颅脑损伤后的康复

第三节　颅脑损伤后的康复

颅脑损伤又称为脑外伤，是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的损伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤，是我国发病率仅次于四肢外伤的严重创伤。颅脑外伤伤情往往复杂严重，病死率高，经抢救，大部分虽然生存下来，但常遗留不同程度的神经功能障碍，如意识、运动、语言、认知等。这些都可以给患者及家庭、社会带来痛苦和负担，因此对颅脑外伤的患者给以积极的康复是必要的。

通常在治疗期间同时进行康复治疗，康复治疗由康复师进行，家属要做好配合工作，如翻身拍背、肢体按摩，肢体瘫痪者要进行四肢关节尤其是踝关节、膝关节、腕关节及手指的活动，以防止关节的痉挛和肌肉的萎缩，失语者同步进行语言的训练，要多和病人交流，让病人从最简单的字说起，要多鼓励病人，增强病人康复的自信心。因脑外伤部位的多发性、损伤的复杂性，其康复不仅涉及肢体运动功能的康复，同时更多的涉及对记忆力、注意力、思维等高级中枢功能的康复，其康复的复杂性及难度远远大于脑血管病，是神经康复医学中难度最大的康复，因此更需要家庭成员了解和参与患者的康复。

颅脑损伤分闭合性和开放性两种。开放性颅脑损伤：头皮、颅骨、硬脑膜均有破裂，脑组织和外界相通；闭合性损伤颅脑：头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑组织不与外界相通。闭合性颅脑损伤又分为脑震荡和脑挫裂伤及脑血管意外引起的颅脑损伤。前者为轻型损伤，伤后昏迷在半小时以内，仅有短暂脑功能障碍而无器质性改变；后者为脑器质性损伤，轻者昏迷在12小时以内，可有神经系统阳性体征；重者昏迷在12小时以上，神经系统阳性体征明显，出现偏瘫等临床表现。脑性瘫痪是指小儿出生前至出生后一个月内，由于各种致病原因所致的非进行性脑损伤综合征。

一、颅脑损伤的常见原因

1.创伤性脑损伤

可根据脑组织与外界相通与否，分为开放性脑损伤和闭合性颅脑损伤两类。开放性是指脑组织与外界相通，而闭合性可以有头皮裂伤甚至颅骨骨折，但脑组织不与外界相通。前者多由刀刃、枪弹、弹片等锐利器物直接作用于头部引起，都伴有颅骨骨折。闭合性颅脑损伤则多为交通事故、跌倒、坠落等以外力伤及头部所致。根据外力作用于头部的方式又可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤是指硬性物体直接作用于头部所造成的损伤，间接损伤是指外力沿脊柱传递到头部时发生的脑损伤或胸部挤压伤并发的脑损伤。

2.脑血管病

由于脑部血管栓塞或破裂，导致脑部血流供应突然中断，部分脑组织因缺血、缺氧或血肿压迫而受损。

3.脑瘤

脑瘤可使脑组织受压，颅内压增高，脑积水等阻碍脑脊液的流动，影响脑血管循环，造成脑部受损或瘤细胞的活动性较强，浸润并破坏邻近的脑组织或瘤体发生出血，囊变等突发脑损伤。

4.其他

如脑炎、脑部慢性中毒、寄生虫病等导致脑组织受损。

二、影响颅脑功能康复的因素

颅脑损伤的康复治疗效果受诸多因素的影响，如受伤者的年龄、病前的智力水平、一般健康状况、社会环境、病因、病变部位和范围、病人的认知障碍的程度、病人治疗动机和情绪反应等决定。

1.年龄

有研究表明，受伤者越年轻，恢复的可能性越大。产生这种情况可能是因为年龄大的病人，病前即有较多的可能处于普遍性的大脑功能衰退老化阶段，因此，随着病人年龄的增长，可供调动的大脑功能潜力，也就会随之减少。这样，预期的效果也就要差一些。

2.病前智力水平

脑损伤前病人智力水平高者，能获得较好的康复效果，因为他（她）们有较多的智力资源可用来重建新的功能系统。有的研究已表明，脑损伤后所呈现的初始能力水平，与最后康复可能达到的水平是相一致的。

3.一般健康状况和大脑整合功能

病人的一般健康水平和大脑整合能力是影响康复效果的重要因素。患者有其他严重疾病可以影响脑的功能状态而有碍康复。通过某些神经心理学测验，全面测量大脑整合功能，将有助于对疾病预后的估计。

如果测评结果表明，损伤范围比较局限、一些基本能力未被损伤者，康复前景较为良好。反之，若测评表明病变范围弥散，受损伤的大脑功能广泛，则预后估计较差。总之，康复前景的预测是以可调用的脑区的完整性和潜能为基础的。

4.社会环境

病人家属和亲友对病人和治疗所抱的态度以及某些反应，对康复治疗的影响甚大。来自家庭的支持和鼓励是康复治疗过程中的可贵助力。反之，漠不关心，认为治疗无望等消极情绪却成为病人接收康复治疗的阻力。因此，康复治疗过程中不应忽视社会环境，特别是亲属对康复治疗所施加的不良影响。在给病人施治的同时，要对其社会环境作全面了解，并进行必要的咨询和指导，目的不只是为了消除阻力，而且要争取化阻力为助力。因为与之共同生活的亲人参与对病人的康复训练，常常会起到医务人员无法起到的作用。

