病种质量管理发展现况

第一节　病种质量管理发展现况

长期以来，国内外许多医院采用医疗评价的管理方式进行质量管理。我国现行的医疗质量评价指标是在20世纪初由Ward和Pandon研究建立起来的。最初只能对出院比例进行质量评价，故称为医疗评价。其主要特点是以临床医疗科室为单位，以医疗工作的终末质量指标（如治愈率、死亡率等）作为统计评价内容。这种传统的医疗质量评价方式存在两方面的弊端：①仅仅是质量评价，而没有临床医疗全过程的质量控制，因此具有一定的局限性和不确定性；②评价指标在各医疗机构中随着服务对象构成的变化而变化，故评价结果缺乏可比性。因此，越来越多的学者开始寻找新型的科学管理模式。

我国提出“病种”概念近30年，已被卫生部、各级行政机关和各级医院普遍接受。病种是指每种病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称。单病种质量管理的质量单元是患同一种疾病的一组病例，其着眼点是患同一种疾病的患者在诊断、治疗及愈后的全过程中所表现出的共性，这种共性是客观存在的。因此，尽管单个病例的具体情况千差万别，但对于患同种疾病的一组病例而言，必然有某些医疗质量指征能表现出相似的统计学特征，例如：病人的愈后情况、平均住院天数及医疗费用的分类情况等。由于其具有较好的统计学特征，便于进行纵向（医院内部）和横行（医院之间）比较，统计结果直观、明确，在一定程度上反映了医疗的变化趋势，因此，病种管理能辅助医院领导及卫生行政部门的决策。

一、病种质量管理的国内外研究近况

疾病诊断相关分组法（diagnosis related groups system，DRGs）是美国在1976年首创的一种医疗费用预付制，1983年为医疗保险所采用，成为支付医疗费用预定付款制度。其概念是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按该病种的预付标准向医院支付费用，超支由医院承担。我国一些医院管理专家在了解美国推行DRGs情况的基础上，正在逐步研究适合我国国情的DRGs。

以“病种”、“DRGs”为关键词，检索1995～2004年中国生物医学文献数据库（CBMdisc），共有文献59篇。其中涉及“DRGs”的14篇文献皆为综述，主要介绍国外开展情况，探讨国内开展此项研究的意义及可行性。涉及“单病种”的45篇文献中，综述医疗费用方面的论文20篇，涉及质量管理方面的论文19篇；而对费用与质量管理同时进行研究的论文仅2篇。

1980年，我国首次提出病例分型分级医疗质量管理，为单病种医疗质量管理奠定了理论基础。天津市卫生局自1984年起推行单病种质量管理，由初选的30个病种管理标准扩展到1987年的300多个，而且还在不断扩大病种数。谢军等人在《如何开展病种质量管理的探讨》一文中，根据上海市第六人民医院3年的累积资料，求得了16个病种的治疗有效率、平均住院日和平均费用3项指标的均数和可信区间的质量标准值。张连弟等人在《对常见病住院日看人均费用的调查》一文中对北京大学附属第三医院1985～1987年出院的65个病种的住院病例资料进行了分析，找出了该院近3年来各种主要病种的平均住院日和人均医疗费用，作为医疗质量控制的指标。

1986年上海医科大学陈洁等进行的《按病种进行医疗质量及成本的标准管理》研究中，首次探讨了按病种进行医疗成本核算方法的可行性，指出应按病例分型、分组对病人所消耗的卫生资源进行核算，同时将成本与质量进行了结合，提出了标准化管理的概念。

从现有的资料看，北京、上海、天津、四川、山西等地的医院和管理部门都已开展对DRGs的研究，在病种质量管理、卫生资源消耗、卫生资源分配和补偿方式等方面尝试了引入DRGs，证明它对充分合理利用现有卫生资源，有效控制大处方均有一定的理论和实用价值。

