应及时处理，保持肛周皮肤洁净。可以适当使用开塞露等辅助排便。重视饮食调节，饮食应为富含纤维素、高营养。

4.呼吸困难

脊髓损伤患者呼吸困难，临床常见有两种情况：一是颈髓损伤伴呼吸困难；二是脊髓损伤合并胸腔脏器损伤。两者的处理分别为：对于急性颈脊髓损伤，应加强预防措施，进行体位引流，呼吸功能锻炼；对于脊髓损伤合并胸腔脏器损伤，则需要实施多学科之间联合治疗。

5.深静脉血栓的防治

SCI患者由于长期卧床、静脉内血流停止、高凝、血管壁受伤等原因，下肢深静脉血栓发病率相当高，不同文献报道在47%~72%，其一般在伤后12周内形成，大部分在7~10天形成。由于大多数下肢深静脉血栓形成在临床上没有症状，所以一般不为患者和医务人员所注意，但是如血栓脱落则可导致肺栓塞，其发生率一般在8.0%~14%，因其致死率在1.7%~4.7%，为此，最近有较多学者提出医务人员应提高对下肢深静脉血栓危害性的认识，并对SCI瘫痪患者进行预防，可根据病情给予一定量的阿司匹林、双密达莫、肝素、低分子肝素等药物，也可采用其他干预措施（如：按摩、穿弹力袜、间隙性气垫加压等）以防止下肢深静脉血栓形成。

6.低钠血症

脊髓损伤后血钠低于130mmol/L为低钠血症。入院后应定期生化检查，观察精神状态，适度限水，高钠膳食，一旦出现低钠血症，应积极处理，同时应注意尿钠水平。

7.高热问题

常见原因有中枢调节障碍和感染。首先应该排除感染性发热：上呼吸道感染、肺部感染、泌尿系感染；其次，可能与中枢调节障碍有关，即中枢热，应以物理降温为主，注意散热。

8.心率血压问题

脊髓损伤四肢瘫患者可出现自主神经反射亢进，表现为头痛、大汗、憋气、皮肤潮红。处理：立即采取头高位，并尽快排除诱因。如不能缓解，可给降压药，以缓解症状。患者可出现体位性低血压。紧急处理措施：立即变换体位，将患者放平，大部分患者可缓解。预防措施：定期变换体位，逐步抬高床头训练，并逐步延长坐的时间，应用腹带和弹力袜，部分患者可应用药物治疗。在早期康复结束后，根据患者情况可以进行一定时间的后期康复训练，其目的是引导患者回归家庭和社会。

9.脊髓损伤并发骨质疏松

SCI后骨质疏松的发病机制尚不十分清楚，可能与伤后的制动、废用、神经损伤后自主神经功能紊乱和内分泌因素改变有一定关系。在骨质疏松的评定指标上可参考生化指标的改变，观察骨代谢异常，影像学检查发现骨质疏松影像改变，骨矿测定能辅助诊断，并可预测骨折危险性及观察治疗效果。对SCI后骨质疏松的治疗，目前一般认为有如下几个方面：早期离床行坐位、站立及行走训练；早期接受功能性电刺激治疗和施用二磷酸盐类药物治疗，以防止骨量的继续丢失。

10.脊髓损伤后疼痛的康复

脊髓损伤后疼痛会对患者的康复治疗以及日常活动造成不良影响，使其生活质量降低。脊髓损伤后疼痛的机制尚不明确。其药物治疗有芬太尼、吗啡与可乐定联合、曲拉唑酮麻、可乐定与巴氯芬联合鞘内应用等。非药物治疗有应用电刺激治疗等，如经皮电神经刺激、脊髓电刺激、硬膜外电刺激和深部脑刺激等。针灸和静气功对镇痛也有一定效果。

11.痉挛的控制

SCI患者伤后常出现严重的痉挛状态，给患者增添许多痛苦。现在治疗肌肉痉挛的药物根据作用部位一般分为两类：一类是用来阻断外周反射弧，如：肉毒毒素、丹曲林钠等；另一类是作用于中枢部位的，如：甘氨酸类、5－羟色胺类及T-氨基丁酸类等药物；目前以肉毒毒素和baclofen（GABA-β受体激动剂）最为常用。肉毒毒素在临床上已经取得比较理想的治疗效果。另外，痉挛治疗方法还有缓解痉挛运动疗法，外科手术（运动神经肌切断、选择性脊神经后跟切断）等。

12.异位骨化的康复

异位骨化是指在关节周围的软组织中形成新骨，是脊髓损伤常见发症，发病率10%～53%，儿童及非创伤性脊髓病异位骨化的发生率较低，常见于20～40岁患者。治疗药物有依替磷酸二钠，与焦磷酸盐相似结构稳定，能与羟基磷灰石牢固结合，阻止未结晶的钙磷转化成羟基磷灰石晶体，但不抑制骨基质的形成。非甾体类抗炎药，如消炎痛75mg/d治疗3周。小范围浅层放射治疗。其他药物，法华令可抑制维生素K依赖钙结合蛋白的合成和骨钙素羧化，从而抑制骨基质形成。动物实验显示，强地松龙能减轻炎症反应和纤维化，从而减少异位骨化形成。异位骨化，基因治疗处于实验研究阶段。