5.动机

整个康复过程中，病人积极努力和主动配合治疗是非常重要的，因此自始至终都要注意调动病人的治疗积极性。如：首先安排容易及早奏效的康复程序和措施、周围的鼓舞、医患关系的融洽等，这些都有助于康复治疗。

6.情绪

大脑损伤病人的情绪问题是康复治疗中的另一个值得重视的问题。它包括：否认自己有病、抑郁、对治疗人员和家人的攻击对抗等消极情绪。

对情绪、行为和动机问题三者的同时治疗是极为重要的。既要全面考虑，又要具体分析不同病人的各种情况，才能制定有针对性的、富有个性的康复计划，才能使康复治疗获得最大的效益。

7.优势半球

左利手者有更多机会出现双侧大脑半球的优势，因此，也就有较多的能力是属于双侧大脑的机能。这类病人的功能恢复自然就有更多的潜能可供调用，康复前景自然也要好些。

8.恢复的起步距受伤时间的长短

受伤后显示出恢复迹象越早，就越表明造成机能障碍的原因可能是由于病变的继发效应，诸如颅压等的后果。这种情况下的机能障碍是具有较强的自发恢复倾向。因此，此时如能因势利导，及时恰当地施以康复训练，通常会获得满意的康复效果。

三、如何预防颅脑损伤

（1）工作场所一定要有严格的安全防护措施。

（2）遵守交通规则，注意交通安全。司机应定期检修车辆，儿童过马路时不要嬉戏打闹。

（3）体育锻炼要有安全措施。老年人锻炼时应适度，不可剧烈活动或超负荷运动。

（4）培养健康的生活习惯，均衡饮食，充足睡眠少饮酒，不吸烟。科学资料显示，长期大量吸烟者发生脑血管病的可能性比不吸烟者高3倍，长期大量饮酒者发生脑血管病的可能性比不饮酒者高1倍。患高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症者应定期检查，及时就诊，严格用药。注意发生脑部受损的早期症状，早诊断，早治疗。

四、颅脑损伤的早期症状

1.颅脑损伤后继发脑水肿和（或）出血

轻者出现疲劳、头疼、头晕、意识障碍。重者因颅内压增高，出现剧烈头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、进行性意识障碍，甚至昏迷。脑损伤后立即显示神经系体征。除因意识障碍不能判断是否存在失语症，偏盲等可供定位的体征外。脑的其他部位损伤后常立即出现相应体征：运动障碍肢体无力或痉挛，大小便失禁、失语，瞳孔大小及呼吸、体温的不正常变化，性格及行为的异常等。

2.脑血管病

俗称脑中风，常出现中风先兆。常表现为疲劳、头晕；一侧肢体麻木或无力持续数秒或数分钟不等，忽然走偏，抬腿无力；近段时间失眠健忘，注意力不集中，判断力和接受能力异常，行动迟缓，反应慢，情绪异常，不能自控；短时间内出现语言障碍，吞咽呛咳，一过性黑蒙或视物不清等。遇以上情况应及时检查就诊治疗，预防脑损伤加重。

3.脑肿瘤造成的脑损伤

早期多表现为颅内压增高的症状和由于肿瘤压迫或侵犯邻近脑组织所引起的局灶性症状。如全身性或部分性癫痫发作、进行性感觉障碍、意识障碍和各个颅神经的功能障碍。

五、颅脑损伤的现场抢救

脑损伤一旦被确认，应立即进行现场抢救，切勿抱起震动、人扛肩背，应平移至安全温暖处，立即拨打急救电话，送就近医院抢救。如患者已昏迷，应保持呼吸道通畅，清除口内呕吐物及血块；拉出舌头，将患者置于半俯卧位或侧卧位，防止舌头后坠阻塞呼吸道。脑外伤患者须用干净敷料包扎止血。如有脑组织渗出，可用清洁碗盖上后包扎，避免将渗出物送回颅内。脑部外伤后切勿用水冲洗头部。如有心跳停搏可行胸外心脏按压。总之，应当就地组织抢救，不宜长途运送及过多搬动，最好在有医务人员在场的情况下安全运送。

六、急性颅脑损伤的处理

必要的药物和/或手术治疗，加强营养；被动活动，预防关节僵硬；预防压疮、深静脉血栓形成；利用反射抑制模式矫正异常姿势。

1.早期定时体位变换：每2小时翻身1次，体位是健侧卧位或患侧卧位；预防压疮。

2.维持关节活动度：患者清醒后，鼓励健侧和被动关节活动训练每天不少于3次，预防关节挛缩。

3.尽早完成卧—坐的体位转换，先被动后主动，预防感染。

4.早期在观测生命体征下进行起立床和站立的训练。

5.鼓励患者尽早完成力所能及的日常生活运动（进食、刷牙、洗脸、穿衣、如厕）。

6.加强坐位平衡、站立平衡训练，由静态到动态逐步训练。

7.尽早进行迈步，减重步态训练、行走训练。

8.辅以器械进行功能锻炼，还可做中医按摩、针灸等治疗。

七、颅脑损伤的康复评价

1.全身状况的评价

要注意评估患者的全身状况，包括心肺功能、皮肤情况、进食情况、二便情况；要了解既往病史，是否有高血压、冠心病、糖尿病等以及目前的用药情况；要了解患者是否有骨折等其他创伤以及骨折愈合情况等。

