问诊的步骤

二、问诊的步骤、方法与技巧

问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。

问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史内容保密的承诺。

问诊一般从主诉开始。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒服？”然后耐心倾听患者的陈述。开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。之后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深入。为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”或用要求回答“是”或“不是”更为直接的选择性提问，如“你曾经有过类似的腹痛吗？”若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛，还是烧灼痛？”让患者从中选择。当患者回答不确切时，要耐心启发，如要求其“再想一想，能不能再确切些？”等，并给予足够的回答问题的时间。如果患者的陈述滔滔不绝，离题太远时，可用“你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？”妥善地将其引导到你需要掌握的病史线索上来。

问诊时应避免诱导性提问，如“你的粪便发黑吗？”“你是在下午发热对吗？”以免患者在这种带有倾向性特定答案的问题的引导下随声附和，导致信息错误。更恰当的提问是“你的粪便是什么颜色？”“你一般在什么时候发热？”问诊时还应避免使用有特定含义的医学术语，如“你是否有里急后重？”因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。对患者应始终持关切的态度，对其的陈述表示理解、认可和同情。不可采用责怪性语言，如“你为什么吸那么多烟呢？”以免使患者感到难以回答，并可能产生防御心理。同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。以上举措有利于交谈双方建立良好的关系，使问诊能顺利地进行下去。

为确保所获病史资料的准确性，在问诊过程中必须对那些含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。常用的核实方法有：①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会有少量的尿液流出而无法控制，是这样吗？”③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心。”患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重。”

问诊结束时，应感谢患者的合作，说明下一步对患者的要求，接下去做什么等。