呕血与黑便

十二、呕血与黑便

呕血与黑便是上消化道出血的症状。屈氏韧带以上的消化道器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰的疾病，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出，称为呕血。部分血液经肠道排出，其中的血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，形成黑便。由于黑便表面附有黏液，致使排出粪便黑亮黏稀，形似柏油，又称柏油便。

（一）病因与发生机制

1.消化系统疾病

（1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、食管裂孔疝等。

（2）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次为服用非类固醇抗炎药和应激所致的急性胃黏膜病变及慢性胃炎。胃癌由于癌组织缺血性坏死、糜烂或溃疡侵蚀血管等也可引起出血。

（3）肝胆疾病：肝硬化门静脉高压时，食管下端－胃底静脉曲张破裂可引起出血；肝癌、肝动脉瘤破裂、胆囊或胆道结石、胆道寄生虫、胆囊癌、胆管癌等均可引起出血，大量血液流入十二指肠，造成呕血或黑便。

（4）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂等。

2.其他疾病　血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、弥散性血管内凝血等血液系统疾病、流行性出血热、钩端螺旋体病等急性传染性疾病，尿毒症、败血症等。

上述病因中，以消化性溃疡引起者最为常见，其次为急性胃黏膜病变，再次为食管或胃底静脉曲张破裂，而急性胃黏膜病变导致呕血者不多见。

（二）临床表现

呕血前多有上腹部不适及恶心等症状，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。一般呕血者均伴有黑便，而黑便者不一定有呕血。通常幽门以上部位出血易发生呕血，且伴有黑便；幽门以下部位出血，多以黑便为主。呕血的颜色取决于出血量及血液在胃内停留的时间。出血量大或在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红色或混有血块，或为暗红色；出血量少或在胃内停留时间长，血红蛋白经胃酸作用变性，呕吐物可呈咖啡样。黑便的颜色与性状取决于出血量及肠蠕动的快慢。出血量大或肠蠕动快时，血液在肠道内停留时间短，形成紫红色稀便。反之，血液在肠道内停留时间长，形成较稠厚的黑便。

大量呕血和黑便可致失血性周围循环衰竭，其程度与出血量有关。①出血量为循环血量的10%～15%时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏的变化；②出血量达循环血量的20%以上时，可有冷汗、四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状；③出血量达循环血量的30%以上时，可出现脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、休克等急性周围循环衰竭的表现。血液学改变早期不明显，随组织液回渗或输液等致血液稀释，血红蛋白浓度和红细胞计数可降低，出现贫血的表现。长期反复黑便也可引起贫血。大量呕血者常有恐惧感，长期黑便者多有焦虑。大出血后可有低热。多持续3～5天。

（三）问诊要点

（1）确定是否为呕血与黑便。判断呕血时，应注意排除鼻咽部出血、咯血。判断黑便时，应注意排除：①因食用过多动物血、猪肝和肉类所致的黑便，此类黑便隐血试验阳性，但进素食后转为阴性；②服用铁剂、铋剂和炭粉等药物所致的黑便，一般外观呈灰黑色无光泽，隐血试验阴性。

（2）有无与呕血和黑便相关的疾病史或饮食不当、饮酒、服用肾上腺糖皮质激素、吲哚美辛（消炎痛）、水杨酸类药物等诱发因素。

（3）出血量的估计。黑便示出血量在50～70ml以上，呕血示胃内积血量达250～300ml。由于呕血与黑便常混有呕吐物与粪便，失血量难以估计，临床多根据患者的全身反应估计出血量，如由卧位变为坐位或立位时出现头晕、黒朦、心悸、口渴、冷汗示血容量不足。

（4）观察呕血与黑便的次数、量、颜色、性状及其变化，以判断消化道出血的转归。若排便次数增加、量增多、颜色变红、黑便变稀示出血加重；反之减轻。出血停止后，黑便仍会持续一段时间，持续时间与患者每日排便次数有关，如每日一次，粪便颜色将在3天后转黄。

（5）呕血与黑便对患者的影响，主要有：①有无头晕、黒朦、心悸、口渴、冷汗等循环血量不足的表现；②有无紧张、焦虑和恐惧等负性情绪。

（四）相关护理诊断

（1）组织灌注量无效　与上消化道出血所致血容量不足有关。

（2）活动无耐力　与呕血、黑便所致贫血有关。

（3）恐惧　与大量呕血、黑便有关。

（4）潜在并发症：休克。

（王君俏）