2.关于障碍的评价

严重程度、认知障碍、语言障碍、吞咽障碍、运动障碍、平衡障碍的评价等可参照以下进行评价。

（1）脑损伤严重程度的评定

在患者昏迷期间或清醒后，可用下列不同的方法评定其脑损伤的严重程度。

1）昏迷或朦胧状态期间的评定主要采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）。

2）清醒后的评定用Russel所提出的根据伤后遗忘（PTA）的期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可进行Halstead-Reitan神经心理学评定。

a.PTA评定标准为：＜10分钟——极轻型；10分钟至1小时——轻型；1小时至1天——中型；1天至1周——重型；＞1周——极重型。

b.Halstead-Reitan神经心理学检查：需在专门的心理室进行，根据多项检查结果，将划入异常的测验数除以测验总数，求出损伤指数。

（2）认知功能的评定

可分别对记忆、注意、思维等进行评定，但常采用韦氏成人智力量表（WAIS）。认知障碍的分级通常采用Rancholos Amigos Hospital的RLA标准。

（3）行为评定

在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见的临床表现来评定。

1）发作性失控：往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常，是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。

2）额叶攻击行为：因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。

3）负性行为障碍：常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。

（4）情绪障碍的评定

脑损伤后常表现为抑郁或焦虑。可分别用汉米尔顿抑郁量表（HDS）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。

（5）言语障碍的评定

1）自发语：以对话及图片叙述的形式检测患者自发语的信息内容和流畅性。

2）听理解：指出所听单词的对应图片或躯体部位，以“是”或“不是”回答提问，执行口头指令等。

3）复述字句及数字等。

4）命名：说出实物或图片的名称、动物列名、语句，完成回答，简短应答等。

5）阅读：语句理解，执行文字指令，字—图匹配，听字指字，朗读数字、字句，笔画辨别、字结构听辨、叙述字结构等。

6）书写：自动书写（书写姓名等），序列书写、抄写、看图书写、描述（情景画）书写及语句听写、视物听写单词等。

7）相关认知功能：运用、运算、绘图、积木组合以及RAVEN检查等。

（6）运动障碍的评定

世界卫生组织将儿童运动障碍程度分为4级。一级：活动不灵活，危险表现及该表现对应出现的时间，但日常生活不受影响，如行走、登梯和用手操作不受限制。二级：手指活动受限，日常活动受到影响，但仍能独立行走和握物。三级：5岁以前不能行走但能够爬或滚，不能握物但能扶物。四级：丧失有作用的运动功能。其中一、二级属轻型运动障碍，三、四级属重型运动障碍。

成人按活动度及登楼梯的情况将运动障碍分成4级：一级：无运动障碍，能自如活动及登梯。二级：轻度运动障碍，活动受一定限制，登梯时有些困难。三级：中度运动障碍，活动明显受限，或需用助行器。四级：重度运动障碍，使用助行器也不能独立行走。还可以按活动度将运动障碍分为三级：①轻度：能独立行走，但登梯时可能需要助器。②中度：活动受限，需要助器。③重度：不能活动，需要轮椅并且需要他人推动。

3.社会方面的评价

要评估患者的家庭及其他赡养者的情况、经济和保险情况、住房或环境状况以及就业状况等社会问题。

4.残疾的评定

一般应用残疾等级评分表（Rappaport′sdisbility rating scale DRS）对颅脑损伤的残疾程度进行评估，DRS从意识状态、功能水平、工作能力等几个方面进行了评估，可对病人的病情进展提供连续的信息，是作为预后判断的一个比较公认的量表，具有很高的可信度。

八、颅脑损伤的康复目标

闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有不同的结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项结局。

1.死亡。

2.植物状态：无意识，伴有觉醒，可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应。

3.严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍，患者24小时需要人照顾。

4.中度残疾：在日常生活、家庭与社会活动上均能独立。但仍有残疾。患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹。

5.恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症。

九、制订康复计划的原则

颅脑损伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异很大，因此治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复是长期的。损伤后躯体方面的障碍在1年内大多已经稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此应制定长期康复的目标。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。

在闭合性脑损伤康复中，运动和知觉障碍的治疗可参考脑血管以外的康复部分；情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制。最有特征性的是认知障碍的康复，应依据障碍程度的不同而应采用不同的康复原则。

1.早期：对病人进行躯体感觉方面的刺激，提高其觉醒能力，使其能认出环境中的人和物。

2.中期：集中在减少病人的失定向和言语错乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组织（分类、排列顺序、补缺填空）和学习能力。

3.后期：增强患者在各种环境中的独立和适应，提高在中期训练中各种功能的技巧，并推广到日常生活中去。

十、颅脑损伤的康复锻炼

脑损伤后期主要表现出与损伤部位和程度相应的神经系体征，主要表现为口眼歪斜，语言不利，手足重滞，甚至半身不遂。怎样使患者通过学习和进行功能训练，直接或代偿的方法恢复或改善其功能，使其感觉，运动，认知，言语交流和社会生活技能最大限度地恢复，成为了家庭康复的重点。

