三、问诊的内容
问诊的内容即首次入院评估表所要求的病史内容。问诊时可按问诊内容的顺序进行，也可根据患者的具体情况作适当的调整。
为强调问诊所收集的应该是侧重于患者对健康问题或疾病的反应的资料，本教材以Marjory Gordon的功能性健康型态作为问诊内容的框架。该型态对于指导护士收集完整的护理病史具有重要的理论和实践意义。其理论意义在于该型态从独特的专业角度，规定了整体护理评估所涉及的人的身体功能状况、生理健康、心理健康和社会适应等各个方面的具体内容，更能体现护理实践“以人为本”的特征，同时亦使有明显护理特征的、系统的、标准化的资料收集和分析成为可能。实践方面，由于每个功能型态都有一组共同的、类似的、相互关联的临床表现，因而每一个功能型态下也有一组相应的护理诊断。临床上按功能性健康型态系统编制“患者入院评估表”，在每个功能型态中列出代表该型态特征的要点作为问诊条目，护士直接按这些条目收集资料，从中发现有意义的资料（诊断依据）来确定该型态是否发生了改变，以及是否有发生改变的危险，然后进一步探讨相关因素。于是在对每个型态的资料进行收集、整理、分析和判断过程中，护理诊断也就产生了。
（一）一般资料
一般资料包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集日期、资料来源及可靠程度等。若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实际年龄计算。
（二）主诉
主诉为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及其持续时间。记录主诉用词要简明扼要，如“发热、头痛16小时”、“乏力、纳差5天，尿黄3天”等。除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断性用语，如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。
（三）现病史
现病史以主诉为中心，详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展、演变、诊治和护理的全过程，为病史的主体部分。可按以下内容和程序询问：
1.起病情况与患病时间 起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则缓慢起病。不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。
2.主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。
3.病因与诱因 主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候变化、环境改变、情绪起伏、起居饮食失调等）。
4.病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化及有无新的症状出现。
5.伴随症状 指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。
6.诊治和护理经过 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗与护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。
（四）功能性健康型态
功能性健康型态由Marjory Gordon于1974年提出，涉及生理、心理和社会等共11个方面。各型态主要问诊内容如下。
1.健康感知与健康管理 自觉目前健康状况如何；为维护或促进健康采用的方式及其对健康的影响；有无烟、酒嗜好，每日摄入量，有无药物成瘾或药物依赖、剂量及持续时间；女性是否经常做乳房的自我检查；平日能否服从医护人员的健康指导。慢性病者对所患疾病是否了解、有无需咨询的问题等。
2.营养与代谢 食欲及日常食物和水分摄入的种类、性质、量，有无饮食限制；有无咀嚼或吞咽困难及其原因；近期体重变化及其原因；有无皮肤黏膜、头发和牙齿的异常改变。
3.排泄 每日排便与排尿的次数、量、颜色、性状，有无异常改变及其诱发或影响因素，是否应用药物。
4.活动与运动 进食/饮水、沐浴、穿衣/洗漱、如厕、床上活动、转位、走动、上下楼梯、购物、烹饪、理家等生活自理能力及其功能水平，有否借助手杖、拐杖、轮椅、义肢等辅助用具，活动与运动形式以及活动耐力。
5.睡眠与休息 日常睡眠与休息情况，休息后精力是否充沛，有无睡眠异常及其原因或影响因素，是否辅助入睡及其方式。
6.认知与感知 有无视觉、听觉、味觉、嗅觉、疼痛等感知功能的改变，是否使用辅助用具或药物等。有无记忆力、语言能力、定向力和意识状态等认知功能的改变。
7.自我概念 如何看待自己，自我感觉良好抑或不良；有无焦虑、抑郁、恐惧及其原因。
8.角色与关系 职业、社会交往情况；角色适应及有无角色适应不良；独居或与家人同住；家庭结构与功能，有无处理家庭问题方面的困难，家庭对患者患病或住院持何看法；是否参加社会团体；与朋友关系是否密切，是否经常感到孤独；工作是否顺利；经济收入能否满足个人生活所需。
9.性与生殖 性别认同和性别角色、性生活满意程度、有无改变或障碍；女性月经史、生育史等。
10.压力与应对 是否经常感到紧张，用什么方法解决（药物、酗酒或其他）；近期生活中有无重大改变或危机，当生活中出现重大问题时如何处理，能否成功，此时对其帮助最大者是谁等。
11.价值与信念 有无宗教信仰等。
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