13.心理康复

SCI伤后一部分患者会出现严重的焦虑和抑郁，并且维持很长一段时间，此阶段患者会出现心理和行为倒退。研究认为SCI患者伤后焦虑和抑郁的发展一般分三期：第一期为从伤后住院至住院第18周，其焦虑和抑郁评分呈中等程度下降；第二期为从住院第19周至住院第48周，其焦虑和抑郁评分从19周开始逐渐增加至第48周达到高峰；第三期为第49周以后，其焦虑和抑郁评分有明显降低，这可能与大部分患者在这段时间内出院有关。SCI患者会产生一系列心理、社会问题，患者易产生抑郁，甚至出现自杀。应重视心理治疗，最大限度地调动患者参与康复的积极性，以提高其生活质量。SCI的治疗是一个长期的过程，需要医生、患者和家属的共同努力，持之以恒，才能使患者得到较为全面的康复。

（2）脊髓损伤康复评定

1）脊髓损伤节段与神经功能恢复的关系

脊髓的不同节段，其完全性损伤与不完全性损伤的恢复率各不相同。完全性SCI的预后较差，不完全性SCI多有恢复。特别在胸脊髓的完全性损伤，很少有恢复。已有的研究显示：完全性颈SCI患者中，可有神经根性恢复，胸段完全性SCI患者皆无恢复；胸腰段完全性SCI中，20%有腰神经根恢复，而腰椎完全性马尾损伤中，因马尾己是周围神经，有22.2%恢复到FrankC级。不完全性SCI患者大多可获得较好的恢复。

2）脊髓损伤类型与神经功能恢复的关系

SCI类型与治疗效果即运动功能恢复的关系密切，完全性SCI患者经治疗功能恢复结果很差；神经根对损伤的耐受性较脊髓为强，功能可能恢复。故胸腰段骨折脱位脊髓神经根损伤后腰神经根功能可能恢复，而不是脊髓功能恢复。在治疗急性SCI时，不可将完全性SCI、不完全性SCI及各种类型SCI笼统在一起评定治疗效果，因为完全性SCI、不完全性SCI、不同类型SCI的自然恢复率各不相同，在一起评定可能显示不出真正治疗效果，因此应分别评定。

（3）脊髓损伤神经恢复的预测

1）完全性SCI神经恢复的预测：完全性四肢瘫患者如果损伤超过1个月时，感觉和运动仍完全丧失，则下肢运动功能几乎没有恢复的可能。但上肢神经功能恢复仍很重要，因为这有助于判断患者自理的独立能力。对一块肌肉来讲，肌力至少在3~5级（在关节活动范围内抗重力运动的能力）才有实用的运动功能。

2）不完全性SCI神经恢复的预测：颈髓不完全性损伤比完全性损伤的恢复程度更大。最近1项多个康复中心参与的研究比较了不完全性和完全性四肢瘫患者上肢肌力的恢复情况，90%以上不完全性损伤患者的上肢至少有一个运动平面恢复，而完全性损伤则为70%~85%。如果同一节段皮区内的针刺觉存在，则最初肌力0级的肌肉恢复到3级的机会很高（92%）。

不完全性截瘫患者损伤1个月后肌力1或2级的肌肉在1年后有85%肌力提高到3级。不完全性四肢瘫神经恢复程度与截瘫相似。两者的运动功能恢复大多数出现在最初的6~9个月，12个月时达到平台期。

3）行走功能预后：行走功能是患者必须在无人扶助下在家里或户外能走相当远的距离。有人认为SCI患者需要一侧屈髋肌肌力≧3级，另一侧股四头肌肌力大于3级，才能进行有效地社区行走。只要一侧配戴有一定踝背屈活动度固定踝关节的小腿支具，另一侧用类似踝关节固定和锁住膝关节的长腿支具，患者就能自己行走。完全性SCI患者几乎不能行走。

4）根据神经损伤平面判断功能预后：Cl~C4水平损伤的患者不能独立完成日常生活活动（ADL）、床上活动、转移。他们常用配有像吮—吹等特殊控制装置的电动轮椅。颈1~3节段损伤的患者通常要持续性机械性通气。颈5损伤的患者具有主动屈肘活动，借助一定设备和特殊手装置可以完成一些简单的日常生活活动；若没有合适的装置，患者在床上不能翻身和坐起，可以用手控的电动轮椅，但不能用手动轮椅自己前进。颈6节段损伤患者的肩袖肌群神经支配完整，肩关节稳定性增强。更重要的是其挠侧腕伸肌使主动伸腕成为可能。主动伸腕伴随着手指被动屈曲及食、拇指对指产生。这种被动抓握动作可看作为固定性的抓握，予以恰当的作业治疗后可以抓握和操作物体。佩戴由腕驱动屈曲铰链的支具可以增强这种腿固定性抓握动作的力量，但绝大多数患者的日常生活活动、床上活动、转移仍需帮助。借助轮椅的推动可在平整路面上短距离移行。手轮边的捏手装置有助于此活动的实施。颈7损伤的患者的肱二头肌具有功能性肌力。强大的伸肘能力可使患者支撑自己的体重。患者可以在床上翻身坐起及坐位时的移动。能动性强的患者也可以独立转移，上厕所和穿衣仍需要某种程度的帮助，特别是下肢。除了切食物外，进食可独立操作。在平整路面可以独立推动轮椅长距离移行。颈8和胸1受损患者的手功能更强一些，患者可独立完成床上活动和转移。颈8及其以下水平损伤的患者也可独立完成日常生活活动。低于胸1损伤的患者至少可达到轮椅水平的独立。下胸段水平的损伤坐位平衡能力逐渐增强。

虽然目前脊髓损伤还没有治愈的方法，但脊髓损伤的康复能够减少并发症，降低致残率，提高患者的自理能力，最大限度地提高患者的生存质量。随着康复医学事业的发展，生物医学模式的转变和人们对脊髓损伤康复的重视及康复工程的开发，有望在今后的研究中能有更先进的康复技术，使更多的脊髓损伤患者重新站起来，重返社会，实现梦想。