1.生理功能的康复

维持营养，保持水、电解质平衡；改善脑组织代谢，促进神经细胞功能恢复；保持各关节功能位置，预防关节挛缩；预防泌尿、呼吸道感染。

2.被动功能障碍的康复

（1）良好姿位

脑损伤恢复期良好姿位的保持是最重要的训练项目，是预防异常肌紧张的最佳姿位，不仅对保持关节活动度、保持肢体功能位和防止痉挛有利，而且有益于防止褥疮、呼吸道感染及改善血液循环。仰卧位时，头部应有良好的支撑，患肩、患臂用枕垫给予全部支撑，使头颈摆正，肩外旋，带动上臂，前臂向前外旋，大拇指指向外侧。下肢髋、膝用枕垫支撑使髋内旋，膝弯曲，脚下垫枕支撑，使踝关节背屈呈90°。健侧卧位时，患肩朝前，患肩放在支持的枕垫上，患髋朝前，患腿放在健腿前面，同样用枕垫支撑，以助患髋内旋。站立时，应头颈摆正，眼睛平视正前方，患臂自然下垂，掌心向前，大拇指指向外侧，下肢膝微屈，关节内收，使髋内旋。以上体位可有效抗痉挛发生，为最大限度恢复运动功能打下良好基础。

（2）运动功能的训练

脑损伤后对侧肢体的运动功能受损，其恢复的好坏直接影响患者生活自理能力和社会生活质量，家庭中对患者患侧肢体各关节、肌肉的被动活动应及时进行，以防关节挛缩，肌肉萎缩。患者的主动活动尤为重要。

1）上肢及手

患者用健侧手握住患侧使其各个方向运动；拇指对掌运动，用手捏起小的物体，努力提高手的精细动作。

2）下肢

患者仰卧屈膝扭动骨盆运动和桥式运动对能否站立行走有着重大意义。前者使患者仰卧，双膝屈曲并向左右最大限度摇动带动骨盆运动，可锻炼腰臀部肌肉，增强下肢带肌的力量。后者是患者仰卧，双臂伸直按床，双膝屈曲并拢，双足底着力在床上，提升臀部使双臀抬离床面，可锻炼腰部、臀部肌肉、增强骶髂部肌肉的力量，以利于腰髂部带动下肢达到行走的目的。

3）关节被动活动

颅脑损伤所造成的去大脑强直及去皮层强直可以导致异常的肌张力增高，再加上昏迷造成关节长期不能活动，很容易发生肌痉挛。因此全身肢体关节，保持关节的活动范围是必要的。一般每次可被动活动肢体各关节3～5次，每日1～2次。活动时注意手法轻柔，避免疼痛和损伤。

3.言语障碍的康复训练

脑损伤后多表现为运动性失语，言语不利，此时应加强患者的言语训练。多与患者交流，纠正其发音，让患者看着你的口形随你一起说话。让患者数数，说出熟悉的事物或亲属的名字，反复训练，加强锻炼，使其语言交流功能恢复。

4.认知功能障碍康复训练

所谓认知康复是指脑功能受到损伤后，通过训练和重新学习，使患者重新获得有效的信息加工和执行行动的能力，以改善其日常生活能力的康复措施。目前常用的康复方法很多，可以分单维法和多维法两大类。

（1）单维法。即单独治疗认知障碍中某一功能障碍。

1）记忆训练：颅脑损伤后记忆的恢复主要依赖于脑功能的恢复。给患者口服尼莫通30mg，每日3次，哈伯因100mg，每日3次，对改善患者的记忆力有帮助。同时可以对病人进行记忆训练。

视觉记忆训练：将几张患者熟悉的日常生活用品的图片给患者看5秒钟，然后收回，让患者说出看到物品的名称，反复进行，并逐渐增加图片的数量。

读报训练：让患者说出读过报纸的栏目名称，成功后再训练说出其感兴趣的内容。

地图作业训练：用一张有街道和建筑物而无文字标志的地图，治疗者用手指出从某处出发，沿街道走到某处停住，让患者从停止处沿路线回到出发点。反复10次，连续两日无错误，再增加难度。

除此之外，在日常生活中还应注意恒定的日常活动规律；充分利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入配合训练；每次训练时间要短，记忆正确及时给予鼓励；多利用记忆辅助物，如记事本，上面记有家庭地址、常用电话号码、生日等，并养成经常记录和经常查阅记录的习惯。

2）注意力训练：注意力是指在某一段时间内人的精神活动集中指向一定对象的心理过程。

猜测游戏训练：先用两个透明的杯子和一个弹球，在患者的注视下，把弹球放入其中一个杯子中，让患者指出有弹球的杯子。反复数次，正确后改用不透明杯子。随着患者的进步不断增加难度，如增加杯子的数量或球的数量。

删除作业训练：在纸上写出几个大写汉语拼音字母，让患者用铅笔删去指定的字母，成功后改变字母的顺序，再删除指定的字母。逐渐缩小字母完成上述训练。

时间感训练：让患者按照要求启动秒表，并在10秒钟停止，反复数次。成功后逐渐延长时间，当延长至1分钟，误差小于1～2秒时，改为不让患者看表，心算到10秒停止，直至正确。

