肝性脑病如何治疗

16．何谓肝性脑病，等待肝移植期间如何避免肝性脑病的发生，一旦发生如何应对？

答：肝性脑病（hepatic encephalopathy）也称肝昏迷，是由于肝脏严重损害，引起以意识行为异常和昏迷为主的中枢神经系统功能失调，可能与氨中毒、假性神经递质作用、氨基酸代谢不平衡、电解质和代谢紊乱等有关。肝性脑病是肝功能不全发展至晚期失代偿阶段的最终临床表现，死亡率高，其一年生存率仅15%～40%。谨防诱因的出现，无论对尚未发生肝性脑病的肝功能严重障碍病人，抑或是已经发生肝性脑病的病例，都是十分重要的。具体措施有：①控制高蛋白饮食，高蛋白饮食是最常见诱因之一，以往有肝性脑病发作史者，每日蛋白不宜超过70克；发作期每天不要超过20克，病情恢复后，才能每3～5天增加10克左右，最高要低于50克。②保持大便通畅，粪便含有氨、胺类及其他毒素，便秘时大量毒素被吸收可诱发脑病。必要时可服乳果糖或稀醋灌肠。③及时发现、控制消化道出血，肝硬化因食管静脉曲张、门脉高压，易致食管及胃出血，血中的蛋白在肠内产生的氨可诱发脑病，故应经常注意大便颜色，大量出血时大便呈柏油样，小量出血大便颜色变化不大，应及时送检做隐血试验。④控制各种感染，肝硬化病人身体抵抗力差，易并发肺炎、腹膜炎、泌尿道感染、败血症，如果出现发热要及时检查、治疗。⑤不宜大量利尿，排尿过多虽然可短暂解除腹胀之苦，但利尿太多会引起血容量不足和低血钾而诱发昏迷。⑥及早控制腹泻，肝硬化腹泻易致脱水、低血钾而诱发脑病。腹泻可因肠道感染或菌群失调引起，前者宜用抗菌药，后者多用微生态制剂，如双歧杆菌、蜡状芽胞杆菌之类。⑦不要滥用镇静、催眠药。⑧要保证足够热量，每天热量不少于1 200～1 600千卡，以糖类为主。以避免低血糖而诱发脑病。肝性脑病一旦发生，治疗较为复杂，具体如下：①消除诱因，如上消化道出血、感染、水及电解质紊乱等。②降低血氨，减少氨的生成和吸收，禁食蛋白质，静脉滴注高渗葡萄糖及小剂量胰岛素以降低体内蛋白质分解，病情改善后可逐渐给予低蛋白饮食；用生理盐水清洁灌肠，继而用白醋生理盐水稀释后保留灌肠，还可鼻饲硫酸镁导泻；新霉素和（或）甲硝唑口服或鼻饲；可选用乳果糖、乳酶生、乳梨醇口服或鼻饲等；降低血氨措施包括，谷氨酸钠或谷氨酸钾加入液体静脉滴注，如明显水肿、低钾时慎用谷氨酸钠，尿少时慎用谷氨酸钾；精氨酸静脉滴注，但严重肝细胞损害或伴酸中毒时不宜使用；也可选用乙酰谷氨酰胺或γ－氨酪酸，后者尤其适用于有兴奋和躁动者，且对脑细胞内的氨也有清除作用。③左旋多巴口服、鼻饲或保留灌肠，也可用液体稀释后静脉滴注。该药可提供正常神经递质的原料。④其他，复方氨基酸溶液（补充支链氨基酸）、能量合剂（改善脑细胞代谢）、脱水剂（治疗脑水肿），纠正电解质及酸碱平衡紊乱。⑤出血者应反复输新鲜血或血浆，以补充多种凝血因子，也可静脉使用维生素K1。⑥加强护理，用冰帽、冰枕，保持呼吸道通畅和氧气吸入，深昏迷应气管切开给氧，并注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔和神志改变。