二、体格检查的基本方法
体格检查的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。
（一）视诊
视诊是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。视诊可用于全身和许多局部状态的检查。全身如年龄、性别、发育、营养、面容、表情、体位、步态等；局部如皮肤、黏膜、头面部、颈部、胸廓、腹部外形、肌肉、骨骼、关节外形等。
视诊方法简单，适用范围广，可提供重要的诊断线索，但必须有丰富的医学知识和临床经验，通过深入、细致的观察，才能发现有重要意义的临床征象。否则会出现视而不见的情况。
（二）触诊
触诊是护士通过手与患者体表局部接触后的感觉或患者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法。由于手以指腹和掌指关节部位的触觉最敏感，触诊时多用这两个部位，而对于温度的分辨则以手背较为敏感。触诊的适用范围很广，可遍及全身各部，尤以腹部检查最常用。
触诊方法。因不同目的所需施加的压力轻重不一，可将触诊分为浅部触诊和深部触诊。（1）浅部触诊：将一手轻置于被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。主要适用于体表浅在病变的检查。
图3－1 深部触诊法示意图
（2）深部触诊：用一手或两手重叠，由浅入深，逐步施加压力达深部，用以察觉腹腔脏器大小及腹部包块。根据检查目的和手法的不同，又可分为：①深部滑行触诊法：护士以并拢的2～4指尖端逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸。②双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将被检查部位推向右手方向，这样既可起到固定作用，又可使被检查的脏器或包块更接近体表以利右手触诊。多用于肝、脾及腹部肿物的触诊。③深压触诊法：以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压触摸，以探测腹腔深在病变的部位或确定腹部压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。检查反跳痛，则是在深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者有无疼痛加剧或观察其面部有否出现痛苦表情（图3－1）。
（三）叩诊
叩诊是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。叩诊可用于分辨被检查部位组织或器官的位置、大小、形状及密度，如确定肺下界、心界大小，以及有无腹水、量的多少等，在胸、腹部检查中尤为重要。
1.叩诊方法 根据叩诊手法与目的的不同，可分为间接叩诊法和直接叩诊法两种。
（1）间接叩诊法：护士以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触。右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端。叩击方向与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，肘关节及肩关节不参与活动，叩击后右手立即抬起。叩击力量要均匀。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。一个叩诊部位，每次连续叩击2～3下。叩诊过程中左手中指第二指节移动时应抬离皮肤，不可连同皮肤一起移动（图3－2）。
图3－2 间接叩诊法正、误示意图
（2）直接叩诊法：护士用右手掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况。主要适用于胸部、腹部面积广泛的病变，如大量胸水或腹水等。用拳或叩诊锤直接叩击被检查部位，观察有无疼痛反应也属于直接叩诊法。
2.叩诊音 由于被叩击部位的组织或脏器的密度、弹性、含气量及与体表的距离不同，叩击时产生的音响强弱（振幅）、音调高低（频率）及振动持续时间亦不相同。据此临床上将其分为：①清音：是一种音响较强、音调较低、振动持续时间较长的叩诊音。为正常肺部的叩诊音。②浊音：是一种强度较弱，音调较高，振动持续时间较短的叩诊音。正常情况下产生于叩击被少量含气的肺组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。病理情况下见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。③实音：是一种强度较浊音更弱、音调更高、振动持续时间更短的叩诊音。正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏。病理状态下见于大量胸水或肺实变等。④鼓音：是一种音响较清音更强，音调高，振动持续时间较长的叩诊音。于叩击含有大量气体的空腔脏器时产生。正常情况下见于左前下胸部的胃泡区和腹部。病理性情况下见于肺内空洞、气胸和气腹等。⑤过清音：是一种介于鼓音与清音之间的叩诊音，音响较清音强、音调更低、持续时间更长。正常人不出现，临床上主要见于肺气肿。
（四）听诊
听诊是以听觉听取发自身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法。听诊为体格检查的重要手段，在心、肺检查中尤为重要，常用以听取正常与异常呼吸音、心音、杂音及心律失常。
1.听诊方法 可分为直接听诊和间接听诊两种方法。①直接听诊法：听得的体内声音微弱，仅用于某些特殊或紧急情况；②间接听诊法：为借用听诊器进行听诊的方法。由于听诊器对声音有放大作用，听诊效果好。间接听诊法除可用于心、肺、腹部听诊外，还可听取血管音、关节活动音、骨摩擦音等。
2.听诊注意事项
（1）听诊时要求环境安静、室内温暖，以排除寒冷所致肌束震颤产生的附加音。
（2）患者取舒适体位。
（3）正确使用听诊器：听诊器由耳件、体件和软管3个部件组成。听诊前应检查听诊器耳件弯曲方向是否正确，软、硬管腔是否通畅。体件有钟型和膜型两种类型，钟型体件适用于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄时的舒张期隆隆样杂音，使用时应轻置于被检部位的皮肤，但应避免体件与皮肤摩擦产生的附加音；膜型体件适于听取高调声音，如呼吸音、心音、肠鸣音等，使用时应紧贴被检部位的皮肤。
（4）听诊时注意力要集中，必要时嘱患者控制呼吸配合听诊。
（五）嗅诊
嗅诊是以嗅觉来辨别发自患者的异常气味及与疾病之间的关系的检查方法。这些异常气味多来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道呕吐物和排泄物，以及脓液或血液等。常见的异常气味及其临床意义有以下几种。
1.汗液味 正常人的汗液无强烈刺激性气味。酸性汗味，常见于发热性疾病如风湿热患者；狐臭味见于腋臭患者；脚臭味见于脚癣合并感染的患者。
2.呼气味 浓烈的酒味见于酒后；刺激性大蒜味见于有机磷农药中毒患者；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症者；腥臭味见于肝性脑病患者。
3.呕吐物 呈酸臭味示食物在胃内滞留时间过长，见于幽门梗阻患者；呕吐物呈粪臭味，见于肠梗阻患者。
4.痰液味 正常痰液无特殊气味。血腥味见于大量咯血患者，恶臭味提示可能为厌氧菌感染。
5.脓液味 脓液恶臭提示有气性坏疽或厌氧菌感染的可能。
6.粪便味 腐败性粪臭味多因消化不良而引起，腥臭味见于痢疾患者。
7.尿液味 尿液出现浓烈的氨味见于膀胱炎，系因尿液在膀胱内被细菌发酵所致。
（吕探云）
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