3）感知力训练：反复认知和使用训练、加强对缓和的感觉输入等方式进行。

4）思维训练：解决问题能力的训练，思维是大脑的高级功能，包括推理、分析、比较、综合、抽象等过程。对思维障碍可采用①指出报纸中的消息：取一张当地报纸，先让病人说出头版的信息，如报纸的名称、大标题、日期等。如果正确，再请他指出报纸的专栏，如体育、商业分类广告等。如果无误再训练他寻找特殊信息，如当日的天气预报等。②排列数字：让患者把三张数字卡，按照从小到大的顺序排列，然后给病人一张数字卡，让他按照大小插入3张卡之间，正确后询问数字之间的关系，如奇数、偶数及倍数关系等。③分类：给患者一张清单，上面有30种物品的名称，并告诉他这些物品分属于三大类，让患者分类。训练成功后让他进行更细的分类。在成功后可以给患者一张列有一些有共同之处物品的清单，如面包—鸡蛋—牛排，让患者答出他们的共同之处。

5）心理护理：情感上给予支持，学会面对现实，消除恐惧、焦虑、抑郁，鼓励学会生活自理。

（2）多维法。多维法是一种环境治疗，也就是说不是针对某一种认知障碍进行治疗，而是综合地考虑患者的性格、情绪、生活和社会等诸多因素。

除此之外，目前计算机在认知康复中有广泛的应用，它可以用于训练患者的注意、集中、手眼协调、分辨等多方面的能力。其优点是：可以在高度控制下给病人以刺激；患者只需要和自己竞争，易于看到成果，从而增加了患者的积极性和信心；准确客观，患者乐意使用。但其缺点是：计算机缺乏人的感情和社会性，不能与患者交流，因此不能单靠计算机进行训练。

5.行为障碍的康复

通过对患者行为的评估，确定了靶行为并进行评分之后，可以采取以下措施给予治疗。

强化与消除：强化是在行为出现之后采取任何一种能促使该行为重复出现的措施；惩罚则是在行为出现之后采取一种能使该行为尽量少出现的措施。两者是行为治疗的重要手段。日常生活中我们常见到的强化是注意和表扬。如某人做了好事受到表扬，会激励他继续做好事。但不正确的强化也会使错误的行为不断出现。如一个孩子哭闹时就会得到他想要的东西，也会促使他经常哭闹。对行为障碍的患者当他出现恰当行为时，或很长时间没有出现不恰当行为时，可以给予病人喜爱的实物，如巧克力、饮料、香烟等，并同时予以表扬。也可给病人以优惠或特许，如看电影。当患者出现不恰当的行为时，系统地撤销过去给予的他所喜爱的强化物是常用一种惩罚。例如某患者原来得到的优惠是每周看一次电影，当他对别人进行人身攻击时，应取消优惠直到恢复正常为止。

消除是行为得不到强化而自动减弱或消失。如当病人出现不当行为时，把他带到空房子（暂停室）停留2～5分钟，或把他带到房子的另一端，也可采取不予理睬的方法，使其行为得不到加强而逐渐消失。

6.感觉运动训练

听刺激：可以与病人进行正式的交谈，进行专题讨论，或者听收音机、电视机的声音，但要注意防止噪声或多种声音混杂。

视刺激：可以用家属或朋友的照片给患者看，应注意要在全视野范围内进行系统的刺激。

嗅刺激：把患者平时喜欢的香水或咖啡放在患者鼻子前，让患者随呼吸吸入，每次10～15秒钟。

味觉刺激：用棉球蘸调味汁涂在患者的口唇或舌上，或用带有调味汁的冰块放在病人的口内。但应注意有吞咽障碍的病人不宜进行，因为这样有可能会发生窒息。

触觉刺激：可以通过给病人翻身、洗澡、穿衣服等，对身体的各个部位进行触觉刺激，也可以通过对患者的身体进行按摩的方法进行。

前庭刺激：通过对病人进行颈部运动，在垫上作旋转或轮椅上作摇摆式推进运动可以进行前庭刺激。

以上的刺激可在一次训练中运用1～2种，一次15～30分钟。刺激时应密切注意观察患者的反应，如心率、血压、呼吸等的变化以及是否出现眼球运动、面部的奇怪表情、头部的转动等。

7.情绪障碍的康复

情绪障碍：常见为抑郁症状，甚至有自杀念头，采用康复心理治疗，同时适当用抗抑郁药品。另外，脑损伤后的家庭康复非常重要，应鼓励患者增强信心，使病而不残，残而不废，为重返社会生活打下基础。

8.言语障碍的康复

对于构音障碍以及吞咽障碍，通过言语康复治疗师有针对性的采取发声、分辨等练习，提高言语能力。同时认知障碍的改善相应的言语障碍也逐渐好转。部分应用吞咽障碍治疗仪，也可取得一定效果。