二、病种质量管理的标准及程序

1992年，在卫生部医政司的直接领导下，由中国医学科学院和北京卫生局牵头共同组织编写了《病种质量控制标准（试行草案）》，选入各科常见病、多发病102种作为全国病种质量管理的评价范围。该草案曾在全国各地广泛征求意见，并邀请有关专家认真修改补充，具有较强的科学性、代表性和权威性。原北京医科大学一院运用德尔菲法及头脑风暴法制定单病种质量控制标准。北京协和医院根据住院病人疾病谱前50种疾病、年病例数大于30人次、达到35%以上覆盖率的原则选择病种。中国人民解放军兰州军区总医院以美国编制的ICD9临床修正本（ICD－9CM）和我国疾病分类合作中心等单位编写的《ICD－9常见疾病分类手册》作为病种选定的蓝本。

（一）确定病种时应遵守的原则

（1）选取多发病、常见病种。

（2）突出代表专科水平的病种。有些代表医院和科室技术水平的病种可能不位于医院疾病谱的前列，但也应纳入管理病种，对其重点考评。

（3）保证有一定的病例数。因为单病种质量控制的出发点是大量患同一疾病的病人所表现出的统计规律性。对于医院而言，有相当一部分病种的病例数很少，其统计规律性无法表现。因而选择的病种必须保证一定的病例个数，对于一年而言，选择的病种至少病例数要大于30才有统计意义。

（4）选择的病种应有一定的覆盖率。所谓覆盖率是指该病种的病例总数占本科室同期病人总数的百分比，它是衡量医院总体医疗质量情况的依据。从理论上讲，应达到100%，即应选择所有的疾病，但这样操作起来既困难，也没有必要。一般而言，在保证各科室均有管理病种的基础上，保证有30%以上的覆盖率是比较合适的。如果覆盖率太低，则实行病种质量管理对提高总体医疗质量的作用就不显著。

（二）评价指标的选择

指标的筛选对每一个病种都是非常重要的一个环节。每一个病种情况不同，影响医疗质量的主要因素也不同，而作为质量控制指标，期望是影响医疗质量的主要因素，并且是比较稳定，不易受偶然因素影响，即不易产生极端的指标，这样才存在控制的意义和便于比较评价。一般包括8项指标：诊断符合率，确诊天数，平均住院日，病种术前平均住院日，治愈率，好转率，死亡率，平均医疗费用等。筛选指标的方法通常有变异系数法、相关系数法、聚类分析法、主成分分析法等。这些方法分别以指标的重要性、确定性、敏感性、代表性、独立性等方面进行筛选，但由于缺乏较客观的标准，存在极大的主观性。目前学术界认为卫生系统指标之间的关系多呈灰色，评价目标也往往具有灰色性的特点，因此提出了灰色关联度法来筛选单病种的评价指标。

（三）病种质量管理的评价方法

（1）综合指数法。解放军总医院认为使用单病种综合指数评价法既能免去许多繁琐的计算过程，又能做出相对准确的评价，同时还可以进行因素分析。

（2）秩和比法。其特点是由专家依据主观经验确定经验权数，用打分的方法将各因素量化，在此基础上进行权重计算。石家庄河北医学院第二附属医院和武汉市儿童医院利用秩和比法对住院单病种的医疗质量进行综合分析，有效提高了医院的治疗水平，同时也充分说明了秩和比法具有计算简便、直观易懂等优点，能够揭示单病种发展规律，在医院统计中有推广意义。重庆市第二人民医院郑洁等用秩和比法分析临床科室及医院的医疗质量水平，为医院制定全院及科室两级病种医疗质量和医疗消费标准，合理安排卫生资源，制定合理的保障政策和医疗成本核算提供了依据。

（3）模糊数学模型。在病种质量管理中，各个等级之间并没有绝对分明的界限，即存在一定的模糊性，因此运用此方法对各等级进行分类识别就显得更加合理。模糊数学法是将各个因素从评价系统中抽象出来，先分别对每个因素进行模糊评价，然后再根据各因素对整体作用的大小确定相应的权数，把权数和各因素评价结果合成，得出一个较好的归一化结论。四川省达县地区人民医院和长春第一汽车制造厂医院应用模糊数学模型对单病种医疗质量进行综合评价，效果满意。