9.运动障碍的康复

根据康复评定情况，制定康复运动治疗方案，由康复治疗师具体实施，治疗内

容包括：

（1）俯卧位训练

位置：患者肘撑俯卧（以双手支撑起上部躯干俯卧），胸部垫稧形塑料枕，若能维持正确位置也可不用枕。

目的：减弱仰卧时出现的伸肌张力增加；促进肩屈和外展；促进对颈的控制；牵站髋屈肌并降低其张力；使患者能自发地屈伸膝。

内容：将体重从一肘向另一肘转移，以抑制肩伸和内收姿势以促进肩胛带肌，准备做俯到仰的翻身。治疗师对颈伸肌施加震颤或轻拍，或让患者注视挂于不同位置和高度上的画，以增强对颈的控制。

（2）爬位训练

位置：患者爬在塑料圆筒上，如不用也能维持爬位则不用筒。

目的：减轻上肢肩伸、内收、内旋，肘腕屈曲的姿势；促进肩屈、外展，肘、腕伸站；促进肩胛带和骨盆带的稳定；促进保护和平衡反应。

内容：将体重从一侧上肢向另一侧上肢、从一侧下肢向另一侧下肢、从双上肢向双下肢和一侧上下肢向另一侧上下肢转移，以降低肘、腕屈肌张力，促进肘、腕伸肌肩胛带和骨盆带的稳定；在圆筒上向前、向后滚动以促进自发的负重、促进保护和平衡反应；利用在附卧位时促进对颈控制的方法，促进对颈可控制。

（3）跪位训练

位置：患者靠着一个塑料滚筒跪着，如不用也能维持该位置则不用滚筒。

目的：促进头和躯干控制；抑制下肢整个屈、伸肌模式；促进在屈膝情况下的伸髋；在较应急的情况下促进肩屈和外旋；促进保护和平衡反应。

内容：将体重从一侧髋向另一侧转移以促进髋稳定和平衡反应；用轻拍方法促进背、髋伸肌和髋外展肌；上肢抓起放在滚筒上方的物体并活动，以鼓励应用上肢时的身体平衡。

（4）坐位训练

位置：患者在治疗床边，双足放在地板上，如足达不到地板可垫木块。当坐稳且姿势良好后，改坐在气垫上。

目的：促进头和躯干稳定；抑制下肢总的屈、伸肌模式；促进保护和平衡反应；通过支撑促进上肢伸展。

内容：轻拍患者背和躯干侧面的伸肌以促进头直立和垂直以及对躯干的控制；先在辅助下让患者将躯干向前、后、左右运动和旋转以改善保护和平衡反应以及从侧卧到坐起的能力，上肢支撑在床上负重，以促进上肢的伸肌；交替地提腿、伸膝和拍踏两足，以促进往复运动和肌活动的节拍，准备站立或步行。

（5）站位训练

位置：患者借助支持物体站着，如能站则不用支持物。

目的：进保护和平衡反应；促进头、躯干和下肢的控制以备行走。

内容：站在站立台中以促进躯干的控制和促进下肢的负重；当一下肢有骨折或严重痉挛时特别需要这种活动。将体重从一下肢向另一下肢转移、向前和后转移；或用关节压缩法通过骨盆向下压缩以促进关节稳定；在体重转移时给予反馈以鼓励松弛或激活所需的肌肉；体重转移时使骨盆前挺和后退，以促进步态所需的骨盆旋转；在不移动下肢的情况下旋转躯干，以促进以后的自发旋转，辅助直立位时的功能活动，同时减轻由于缺乏躯干旋转而出现的机器人样活动；在平衡板上从一侧向另一侧摇动，或一足在前一足在后地摇动，以促进快速的屈、伸膝和步行所需的平衡反应。

十一、高压氧对颅脑损伤康复的机理

颅脑损伤的预后，高压氧是治疗及康复颅脑损伤的重要方法之一。其治疗机理是：高压氧能够缓解组织的乏氧状态，通过提高血氧分压使脑组织和脑脊液中含氧量显著增加，氧在组织中的弥散半径大大延伸，恢复脑细胞的有氧代谢，增加组织细胞的ATP的生成，从而改善病变区域的缺氧状态，阻断缺氧导致脑细胞损害引发的一系列病理发展过程，促使受损的细胞尽快恢复。另外，高压氧通过减少脑血流量减轻脑水肿，降低颅内压，通过促进病灶周围组织内毛细血管的再生，加速侧支循环的建立，从而加速颅内血肿的吸收。

十二、重症颅脑损伤后遗症的康复锻炼

重症颅脑损伤患者的肢体功能障碍，严重影响了患者的生活质量，给家庭及社会带来了沉重的负担。国内外研究认为：早期康复的介入可降低致残率、改善生活质量，其功能恢复是基于损伤后的中枢系统功能的重塑和可塑性原理，通过输入正常的运动模式，促进患者正常运动模式的形成，达到最大的功能恢复。康复介入越早，其肢体功能和日常生活自理能力预后越好。

（1）肢体功能康复锻炼。

1）良肢位的摆放：患者全身关节处于正确功能体位，患者头下放枕，在患侧肩胛下放一小枕，使肩胛骨悬空，伸肘于枕上，腕背伸，手指伸展，下肢轻度屈曲，肘关节下垫一小枕，膝关节外侧垫枕，使髓关节及膝关节保持内收；膝关节下热枕，膝关节微屈曲，脚掌下垫支撑板使踝关节背屈防止足下垂。

2）关节被动活动：患者取仰卧位被动活动各关节，活动顺序先健侧后患侧，由上到下，由近到远，幅度由小到大做各关节各方面、无痛范围的轻柔被动活动。

3）床上主动运动：双手叉握，患侧拇指在上，掌心相对或健手带动患手上举过头，下肢内收外展、屈伸、桥式训练、伸膝及屈膝训练。

4）体位转换及平衡训练：包括翻身、上下左右移动躯体，从仰卧到坐起等体位变换。患肢伸肘、背屈，腕向患侧倾斜保持坐位平衡。

5）站立平衡：万方数据及步态训练。

6）平衡杠内步法训练及上下阶梯等。

（2）生活自理能力锻炼：早期帮助患者培养主动意识，吃药喝水时，用患手拿杯子，刷牙、吃饭用患手拿牙刷和筷子，洗脸时拿毛巾擦脸，另外，自己用患手锻炼梳头发、扣衣、穿脱衣服，同时，指导家属协助患者训练，并经常鼓励督促患者尽力去做。

（3）作业疗法：让患者用手指快速指物或手指互相对指、画图、写字、翻纸牌等患侧上肢精细活动协调、控制能力的强化训练。动作由简单到复杂，循序渐进。

（4）心理护理与饮食护理：目前，临床认为采用科学合有效地护理措施有助于患者早日康复。心理护理有助于减轻患者痛苦，提高治疗效果，因而已被广泛地应用到临床康复过程中。患者由于角色转换，出现焦虑、抑郁、自卑、悲观失望等情绪变化。康复护理人员应及时了解心理状态，及时开导鼓励，并做好家属的心理疏导，利用现身说法，使医务人员、家属与患者保持良好的心理沟通。心理护理应贯穿康复治疗的全过程。此外，合理的饮食也有助于患者早日康复：即加强营养，合理饮食。要根据病人的基础代谢和营养状况，给予合理的营养补充，少食多餐；这有助于患者康复，并注意补充高蛋白、高热量、富含维生素的食物。

总的来说，重型颅脑损伤患者生命体征平稳24小时后早期介入个体化、程序化的综合性康复治疗与护理，对重型颅脑损伤患者运动、认知综合功能的恢复有良好的促进作用。

早期康复锻炼以给病人静态的、被动的抗痉挛体位治疗为主，良肢位的摆放应贯穿于康复的全过程。早期康复训练采用被动活动患肢的刺激方法。一方面增强患肢的感觉刺激输入，降低了其对偏瘫肢的忽略现象；另一方面通过对偏瘫肢体、关节在无痛范围的活动，起到防止肌肉萎缩及关节融合，促使肌力得到改善，又使身体的协调性得到很好的训练；康复锻炼的主动运动可提高神经系统紧张度，活跃各系统生理功能而很受重视，早期采取积极、正确地康复锻炼，并加强心理护理及疏导，鼓励患者完成治疗疗程，可以显著改善患者的运动功能。

十三、颅脑损伤康复治疗后环境的改良要求

患者出院回家或重返工作岗位后，环境的改良可能是最有效的康复策略。在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如关掉收音机和电视机，减少噪音的干扰。若这点做不到，可使用耳塞。简短而明确的指令也有助于患者。对记忆受损最好的治疗方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。例如可教会患者依日历、闹钟和计时器来安排工作行程。在工作场所贴上工作清单。将常用的工具放在最容易见到和拿到的地方。

十四、中医传统手法对颅脑损伤的康复治疗

点穴疗法与推拿治疗筋伤疾病有悠久的历史。运用点穴推拿手法治颅脑损伤的治疗。

1.推拿按摩有活血化淤、平肝息风、健脾益气、调和阴阳的作用，可促进血液循环，改善组织血运，松解软组织粘连，缓解肌肉挛缩，纠正软组织挛缩引起的肢体畸形，改善肢体活动功能。对促进脑性瘫痪患者肢体功能的恢复、防止肢体畸形的出现和加重，有积极的临床意义。

2.点穴疗法是在病人身体特定部位上施行点、按、叩、掐、拍的一种方法，操作上可分为整体点穴和区域治疗，每次治疗20～30分钟，每周五次，40次为一疗程。

点穴疗法的操作规范：

（1）整体点穴：包括头颈部点穴、躯干部点穴和四肢点穴，共治疗10分钟。①头颈部点穴：点按、叩击百会、印堂、四白、阳白、丝竹空、睛明、迎香、廉泉、承浆、天柱、脑府、风府、风池、率谷、垂根（武功穴，位于耳垂根部）、完骨、大椎等穴，沿督脉、太阳、阳明、三焦经走向点叩头颈部经脉，同时叩击头部运动区、感觉区，有醒脑、解痉、活血、止涎作用。②躯干部点穴：点压肩井、膈俞、腰眼、关元俞等穴位，沿督脉、膀胱经走向点叩经脉，点压华佗夹脊穴，点拨骶棘肌，有活血通络作用，对加强腰背肌肉力量、改善坐姿、调节平衡有积极意义。③四肢点穴：分别在四肢沿三阴经、三阳经循经点穴，重点点叩经过痉挛肌群的经络和穴位。同时结合掐法刺激指关节（武功穴）、指甲根（武功穴）、十二井等穴位，有活血通络、解痉熄风作用。