（4）病种分型质量效益评价法。解放军第二炮兵总医院尝试用病种分型质量效益评价法，将每一个病种的病例分成4种类型：A型（一般病例）、B型（急症病例）、C型（疑难病例）、D型（危重病例），将病种质量管理进一步细化，解决了同种病不同病情可比性较差的问题，使单病种质量管理更科学、更完善。

三、病种质量管理在医院管理中的运用

（一）规范医师的医疗行为

单病种质量管理使临床医师按质量标准确立的标准程序进行医疗活动。医务人员按规范化要求书写病案，把诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、3日确诊率等作为经常性的重要任务来完成。在治疗上，用药原则的限定，约束医务人员在检查、用药上的随意性，防止和纠正单纯追求短期经济收入而“泛检查、滥用药”的现象。这样既能减轻患者的经济负担，又能充分利用现有的医疗资源。

（二）促进医疗费用的合理化

由于控制目标相对明确，可以制定出病种的收费标准，以病种费用来控制医疗成本，这样使医疗费用逐渐合理化，也可为我国开展医疗保险打下良好的基础。

（三）考核临床医师和科室工作质量，有利于提高医院整体医疗质量和管理水平

单病种管理作为医院质量管理的有机组成部分，有利于组织医院宏观医疗质量管理；同时各单病种相对独立地组成不同的医疗质量单元，能较准确地评价、分析并且互相比较，互相影响，有利于提高医院整体医疗质量和管理水平。单病种质量管理也是医院分级管理与评审中抓医疗质量的一项重要内容。制定科学的单病种质量控制标准，是加强医疗质量标准化管理，规范医疗行为和诊疗技术，确保医疗质量和医疗安全措施之一，符合现代医院医疗质量管理的模式。

四、病种质量管理存在的问题

（一）病种诊断标准的制定和覆盖面问题

为了使同一病种的标准统一，具有科学性、真实性、可比性，诊断标准必须使用统一的ICD9或ICD10编码，不可有其他合并症。但实际情况是，病人住院时往往因同时伴有其他疾病而被筛选出管理范围，样本病种的代表性也因此受到了限制。

（二）各医院对疾病的诊疗差异，导致病种管理的实际推广艰难

针对相同病种，在不同医院诊疗过程不同，医疗费用也不同，而且有研究

表明，其间差异相当大。在1992年的《病种质量控制标准》中就考虑到各地区的标准有别，故未提出全国统一的指标值。即便有指标存在，医疗机构也只注重简单的结果比较，而忽视了对质量的过程管理。

（三）费用控制与质量管理的脱离

费用与质量是病种管理的两大主题，然而在实施中，医院或倾向于控制费用，以牺牲质量为代价；或侧重于提高质量，导致费用的上升。两者的脱离，完全相悖病种管理的初衷。文献检索的结果也说明了这一点。

（四）病案管理缺乏真正的信息化

目前大部分医院的病案已同时备有电子版本，但是，由于病案信息的统计和分析环节的薄弱，导致病案信息无法发挥其作用，这也阻碍了单病种质量管理的开展。

（五）单病种管理的局限性

以单病种为基础的医疗质量控制以及成本核算方法没有充分体现出病情等相关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响，因此也有其局限性。而且医院等级越高，单病种的复杂程度越高，病种的综合复杂性也越高。有些疾病本身就存在着严重程度的不同，轻者疗程短、疗效好、费用低，重者相反。同时，有些危重病人因本身的经济承担能力有限，不能接受彻底治疗，造成住院时间短，费用也低。用同一个标准来评价该疾病治疗就很难体现其中的差异，缺乏严格的科学性。

病种质量管理作为医院管理的发展趋势，对其所进行的研究已在国内各城市逐步开展。如何解决目前所遇到的问题，是其进一步发展，并在医院中真正实施的关键。近年来提出的临床路径就是一种恰当的单病种质量管理工具，它通过对病种进行全过程管理，找出医疗全过程的最优质量点和最容易产生质量缺陷的控制点，从而规范病种诊疗方案，优化病种质控的程序，控制医疗费用。临床路径越来越受到学者及管理者的关注，其工作的开展标志着病种质量管理将发展到一个新的阶段。