（2）区域点穴：包括局部点穴和矫形手法，共治疗10～20分钟。主要是针对肌肉痉挛引起的关节挛缩（畸形）的治疗。①局部点穴主要点叩、按压受累肌肉、关节部的穴位，注重肌肉起止点、肌腹、肌腹与肌腱移行处、肌间隔以及周围神经的走向和分布区域，刺激力度可稍重，指力要垂直、深透，以患者有痛感为度。②矫形手法是指在点穴治疗的同时，间断结合扳法、拨法、推法等手法。扳法是反向用力牵拉挛缩的关节，缓慢牵拉痉挛肌肉（肌群），注意动作要和缓，以令肌肉不致反射性痉挛为妥。拨法是在肌肉放松状态下和扳法牵紧时，用手指弹拨肌肉的起止点、肌腹以及肌腹与肌腱移行处的方法。推法则是顺肌肉、经络走向推捋的一种方法。

矫形手法操作的要点示范（以四肢关节为例）：①肩关节内收挛缩畸形。被动外展肩关节，同时点揉、弹拨胸大肌、背阔肌，点击三角肌等。②肩关节后伸挛缩畸形。被动前屈、外旋肩关节，同时点揉、弹拨背阔肌、大圆肌等。③肘关节屈曲挛缩畸形。被动伸直肘关节，弹拨肱二头肌、肱肌，点击肱三头肌。④前臂旋前畸形。医生左手托拿患孩右肘部，拇指点扣曲池，右手拿住尺桡骨远端，拇指置于桡骨背侧，两手相对用力，令患孩右前臂被动旋后。同时左手食指、中指、无名指紧扣，弹拨旋前圆肌，右手则适当弹拨旋前方肌。⑤腕关节屈曲挛缩畸形。被动伸腕，用扳法矫正。⑥拇指内收、屈曲挛缩畸形。医生右手抓住患者右手2~4指，左手则抓住其拇指，令其拇指被动伸直、外展、背伸，并做患腕背伸和前臂旋后活动。⑦手指屈曲挛缩畸形。医生右手抓住患者右手2~4指，左手则抓住其左掌部，令手指被动伸直、过伸。⑧髋关节内收挛缩畸形。做蛙式试验动作，屈髋90°；令双膝被动分开，并弹拨股内收肌群。⑨髋关节屈曲挛缩畸形。仰卧位按压膝前，俯卧位则按压骶髂部，令髋关节后伸，并点拨髂腰肌下部。⑩膝关节屈曲挛缩畸形。仰卧位按压膝前，俯卧位则压按骶髂部及足踝部，令膝关节伸直。輥輯訛马蹄足畸形。用整足法：患者仰卧，医生立其右侧，先做踝关节被动背伸牵拉，弹拨、推捋小腿三头肌，然后令右足放平，医生右掌托前足部，左手掌根置足弓高处下压，右手同时向远端牵抬，可闻响声。輥輰訛踝关节内翻挛缩畸形。用扳法令踝关节被动背伸、外翻，弹拨胫后肌。

（3）放松手法：充分放松，轻手法刺激肌肉，包括推捋、捻搓、拍揉等法2分钟。

（4）特殊症状的治疗：流口水、言语不利者，点压、揉按承浆、廉泉、迎香穴各4次，拇食指相对，按摩喉结、舌骨及舌骨上方的小肌肉各15次。流口水者加点垂根穴，言语不利者加点哑门穴。

（5）平衡肌力：除针对痉挛肌肉直接治疗外，还要注意其相应拮抗肌群的刺激治疗。

（6）功能锻炼：针对患儿功能障碍情况，制定相关的锻炼方法，并让家长掌握、配合练习。主要是练习伸手上举、拿东西、用手持物、吃饭、穿衣、系纽扣以及下肢伸直位足跟落地站立、行走等功能。

（7）外固定的运用：对严重的肌肉痉挛导致的关节挛缩畸形者，如严重的马蹄足畸形、膝关节屈曲挛缩等可结合采用石膏托外固定的方法协助矫正。

关键技术环节：

（1）选穴：①根据被累及的肢体，采用局部选穴、循经选穴的原则选取穴位；②结合头部相应的运动区、感觉区点穴；③根据四肢神经干走向选取穴位；④根据肌肉走向选取穴位；⑤关节周围、肌肉起止点附近、肌腹与肌腱移行处附近的穴位比较敏感，可作为重点穴位。

（2）操作：①对挛缩的肌肉（肌群），点穴刺激力度可稍重（即泻法），指力要垂直、深透，以患者有痛感为度。同时点击其拮抗肌群，力度轻重结合，以轻为主，以重为辅（即补法）。②对痉挛型脑瘫做局部点穴时，间断结合扳法、拨法、推法等矫形手法。

拔罐疗法可选头部及患侧肢体的穴位，头部选感觉区、运动区、平衡区等头部区。肢体可以足阳明胃经为主，其他可选近端穴。拔罐疗法也是遵循经络走向的原理，做到舒经通络，促进患侧肢体的血液循环，放松肌肉，做到让患者主动运动和医生的被动运动相配合，这样可让坏死的肌群重新焕发出生的生机。通常治疗一个月可收到很好的疗效。